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妇科疾病超声诊断 临沂市妇幼保健院超声诊断科 1 一 女性盆腔解剖 2 子宫 形状 子宫呈倒置的梨形 大小 长5 5 8cm 宽4 5cm 厚3 4cm 分部 底 体 颈 分层 浆膜层 肌层 粘膜层 位置 位于盆腔中央韧带 阔韧带 主韧带 圆韧带等 毗邻 前方膀胱 后方直肠 3 输卵管 输卵管左右各一 细长 弯曲的管道 长约8 16cm 内侧端与子宫角相连 连通子宫腔 外侧端游离 并靠近卵巢 开口于腹腔 输卵管由内向外分四部分 间质部 峡部 壶腹部 伞部 4 卵巢 大小 平均4 0cm 3 0cm 1 0cm 形态 呈扁卵圆形 位置 位于子宫两侧 阔韧带后方 5 二 子宫卵巢超声图像 6 子宫声像图 子宫纵切时呈倒梨形 横切面呈椭圆形 轮廓清晰 肌层呈均匀中等回声 内膜线为中高回声 子宫内膜随月经周期变化 月经期厚度3 6mm 呈不均匀 均匀中等回声 增殖期厚度10mm 呈 三线征 分泌期厚度10 12mm 呈较均匀高回声 宫颈回声略高于宫体肌层回声 7 子宫的测量 宫体长径 宫底至宫颈内口距离 前后径 与宫体纵轴垂直的最大前后径 横径 测量显示宫腔线的子宫底部最大横切面 测量宫体两侧的最大横径 正常宫体长径5 0 7 0cm 前后径3 0 4 0cm 横径4 0 5 0cm 8 宫颈长径 宫颈内口至外口的距离 前后径 垂直宫颈管纵轴的最大前后距离 横径 取宫颈横切面最大宽径 正常宫颈长度3 0cm 前后径1 5 2 0cm 横径2 0 3 0cm 9 卵巢声像图 卵巢位于子宫两侧 大小约4cm 3cm 1cm 月经周期中卵巢的大小可有变化 呈扁椭圆形 边缘稍凹凸 中央回声略高 周边回声低 卵巢内卵泡边界清晰 壁薄 圆形无回声区 优势卵泡直径1 8 2 3cm时 为成熟卵泡 渐突出于卵巢表面 黄体 排卵后血体约持续72小时 随后形成黄体 超声表现因排卵后血体内出血量和时间的不等 而变化较大 可为囊性 混合性或实性结构 囊壁较厚 不规则 10 输卵管声像图 输卵管由子宫角部向外延伸 呈高回声管壁的弯曲管状结构 下方为卵巢及阔韧带 正常情况下不能清楚显示 当盆腔有积液时 输卵管被无回声的液体衬托 可以清晰地显示 经阴道彩超可显示管壁上血流信号 输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱 11 三 先天性生殖管道发育异常 12 美国生育协会分级 I级先天性无子宫 始基子宫 幼稚子宫 级单角子宫 残角子宫 级双子宫 级双角子宫V级纵隔子宫 级弓状子宫 级DES相关异常 13 先天性无子宫 因两侧米勒管中 下段未发育所致 常伴有阴道发育不全 但可有正常输卵管 卵巢 临床表现为原发性闭经 第二性征和乳房发育正常 超声表现 膀胱后方不能显示子宫声像 有时在膀胱两侧可见卵巢结构 14 因两侧米勒管会合后不久即停止发育 子宫多数无宫腔或有宫腔无内膜 可有卵巢 临床表现为原发性闭经 超声表现 子宫很小 呈条索状肌性结构回声 宫体宫颈结构不清楚 无宫腔线和内膜回声 两侧上方可见卵巢结构 始基子宫 15 幼稚子宫又称子宫发育不良 系两侧米勒管会合后短时间内即停止发育所致 子宫较小 宫颈相对较长 宫体与宫颈比1 1或2 3 临床表现为初潮延期或月经正常 痛经 月经量少 不孕 超声表现 子宫较小 但宫体与宫颈之比为2 3或l 1 可见正常卵巢结构 幼稚子宫 16 一侧米勒管完全未发育 另一侧发育完全形成单角子宫 临床上常表现为不孕症 习惯性流产 因宫腔峡小 胎儿宫内发育迟缓等 孕产期并发症多 超声表现 子宫外形呈梭形 横径较小 宫腔内膜呈管状 向一侧稍弯曲 同侧可见正常卵巢 单角子宫 17 由于一侧米勒管中 下段发育不全 形成一侧小的子宫 有纤维带与发育侧子宫相连 但多与发育侧子宫腔不通 残角子宫有正常卵巢和韧带 或有正常输卵管 分为有内膜型和无内膜型 又分为相通型和不相通型 残角子宫 18 超声表现 无内膜型 仅有宫体形状改变 一侧肌层稍向外突出 有内膜型者可见发育侧子宫 在其一侧见肌性突起 其回声与子宫肌层相同 中央显示内膜回声 若残角内膜与子宫内膜间见有通道时为相通型 残角子宫妊娠 在发育侧子宫上方见孕囊结构 周围为肌层 诊断残角子宫妊娠应具备两点 一是妊娠囊周围有正常肌层结构 二是妊娠囊周围内膜层与正常宫颈管不相通 19 双子宫 因两侧米勒管完全未融合 各自发育形成两个宫体 宫颈 各有单一的输卵管和卵巢 双侧宫颈可分开或相连 双子宫常伴有阴道纵隔 超声表现 连续纵切 可先后显示两个子宫 横切 在宫底水平两个子宫中间有间隙 两子宫分别可见内膜回声 宫体部水平呈分叶状或哑铃状 有两个子宫内膜回声 宫颈横径较宽 有两个宫颈管回声 阴道横径较宽 内有两条气线 两子宫大小相近或不等 20 双角子宫 因两侧米勒管未完全融合所致 子宫底部外缘凹陷呈双角 双侧分离的内膜腔连于一个宫颈 双侧宫角分离在宫颈内口处为完全双角子宫 分离在宫颈内口之上的任何部位为不完全双角子宫 超声表现 子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状 为两个子宫角 角内分别见内膜回声 宫体下段 宫颈水平横切面无异常 纵向连续移行扫查时 其宫底部声像表现如双子宫 但仅有一个宫颈 阴道 21 纵隔子宫 因双侧米勒管融合后 中隔吸收受阻 形成不同程度的纵隔 纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫 纵隔止于宫颈以上任何部位为不全纵隔子宫 超声表现 子宫外形正常 但宫底横径较宽 宫底水平横切而显示宫内中部中隔 回声较肌层稍低 其两侧各有组内膜回声 部分纵隔一直延续到宫颈管 为双宫颈管完全纵隔畸形 22 弓状子宫 子宫底部未完全融合 宫底部中央区肌层 局限性增厚 轻微突向宫腔 超声表现 横切面上宫底外缘平坦或轻微下陷呈弧形 宫底部中央区增厚肌层稍突向宫腔 23 DES相关异常 较少见 胎儿期在宫内受母体己烯雌酚的影响 可引起子宫肌层 形成收缩带样发育异常 米勒管下端发育障碍 宫腔呈T形改变 或宫腔上段缩窄 中下段增宽 可伴有阴道形成不全 阴道中隔或一侧阴道闭锁 经腹及经阴道二维超声较难显示子宫收缩带和T形宫腔 三维超声成像可以显示宫腔内膜形态异常 24 四 子宫腺肌病 25 子宫腺肌病 以往被称为内在性子宫内膜异位症 是指子宫内膜长入子宫肌层所致 子宫腺肌病常发生于生育年龄妇女 约30 患者无症状 主要症状为进行性痛经 经量增多 经期延长 26 超声表现 分为弥漫型 前 后壁型和局灶型 弥漫型 子宫呈球形增大 肌层回声普遍增高 呈粗颗粒状 分布不均匀 有时后方栅栏状衰减 使子宫肌层回声普遍降低 内膜线居中 前壁或后壁型 子宫呈不对称性增大 前 后壁肌层普遍增厚 回声不均 呈栅栏状衰减 内膜线移位 局灶型 子宫腺肌瘤属于此类 子宫形态欠规整 局部隆起 病灶呈高回声 不均质 可有声衰减或呈栅栏状衰减回声 边界不清晰 27 CDFI 病变区血流信号呈星点状 条状 或放射状排列 阻力指数常大于0 5 偶尔见低阻力型动脉频谱 静脉性频谱较多见 28 五 子宫肌瘤 29 子宫肌瘤是女性生殖系最常见的良性肿瘤 约20 25 的生育年龄妇女有子宫肌瘤 肌瘤类型 肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌层内 最为常见 占60 70 浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长 突出于子宫表面 占20 30 阔韧带肌瘤属于此类 粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫内膜方向生长 仅由粘膜层覆盖 占10 15 30 超声表现 子宫增大 形态失常 子宫肌层内低回声结节 较大的肌瘤后方回声衰减 瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰 CDFI 肌壁间肌瘤 瘤周有较丰富环状或半环状血流信号 可见血管进入瘤体 瘤体内血流信号丰富 浆膜下肌瘤可见来自子宫的血管 粘膜下肌瘤蒂部可见一条供血血管 瘤体内部血流阻力略低 阻力指数在0 5左右 31 肌瘤变性超声表现 囊性变 瘤内出现不均质低回声或不规则无回声区 红色变 瘤体增大 内部回声偏低 呈细花纹状 无明显衰减 无特异性 需结合妊娠史 局部压痛等诊断 脂肪样变 肌瘤内呈现均质团状高回声 钙化 瘤体内环状或斑点状强回声 伴后方声衰减 肉瘤变 瘤体大 边界不清楚 回声减低 杂乱不均匀 玻璃样变性 可表现为瘤内回声减低 不均匀 32 六 子宫内膜息肉 33 子宫内膜息肉 是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起 形成的一种带蒂的瘤样病变 它不是真正的肿瘤 40 50岁妇女多见 月经量增多 月经期延长 月经淋漓不尽 白带增多 绝经后子宫出血等 亦可无症状 34 超声表现 单发内膜息肉 宫腔内不均匀低回声或略强回声团 水滴状 内膜形态不对称 息肉与正常内膜界限清晰 息肉囊性变时 可见无回声区 多发内膜息肉 子宫内膜增厚 回声不均匀 内膜内有不规则团簇状高回声斑 与正常内膜界限模糊 子宫内膜基底层与肌层分界清楚 无变形 CDFI 少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号 中等阻力 RI 0 40 35 超声鉴别诊断 粘膜下子宫肌瘤 肌瘤为圆形 息肉为水滴状 肌瘤回声可有衰减 息肉无衰减 粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断 息肉则内膜基底层完整无变形 子宫内膜增生过长 内膜表现为均匀增厚 双侧内膜对称 宫腔线居中 子宫内膜癌 内膜普遍回声不均匀 癌变内膜及肌层受浸润处彩色血流信号丰富 阻力指数低于0 4 36 七 葡萄胎 37 葡萄胎也称水泡状胎块 水泡间相连似葡萄而得名 有家族易感性和再发倾向 有一定的遗传学特点 葡萄胎类型 完全性葡萄胎 所有胎盘绒毛均为水泡状 部分性葡萄胎 部分绒毛水泡样变 同时有羊膜腔和异常的胎儿 双胎妊娠 葡萄胎与正常胎儿共存 实验室检查 血和尿中HCG异常升高 38 超声表现子宫体增大 轮廓清晰 宫腔线消失 肌层菲薄 宫腔内充满密集 大小不等 蜂窝状液性区 后方回声增强 或在宫腔内显示为短条状强回声 1 3葡萄胎合并宫腔内出血 表现为片状 不规则液性区或云雾状低回声区 部分性葡萄胎 宫腔内除有蜂窝状液性区外 还可见正常胎盘 葡萄胎与正常胎儿共存 极少见 正常妊娠囊内可见存活胎儿 同时见完全性葡萄胎 两侧附件区见黄素囊肿 39 CDFI 子宫壁血流信号较丰富 大部分蜂窝状液性区内多无血流信号 黄素囊肿囊壁间隔可见条状血流信号 最大流速不高 约10cm s RI0 40 0 50 40 八 恶性滋养细胞疾病 41 恶性滋养细胞疾病 最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 绒癌 侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎 绒癌发生于流产或足月妊娠分娩后 两者病史 病理特征不同 但主要临床症状 体征 HCG变化和处理原则方面基本一致 超声有共同的表现 难以区分 42 超声表现子宫内病变 宫内回声杂乱 多种回声并存 子宫肌层增厚 回声减低 肌壁布满蜂窝状液性区 间有不规则片状液性区 病灶边界不清楚 子宫呈 千疮百孔 状 浆膜下可见管道状无回声区环绕子宫 称 子宫裂隙 病灶区内 显示大片五彩镶嵌的血流信号 频谱显示极低阻力的动脉性频谱 动静脉瘘性频谱 大量静脉性频谱 43 九 子宫内膜增生过长 44 子宫内膜增生过长 是由于大量雌激素刺激子宫内膜 导致内膜过度增生的病理改变 多见于青春期和更年期 引起无排卵型功能性子宫出血 分为单纯型 腺囊型 腺瘤型或不典型性四类 45 超声表现 子宫轻度增大或正常 形态较饱满 肌层回声正常 子宫内膜增厚 正常绝经前妇女子宫内膜厚度上限为1 2cm 绝经期妇女内膜厚度上限为0 5cm 内膜厚度明显超过上述标准 内膜回声特点 均匀高回声型 内膜呈梭形或椭圆形 增厚明显者呈圆形 多为单纯型内膜增生过长 囊性回声型 内膜内见散在小囊状或筛孔状无回声区 呈蜂窝状 多为腺囊型增生过长 不均质回声型 内膜增厚 回声不均匀 多见于不典型增生 多伴有单或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿 46 CDFI 子宫内膜增生过长 重度增生时 可见内膜内有条状血流信号 中等阻力动脉频谱 RI0 50 47 十 子宫内膜癌 48 子宫内膜癌 指发生于子宫内膜的癌肿 又称宫体癌 为女性生殖道常见肿瘤之一 80 以上发生于绝经年龄妇女 发病因素 长期雌激素刺激 子宫内膜上皮内瘤样病变 包括子宫内膜腺瘤型增生过长 不典型增生过长及子宫内膜原位癌 这组病变可自行逆转为正常内膜 亦可发展为内膜癌 被称为癌前病变 体质因素 内膜癌易发生在肥胖 高血压 糖尿病 未婚的妇女 遗传因素 约占20 临床表现 子宫出血 阴道排液 白带增多 下腹痛 出现晚期癌肿的全身症状 49 超声表现 子宫内膜 早期可有轻度增厚 回声尚均匀 随病情发展 子宫内膜出现明显增厚 育龄妇女厚度 1 2cm 绝经后 0 5cm 为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声 局灶性增厚病灶区内膜呈弱回声或强弱不均回声 病变累及肌层时 局部内膜线与肌层界限不清楚 还可见到宫腔积液 宫颈受累 侵及盆腔等 CDFI 内膜病灶内见条状 短棒状或点状血流信号 受累肌层的血供明显丰富 血流信号增多 50 十一 卵巢非赘生性囊肿 51 卵泡囊肿卵泡成熟后不破裂或闭锁 卵巢持续增大 使卵泡腔液体潴留就会形成卵泡囊肿 常单发 壁薄 光滑 直径1 3cm 大者5 6cm 多能自然吸收 个别持续分泌雌激素 引起宫内膜增生 使子宫不正常出血 囊肿增大时 可有患侧不适感或发生扭转甚至破裂而引起内出血急腹症 超声表现 卵巢内薄壁囊肿 多为单侧 直径多数 5cm 内透声良好 52 黄体囊肿常见 在月经周期及妊娠期均可见到 排卵后卵泡膜层破裂 引起出血 血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿 正常黄体直径约1 5cm 后转为白体 并在下一个周期的卵泡期自然消退 若黄体内出血量多 则形成黄体血肿 或称黄体内出血 出血性黄体 多为单侧发生 直径一般为4cm 偶可达10cm 黄体血肿被吸收后 形成黄体囊肿 53 黄体早期 囊内出血较多时 表现为卵巢内近圆形囊肿 壁厚 内壁粗糙 囊内杂乱不均匀低回声 回声多样化 黄体中期 黄体血肿内血液凝固 部分吸收 囊壁变薄而规则 内壁光滑 囊内回声减低 呈粗网状 细网状结构 黄体晚期 血液吸收后囊肿变小 转变为白体 内部回声呈实性稍高回声 与周围卵巢组织分界不清楚 需靠彩超显示其周围环状血流判断 当血液完全吸收后形成黄体囊肿 囊壁光滑 囊内无回声 54 黄素化囊肿为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿 由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起 常为双侧性 多囊性分膈 表面凹凸不平 壁薄 内为液性区 大小不一 55 多囊卵巢综合征两侧卵巢多囊性增大 临床常伴有月经稀发或闭经 不孕 多毛 肥胖等症状 故称为多囊卵巢综合征 超声表现 双侧卵巢均匀增大 1 4倍 包膜厚而回声强 包膜下有许多小囊肿 多少不等 大小不一 多 1cm 囊肿内面光滑 囊腔透声好 子宫小 内膜不清楚 56 十二 卵巢子宫内膜囊肿 57 卵巢子宫内膜囊肿 又称 巧克力 囊肿 子宫内膜可侵犯许多器官 卵巢为最易受侵犯器官 约占外在性内膜异位症的80 58 十三 卵巢囊腺瘤 59 卵巢囊腺瘤在卵巢肿瘤中最常见 包括 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 属于上皮性来源的卵巢肿瘤 30 60岁多发 肿瘤多单侧发生 圆形 表面光滑有血管 单房或多房 浆液性囊腺瘤 单房多见 囊壁薄 囊内充满液体 单房者囊内壁光滑 多房者囊内见乳头 粘液性囊腺瘤 多为多房性 体积较大 囊腔内含胶冻样粘液 也可含清液 囊内较少见乳头 60 超声表现 单房或少房性囊腺瘤边界清晰 壁薄而完整 厚度均匀 内壁光滑 多房性囊腺瘤囊有纤细 光滑的分隔 乳头状囊腺瘤在囊内壁上见乳头突出 浆液性囊腺瘤囊内无回声或稀疏点状回声 粘液性囊腺瘤囊内大多有云雾状或稀疏低回声 CDFI 肿瘤囊壁 间隔以及乳头内可见细条状血流 61 十四 成熟卵巢畸胎瘤 62 成熟卵巢畸胎瘤 来源于原始生殖细胞 由多胚层组织构成 因肿瘤成分多以外胚层为主 故又称皮样囊肿 占所有卵巢肿瘤的20 30 发生于任何年龄 以20 40岁多见 单侧或双侧 肿瘤活动度大 容易发生扭转 肿瘤单房性 囊内充满皮脂和不等量毛发 并可见骨 牙齿等 63 超声表现 成熟畸胎瘤病理组织的多样性使其声像表现多样复杂 常见的特异性征象有 面团征 肿块无回声区内见团状高回声 常为圆形或椭圆形 边缘较清晰 肿瘤内也可无液性回声 只有高回声团 为脂质和毛发团块 脂液分层征 肿块内高和无回声区之间有一水平分界线 在线上方为含脂质成分的均质密集点状高回声 线的下方为无回声 64 十五 恶性卵巢肿瘤 65 恶性卵巢肿瘤