高处坠落伤个案护理

高处坠落伤个案护理,病史简介,左浩楠 男 17岁于2015年5月18日22时26分急诊收入院主诉：高处坠落后左腹痛、腰痛7+小时现病史：入院前7+小时 患者于高处坠落后出现左 腹 左腰疼痛 为持续胀痛 不伴畏寒 发热 恶心 腹泻 血便 心悸 胸痛等不适 双下肢剧烈疼痛 活动受限 当地就诊后疼痛持续不缓解 急诊到我院就诊既往史：既往体健,体格检查,T36.8 P78次/分 R20次/分 BP119/69mmHg一般情况：平车推入急诊室 患者烦躁 疼痛面容皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张头颅五官无畸形胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理性杂音 肝区无叩痛 脊柱四肢无畸形 神经系统：生理反射存在,专科检查,腹部膨隆 无胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 左上腹腹膜刺激征（+）右上腹Murphy征（-） 肝区无叩痛 左肾区叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音弱腹腔内抽出不凝血 导尿见血性尿液 双下肢外展畸形,辅助检查,腹部CT提示1左肾裂伤伴肾周积血 腹膜后积血积液2脾破裂3胰尾裂伤？院外股骨平片提示 双股骨骨折 胸部CT 头颅CT平扫后未见异常血常规 WBC10.17109/L RBC2.771012L HGB86g/L PLT 94109/L 凝血机制 INR1.34,初步诊断,1高处坠落伤2失血性休克代偿期3腹腔内出血4脾破裂5左肾破裂6胰腺损伤7双侧股骨骨折,诊疗过程,补液补血抗休克 完善相关检查 急诊全麻下行剖腹探查术2015年5月19日02时行腹腔镜剖腹探查 见血性液体1000ml 脾窝有血凝块 脾脏有3处裂伤 脾门处血管断裂出血 肝胆胃十二指肠胰腺肠道未见异常 左肾背侧右裂口长约4cm 深达肾盂并有活动性出血 行“脾切除术+左肾切除术”术中出血1500ml 输RBC悬液800ml 血浆800ml 冷沉淀5U06时术毕转ICU治疗,2015年5月20日15时由ICU转入我科T36.8 P72次/分 R20次/分 BP133/62mmHg患者神志清楚 精神稍差 心电监测+血氧饱和度监测 氧气3L/min吸入 持续胃肠减压通畅有淡黄色胃液引流出 腹部伤口敷料清洁干燥 脾窝引流管 肾周引流管 皮下引流管均固定好有血性液体引流出 保留尿管通畅 右侧颈静脉置管固定好 持续镇痛泵泵入 医嘱予抗感染抑酸保护胃黏膜等静脉治疗并完善胸部 骨盆 双下肢股骨床旁平片提示双股骨干骨折 请骨科医生会诊后建议行皮牵引治疗,护理诊断,1、恐惧2、疼痛3、清理呼吸道无效4、躯体移动障碍5、导管脱出/引流无效的可能6、潜在并发症 出血7、潜在并发症 下肢静脉血栓 肺栓塞,护理措施 恐惧.,多与患者进行沟通 尽可能满足患者和家属合理要求 鼓励病人树立战胜疾病的信心,疼痛,持续镇痛泵泵入.帕瑞昔布钠40mg iv bid咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口分散注意力,清理呼吸道无效.,氧气3L/min吸入 予沐舒坦30mg iv bid鼓励患者深呼吸 咳嗽 予拍背严密观察氧饱和度,躯体移动障碍.,转接病人时 动作稳 准 轻 以免加重肢体损伤卧气垫床翻身垫,导管脱出/引流无效的可能.,勤巡视病房妥善固定各引流管 定时挤压 防止堵塞避免受压打折滑脱观察引流量,潜在并发症 出血.,观察血压心率的变化各引流管的颜色 性状和量观察伤口敷料RBC400ml输入,潜在并发症 下肢静脉栓塞 肺栓塞.,予低分子量肝素钙3000iu ih qd抬高双下肢 注意下肢的皮温色泽监测生命体征氧饱和度变化,5月21术后第2天T37.2 P82次/分 R20次/分 BP126/71mmHg神志清楚 精神一般 睡眠欠佳 诉伤口疼痛 肛门未排便排气 拔除胃管 骨科医生会诊行皮牵引术,护理诊断,7、有效牵引力降低/失效的可能8、营养失调低于机体需要量9、活动无耐力,有效牵引降低/失效的可能.,勤巡病房检查肢体位置及方向 牵引绳与被牵引的肢体长轴应成一直线牵引重量应悬空 不能随意增减牵引重量 牵引绳不能中涂受阻 脱离滑轮,营养失调低于机体需要量.,医嘱予葡萄糖 蛋白质 脂肪等多种营养支持治疗,活动无耐力.,鼓励患者洗脸漱口增强信心 鼓励进行功能锻炼预防关节僵硬,5月25日术后第6天T36.4 P 81次/分 R19次/分 BP133/69mmHg患者精神睡眠尚可 双下肢持续皮牵引 肛门已排气未排便 拔皮下引流管 肾周引流管 拔除尿管 予流质饮食肠内营养粉50g tid 开塞露200灌肠,护理诊断,10、血液循环障碍,血液循环障碍.,抬高双下肢 促进血液回流 观察足背动脉 皮温 颜色 肿胀皮牵引固定松紧适宜,5月28日T 36.9 P79 R20 BP137/74mmHg患者精神睡眠尚可 大小便正常 拔脾窝引流管 腹部手术切口愈合可 双下肢持续皮牵引未发生出血 血栓 压疮 28日患者转骨创伤科继续治疗,THANKS,谢谢聆听,镇痛泵.,静脉泵 芬太尼 减少体内儿茶酚胺的释放 心率 防止术后高血压 心肌耗氧量 并发症 镇痛不全 呕吐 尿潴留 皮肤瘙痒,皮牵引护理.,借泡沫塑料布包压于皮肤上 利用肌肉在骨上的附着点 牵引力传递在骨骼上 通过牵引架的滑轮装置 加上悬吊适当的重量（5kg)进行持续皮肤牵引观察双下肢血液循环 皮温 色泽 注意牵引部皮肤有无水泡每天测量肢体长度 避免过度牵引 进行功能锻炼 防止肌肉萎