脊柱区的解剖及穿刺入路.ppt

第八章脊柱区的解剖及穿刺入路 目的和要求 1 了解脊柱区的层次 掌握听诊三角 腰上三角 腰下三角的位置和意义2 了解脊柱区的血管和神经3 掌握椎管的整体形态 椎管壁构成 椎管的内容物及其临床意义4 掌握椎骨间的连结层次与腰穿的关系5 掌握脊髓被膜和脊膜腔6 掌握椎管内麻醉穿刺入路层次 第一节概述 境界与分区 定义 脊柱及其周围的软组织所构成的区域范围 上界 枕外隆凸 上项线侧界 斜方肌前缘三角肌后缘上份腋后线下界 髂嵴 髂后上棘 尾骨尖 项区 胸背区 腰区 骶尾区 第7颈椎至肩峰 第12肋 骼后上棘 皮肤 浅筋膜 深筋膜 肌层 和血管神经等一 浅层结构 一 皮肤厚 移动性小 富有毛囊和皮脂腺 二 浅筋膜厚而致密 有许多纤维组织与深筋膜相连 三 皮神经 第二节软组织 1 项区的皮神经 第3枕神经 C3后支的分支 枕大神经 C2后支 2 胸背区和腰区的皮神经 胸 腰神经后支 各支在棘突两侧浅出 上部分支呈水平位外行下部分支斜向外下行 腰区 臀上皮神经穿胸腰筋膜浅出 分布臀区上部 臀上皮神经 L1 3后支 3 骶尾区 后支组成臀内侧皮神经 分布骶尾区皮肤 臀上皮神经 L1 3后支 臀内侧皮神经 S1 3后支 四 浅血管 项区 枕A颈浅动脉肩胛背A胸背区 肋间后A胸背A腰区 腰A骶尾区 臀上 下A 二 深层结构 浅层 覆盖斜方肌表面 斜方肌 深层 位斜方肌深面 项筋膜 一 深筋膜 项区 胸背区 腰区 浅层 覆盖斜方肌 背阔肌表面 深层 胸腰筋膜 胸腰筋膜 胸腰筋膜 二 肌层 浅深 第一层 斜方肌 背阔肌 腹外斜肌后部 第二层 夹肌 肩胛提肌 腹内斜肌后部 菱形肌 上后锯肌 下后锯肌 第一层 斜方肌 背阔肌 腹外斜肌后部 第三层 竖脊肌 腹横肌后部 枕下肌 第四层 肋提肌 横突间肌 1 枕下三角 内上界 头后大直肌 外上界 头上斜肌 外下界 头下斜肌 内容物 椎动脉枕下神经 三 局部三角 枕下肌 头上斜肌 头下斜肌 头后大直肌 外侧界 肩胛骨脊柱缘 内上界 斜方肌外下缘 下界 背阔肌上缘 2 听诊三角 底为第六肋间背部呼吸音听诊区 3 腰上三角 内侧界 竖脊肌外缘 外下界 腹内斜肌后缘 上界 第12肋 内容物 肋下神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经 腹后壁薄弱区之一 可形成腰疝 4 腰下三角 背阔肌前下缘 腹外斜肌后缘 髂嵴 1 动脉 1 枕动脉 2 颈横动脉 3 椎动脉 2 静脉 四 深层血管和神经 颈横动脉 为甲状颈干的分支 向外侧至斜方肌前缘的深面 分为浅 深2支 浅支名颈浅动脉分布于斜方肌 头夹肌和肩胛提肌 深支名肩胛背动脉 下行分布于肩胛提肌和菱形肌 同时还参与肩胛动脉网的构成 椎动脉 起自锁骨下动脉 穿第6至第1颈椎横突孔 经枕骨大孔入颅腔 第1段 又叫横突孔前段 第2段 又叫椎间孔段 第3段 第4段 颅内段 1 脊神经后支 3 神经 1 脊神经后支 1 腰神经后支的行程 3 神经 1 脊神经后支 1 腰神经后支的行程 3 神经 位于椎间孔的后外侧上外界 横突间韧带下界 下位椎骨横突 内侧界 上关节突 2 骨纤维孔 脊神经后支骨纤维孔 上位点 L12 3cm 下位点 L53 2cm 体表投影 位于腰椎乳突与副突间前壁乳突副突间沟后壁上关节突副突韧带上壁乳突下壁副突 3 骨纤维管 腰神经后内侧支骨纤维管 上位点 L12 1cm 下位点 L52 5cm 体表投影 第三节脊柱的构造 一 椎骨 一 椎骨的一般形态 二 各部椎骨的形态特点 1 颈椎 椎体钩钩椎关节 2 胸椎 3 腰椎 乳突 副突 乳突副突间沟 上关节突副突韧带 4 骶骨 二 椎骨间的连结 一 椎体间的连结 1 椎间盘2 前纵韧带3 后纵韧带4 钩椎关节 钩椎关节 椎体钩作用 可限制上一椎体向侧方移位 增加稳定性 防止椎间盘脱出 椎体钩意义 颈椎病椎动脉型脊髓型神经根型混合型 钩椎Luschka关节 二 椎弓间的连结 三 突起间的连结 四 其他连结 寰枕关节 寰枕前 后膜 四 其他连结 齿突尖韧带 寰椎横韧带 翼状韧带 三 脊柱的整体观及其运动 第四节椎管及其内容物 一 椎管后壁外侧壁前壁 前壁 椎体 椎间盘和后纵韧带后壁 椎弓板 黄韧带和关节突关节侧壁 椎弓根和椎间孔 一 椎管壁的构成 意义 椎体骨质增生 椎间盘突出 黄韧带肥厚可使椎管腔变形或变狭窄 压迫其内容物而引起症状 截瘫 二 椎管腔的形态 颈胸腰上 中腰下骶管 硬脊膜脊髓蛛网膜软脊膜脊髓脊神经根 二 椎管的内容物 一 脊髓被膜 1 硬脊膜 硬根膜 2 脊髓蛛网膜 根蛛网膜 蛛网膜绒毛 3 软脊膜 齿状韧带 4 被膜的血管和神经 1 血管 节段性根动脉 颈段 椎动脉 甲状颈干 颈升动脉 胸段 肋间后动脉 肋下动脉 腰段 肋下动脉 腰动脉 2 神经 脊膜支 硬膜外隙 硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄腔 内含淋巴管 椎内静脉丛 疏松结缔组织和脂肪 硬脊膜 硬膜外隙 黄韧带 二 被膜间隙 1 硬膜外隙 上 附于枕骨大孔 与硬脑膜相延续下 包裹马尾和终丝 末端附于尾骨两侧 与脊神经外膜相延续 硬脊膜 硬膜外隙 黄韧带 二 被膜间隙 1 硬膜外隙 1 脂肪组织 2 静脉丛 3 纤维组织隔梁 硬膜外腔被分割成四部分 是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础 4 神经根 硬膜外腔被前根 后根分割成前 后 左 右侧四个间隙 是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础 2 硬膜下隙 3 蛛网膜下隙 4 软膜下隙 三 脊神经根 1 行程和分段 2 与脊髓被膜的关系 3 与椎间孔和椎间盘的关系 新生儿达第3腰椎水平 位于椎管内 上端 平枕骨大孔 下端 成人平第1腰椎水平 1 脊髓的外形和内部结构 四 脊髓 形态 扁圆柱状 全长粗细不等 C5 T1 颈膨大 L2 S3 腰骶膨大 脊髓的内部结构 白质 中央管 灰质 2 脊髓的血管 1 动脉 1 脊髓前 后动脉 2 其它 2 静脉6条交通 脊髓节段 每一对脊神经根所附着的一段脊髓 3 脊髓节段与椎骨的对应关系 颈髓 8节 胸髓 12节 腰髓 5节 骶髓 5节 尾髓 1节 马尾 马尾 脊髓节段与椎骨的对应关系 第六节椎管内麻醉穿刺入路层次 一 硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次 一 体位 俯卧位 腰椎穿刺部位第3 4或第4 5腰椎棘突之间 二 穿刺进路 1 后正中穿刺法 2 旁正中穿刺法 皮肤 浅筋膜 深筋膜 背阔肌腱膜 竖脊肌 椎板间隙 黄韧带 硬膜外隙 二 蛛网膜下隙阻滞麻醉 三 骶管阻滞麻醉 体位 俯卧位 方法 寻找骶角 距尾骨尖大约5cm 45 刺入 向前刺入骶尾背侧浅韧带 阻力消失则进入骶管 当穿刺针碰到骶骨时 应改变进针的角度 男性 5 女性15 进针 深约2cm 回吸应无血即可 4 软脊膜下隙subpialspace 思考题 1 试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的层次结构有哪些 2 试述听诊三角 枕下三角