康复医学科三甲创建计划

第四章第四章 医疗质量安全医疗质量安全管理与持续改进管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 条款号条款号评审要点 自查自查 等级等级 预期预期 目标目标 完成要点完成要点完成时间完成时间责任人责任人 1 制定以疾病 损伤的急性期临床康复为重点的 康复指南 规范 已完成 2 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评 估并制订康复治疗计划 完善康复病历 3 开展临床早期康复介入服务 留存会诊及治疗记录 制作登记本2 1 4 康复治疗计划由康复医师 治疗师 护士 病 人及家属共同落实 每月 4 12 1 1 有康复诊疗 指南 规范 康复医师对 每位康复患 者有明确诊 断与功能评 估 制订康 复治疗计划 开展了临床 早期康复介 入服务 符合 1 科室对康复计划落实情况有自查 评价 有改 进措 施 CA 每季度 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题督促 整改 医务科 符合 并 患者康复效果明显 前 中 后期康复评定 2 1 1 有住院患者康复治疗的相关规定 3 1 2 住院患者的康复治疗由康复医师会诊 根据患 者的病情与主管医生共同商定治疗计划 方案 会诊单留存 每月 3 康复治疗计划由相关人员落实 已完成 符合 并 1 选派康复医师和治疗师深入临床科室 与科室 建立协作的工作模式 为须康复治疗的患者 提 供早期 专业的康复医疗服务 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题督 促整改 医务科 4 12 1 2 住院患者康 复治疗 符合 并 CC 前中后三期评定 每月 患者康复计划落实 康复效果明显 1 康复医师 治疗师向患者及其家属 授权委托 人说明康复治疗计划 方案 包括各种程序的内容 与训练目的 方向性 期间 预后预测 禁忌等 2 有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定 3 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程 4 患者及家属 授权委托人了解康复治疗计划 方 案 患者的预期目标 并参 与康复治疗 5 相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施 入院沟通版本修改 2 1 信息科 总结分析 季度 4 12 2 1 患者及家属 授权委托人 知情同意 主动参与康 复治疗 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题督 CA 医务科 促整改 符合 并 康复治疗记录真实 准确 完整 病历记录合格 率 100 康复治疗登记本 每月 1 出台相应规定 院部 每月学习 2 次 每季度考核 1 次 1 有康复医学专业人员和康复医疗专业设备 由 康复医学科归口统一管理的规定 2 有由具备资质的治疗师 护理人员及其他技术 人员实施康复治疗和训练的 规定并执行 3 对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培 训与考核 4 开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能 出院康复医嘱 3 1 4 12 3 1 康复治疗训 练人员具备 相应的资质 符合 并 1 对转入专业康复机构 社区及家庭的患者提供转 诊后康复训练指导 保障 康复训练的连续性 每季度 2 科室对落实情况有自查 评价 分析 反馈 整改 3 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题有整 改 医务科 符合 并 康复治疗训练人员资质符合要求 康复训练质量 有持续改进 每季度 质控指标中加入体现康复方面内容 1 12 2 3 完善康复意外紧急处置预案与流程 培 训及考核 7 1 1 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准 2 有康复意外紧急处置预案与流程 3 对相关人员有上述内容培训与考核 4 相关人员均熟知上述内容 并能遵循 7 1 每季度 4 12 3 2 制定康复相 关的医疗文 书书写要求 质量控质标 准 康复意 外紧急处置 预案 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题有 CA 医务科 整改 符合 并 康复相关的医疗文书书写符合要求 康复质量有 持续改进 每月 1 有康复治疗训练过程的记录规范 诊断标准与 流程 2 有综合应用作业疗法 物理治疗法 语言治疗 法等规定与流程 3 落实上述诊疗标准与规范 康复治疗情况在病 历中记载 4 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程 并组织实施 5 相关人员知晓上述规范和流程并落实到位 病历中体现 每月 4 12 3 3 对康复治疗 训练过程有 记载 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 CA 每季度 整改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题有 整改 医务科 符合 并 1 对康复治疗训练过程记录真实 准确 完整 病历记录完整率 100 2 康复治疗训练质量持续改进有成效 完善康复病历格式 4 1 4 12 4 1 有定期的康 复治疗与训 练效果评定 标准与程序 1 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程 序 1 每一个患者都进行定期系统的效果评定 2 通过病例讨论进行康复训练效果的评价 3 其他科住院患者应由康复医师与临床医师 共同进行评价 记录讨论内容 4 有无效中止康复训练的程序 2 相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实 CA 前中后三期评定 每月 每季度 符合 并 1 科室对落实情况自查 评估 分析 反馈 整 改 2 主管部门进行检查 反馈 对存在的问题有整 改 医务科 符合 并 康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效 每月 病历完善 3 1 2 制定相关制度措施7 1 1 有患者的康复治疗训练效果 舒适程度 愿望 与意见等项目评价 2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施 3 有康复医学科诊疗活动评价指标 4 有效落实预防并发症 预防二次残疾的具体措 施 3 质控内容加入康复诊疗评价指标 4 制定具体措施 1 12 4 12 4 2 对康复治疗 训练效果 舒适程度 愿望与意见 并发症 预 防二次残疾 等有评价 符合 并 科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果 舒 适程度 愿望与意见 并发症 预防二次残疾进 CA 每季度 行评价 分析 有整改 符合 并 康复治疗有效率 90 年技术差错率 1 病 历和诊疗记录书写合格率 90 住院患者康复 功能评定率 98 设备完好率 90 平均住院 日 30 天 质控内容加入指标 每月 1 由科主任 护士长与具备资质的人员组成质量 与安全管理小组 负责科室质量与安全管理 2 有完善的规章制度 岗位职责 诊疗规范 操 作常规 3 有质量与安全管理小组工作职责 工作计划和 工作记录 4 有康复医学科诊疗活动评价指标 加入康复诊疗活动评价指标 1 12 4 12 5 1 由科主任 护士长与具 备资质的人 员组成质量 与安全管理 小组 开展 质量与安全 管理 符合 并 1 质量与安全管理小组履行职责 定期自查 C A 每月 评估 分析 有整改措施 2 主管部门履行监管职责 定期进行评价 分 析 反馈 医务科 符合 并 运用管理工具开展质量与安全管理 有完整的质 量与安全管理资料 体现持续 改进有成效 每月 已完成 1 依据医院质量与安全管理计划 制订本科室质 量与安全培训计划并实施 2 相关人员知晓培训内容 掌握并执行核心制度 岗位职责 诊疗规范 技术操作常规并严格遵循 每季度 4 12 5