噻托溴胺联合呼吸操训练治疗稳定期慢性阻塞性肺病患者的临床研究

噻托溴胺联合呼吸操训练治疗稳定期慢性阻塞性肺病患者的临床研究 摘要 目的探讨噻托溴胺联合呼吸操训练对稳定期慢性阻塞性肺病 chronic obstructive pulmonarydi sease COPD 患者的肺通气功能 生活质量以及运动耐力的影响 方法选择 2014 年 10 月至 12 月稳定 期 COPD 患者共 73 例 随机分为常规药物治疗组 A 组 37 和呼吸操训练组 B 组 36 对 A 组患者常规吸入噻托溴胺 有氧疗指征者给予长期家庭氧疗 B 组患者除应用噻托溴胺和 或 氧疗 外 指导呼吸操训练 方法包括腹式呼吸 缩唇呼气及全身性呼吸体操 记录每例患者入组时及 12 周后 的 FEV1 占预计值的百分比 FEV1 Pred 圣乔治呼吸疾病问卷 SGRQ 评分及 6 min 步行距离 6MWD 结果入组时 组患者的性别 平均年龄 肺功能分级 FEV1 Pred SGRQ 评分及 6MWD 均无显著差异 P 0 05 康复运动 12 周后两组患者 FEV1 Pred SGRQ 评分及 6MWD 均较治疗前 有显著变化 其中 B 组患者的 SGRQ 评分显著低于 A 组 B 组患者的 6MWD 显著长于 A 组 P 0 05 结论在常规吸入长效抗胆碱能药物治疗外 配合呼吸操训练可更好的改善稳定期 COPD 患者的生活质 量及运动耐力 关键词慢性阻塞性肺疾病 噻托溴铵 稳定期 呼吸操 Clinical study of tiotropium combined with respiratory exercise in treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease Abstract Objective To explore the clinical effect of tiotropium combined with respiratory exer cise in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease COPD and to analyze its effects on pulmonary function quality of life and exercise tolerance Methods Stable COPD pati ents 73 cases were selected from October to December 2014 for the study which were rando mly divided into medication group Group A n 37 and resipiratory exercise group Group B n 36 The patients in the Group A were administered with tiotropium and long term home oxygen the rapy was supplied to the patients requied treatment of oxygen therapy The patients in the Group B were administered with respiratory exercise training on the basis of the Group A including abd ominal breathing pursed lips breathing and systematic respiratory exercise The patients in the tw o groups were treated for 12 weeks Forced expiratory volume in one second percentage of exp ected value FEV1 Pred St George s Respiratory questionnaire SGRQ score and 6 min walkin g distance 6MWD were recorded before and after treatment of 12 weeks ResultsBefore the tre atment There was no significant difference in gender age classification of lung function FEV1 P red SGRQ or 6MWD between the two groups After the treatment of 12 weeks FEV1 Pred SGRQ or 6MWD of the patients in the two groups were obviously changed than those before tre atment and the difference had statistical significance P 0 05 After the treatment SGRQ of th e patients in the two groups were decreased more than those before the treatment and the diffe rence had statistical significance P 0 05 After the treatment SGRQ in the Group B dropped off more sharply than those of the pateints in the Group A and the difference of the patients be tween the two groups was statistically significant P 0 05 After the treatment 6MWD of the p atients in the Group B was higher than that of the patients in the Group A with the significant di fference P 0 05 Conclusion There is significant effect of respiratory exercise training combine d with tiotropium in the treatment of stable COPD which could improve the quality of life and ex ercise endurance of the patients Key words chronic obstructive pulmonary disease stable phase tiotropium respiratory exercise 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 以下简称COPD 是一种气流持续 受限特征的可以预防和控制的疾病 是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一 根据 2013 年 GOL D 最新指南 COPD 全球发病率为 7 8 19 7 而在非吸烟者中也有 3 11 1 我国 40 岁以上人 群 COPD 发病率为 8 2 2 目前 我国有 4 千多万慢阻肺患者 每年超过 100 万患者死于慢阻肺 3 同时 慢 阻肺位居我国疾病负担的首位 4 慢阻肺的病程分为稳定期和急性加重期 急性加重一次 肺功能就会进 一步的下降 2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南优先推荐吸入支气管扩张剂 同时指南指出 在平地 步行时出现呼吸困难的COPD患者 可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益 近年来有关呼吸 训练及运动锻炼的研究报道主要包括呼吸操 气功 太极拳等治疗方法 5 7 呼吸操是康复锻炼的一个行 之有效的手段 本研究采用噻托溴胺联合呼吸操训练治疗稳定期慢性阻塞性肺病患者 取得了良好的疗效 现报道如下 1 资料与方法 1 1 研究对象及分组 筛选符合试验条件的稳定期 COPD 患者 均为我院 2014 10 2014 12 门诊及病房明确诊断为 COP D 的患者 诊断标准按 COPD 诊治指南 2007 年修订版 诊断标准确定 8 使用支气管舒张剂后 F EV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 稳定期则指患者病情稳定 咳嗽 咳痰比较轻微 无需 住院治疗或者加用口服激素治疗 入选标准包括 稳定期 COPD 患者 诊断依据如上 年龄 45 岁 性别不限 已规范 吸入 GOLD 指南推荐的该级别患者建议使用的吸入药物 前 4 周内无全身性使用糖皮质激素 患者能配合完成相关的检查及问卷 同意并签署知情同意书 排除标准 其他慢性支气管肺疾病 如支气管扩张 和过敏性疾病 如支气管哮喘 过敏性鼻炎 食物过敏史者 有肺大部切除术史者 1 个月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死 存在控制不良的高血压患者 或合并明显左心收缩功能障碍者 智力和认知障碍的患者以及不能配合行肺功能检查者 存在酗酒及药物滥用史者 入组前 28 d COPD 急性发作或使用 2 受体阻滞剂 糖皮质激素者 有严重全身性疾病及精神异常的患者 相 关治疗禁忌证者 退出标准 患者或家属以任何理由要求中途退出治疗或随访期失联者 纳入实验患者共 73 例 男 39 例 女 34 例 年龄 46 80 岁 平均年龄 65 15 岁 将患者随机分为 两组 A 组 37 例 B 组 36 例 两组患者性别 年龄及 COPD 肺功能分级比较 差异无统计学意义 P 0 05 见表 1 具有可比性 表 1 入组患者基础资料比较 年龄性别 男 女 肺功能分级 A 组 65 59 8 85 19 18 2 41 0 55 B 组 64 69 8 32 20 16 2 47 0 56 t 值 0 447 0 592 0 514 p 值 0 81 0 333 0 645 1 2 研究方法 两组患者均进行为期 12 周的治疗 A 组患者常规吸入噻托溴胺 德国 BoehringerIngelheim Pharm a GmbH 2 立位吸气 前倾呼气 3 单举上臂吸气 双手压腹呼气 4 平举上肢吸气 双臂下垂呼气 5 平伸上肢吸气 双手压腹呼气 6 抱头吸 气 转体呼气 7 立位上肢上举吸气 蹲位呼气 8 腹式缩唇呼吸 9 平静呼吸 10 在进行锻炼时 不一 定要将 9 个步骤贯穿始终 可结合患者的具体情况选用 也可只选其中的一些动作运用 如病情较重可不 用蹲位等姿势 1 3 观察指标 比较治疗前及治疗 12 周后两组患者的肺通气功能 生活质量评估 运动耐力 主要观察指标为 1 肺功能测定 主要观察指标为 FEV1 占预计值的百分比 FEV1 Pred 治疗后肺功能测定在治疗 12 周后复诊日用药前进行 2 健康相关生活质量评估 采用圣乔治呼吸疾病问卷 SGRQ 对患者治 疗前后的生活质量进行评估 3 运动和活动能力测定 应用 6 min 步行距离 6MWD 观察两组患者 运动耐力的变化情况 11 1 4 统计学方法 使用 SPSS17 0 统计软件 计量资料正态分布以均数 标准差 s 表示 两组数据比较采用独立样 本 t 检验比较 同一组数据治疗前后比较则采用配对 T 检验比较 以 p 0 05 为差异有统计学意义 2 结果 1 两组治疗前后 FEV1 Pred 的比较分析 表 2 两组治疗前后 FEV1 Pred 的比较分析 s 分组治疗前治疗后 T 值 P 值 A 组 n 37 53 03 10 75 62 80 10 76 18 281 P 0 01 B 组 n 36 52 13 13 05 63 63 12 95 15 530 P0 05 而治疗后两 组的 FEV1 Pred 也没有显著差异 T 0 298 P 0 05 治疗前后治疗组的 FEV1 Pred 具有显著差异 T 15 530 P 0 05 治疗后治疗组的 FEV1 Pre d 显著高于治疗前 而治疗前后对照组的 FEV1 Pred 也具有显著差异 T 18 281 P 0 05 治疗后 对照组的 FEV1 Pred 显著高于治疗前 2 两组治疗前后 SGRQ 的比较分析 表 3 两组治疗前后 SGRQ 的比较分析 s 分组治疗前治疗后 T 值 P 值 A 组 n 37 62 11 5 45 53 05 5 13 7 363 P 0 01 B 组 n 36 61 89 8 40 49 14 6 26 7 302 P0 05 而治疗后两组的 S GRQ 则具有显著差异 T 2 922 P 0 05 治疗组的 SGRQ 则显著低于对照组 治疗前后治疗组的 SGRQ 具有显著差异 T 7 302 P 0 05 治疗后治疗组的 SGRQ 显著低于治 疗前 治疗前后对照组的 SGRQ 也具有显著差异 T 7 363 P 0 05 治疗后对照组的 SGRQ 显著低 于治疗前 由此可知 两组治疗后 SGRQ 均明显下降 且治疗组下降更为显著 3 两组治疗前后 6MWD 的比较分析 表 4 两组治疗前后 6MWD 的比较分析 s 分组治疗前治疗后 T 值 P 值 对照组 n 37 319 95 26 16 366 43 35 15 11 009 P 0 01 治疗组 n 36 318 64 19 79 401 56 49 47 13 459 P 0 01 T 值 0 241 3 488 P 值 0 810 P0 05 而治疗后两组的 6 MWD 则具有显著差异 T 3 488 P 0 05 治疗组的 6MWD 则显著高于对照组 治疗前后治疗组的 6MWD 具有显著差异 T 13 459 P 0 05 治疗后治疗组的 6MWD 显著高于 治疗前 治疗前后对照组的 6MWD 也具有显著差异 T 11 009 P 0 05 治疗后对照组的 6MWD 显 著高于治疗前 由此可知 两组治疗后 6MWD 均明显升高 且治疗组升高更为显著 3 讨论 慢性阻塞性肺疾病作为一种气流受限性疾病 其疾病发生 发展过程呈进行性加重的特征 GOLD 指南明确指出 药物治疗目的是减轻患者的症状 减少急性发作的频率和严重程度 并改善患者的健康状 态和运动耐量 支气管舒张剂是COPD患者症状管理的核心 指南优先推荐吸入制剂 本研究所用药物 噻托溴铵作为长效抗胆碱能干粉吸入制剂 已在呼吸内科临床广泛使用 国内外学者已通过多中心临床研 究发现 噻托溴铵粉雾剂可显著改善 COPD 患者的临床症状和肺功能 改善患者的劳力性呼吸困难及运动 耐量 临床应用有效 安全 12 COPD 不仅对呼吸系统具有严重的危害 更是一种全身性疾病 会造成全身的非特异性炎症 5 使 骨骼肌萎缩 肌力下降等 肌无力和肌疲劳是 COPD 致残的主要原因 尤其是净肌肉量是肌肉质量预测 的重要指标 与运动中峰值氧摄取有关 13 研究发现 患者运动能力的下降 比第一秒用力呼吸容积 F EV1 更明显 随着患者群体对疾病的认知加深 对疾病控制的要求提高 仅仅依靠单纯的药物治疗已经 不能完全满足患者的需要 而应该加进一些肺康复运动训练 该研究主要运用的肺康复运动训练为呼吸操 目前运用较多 简便 易操作 可被广大慢阻肺患者 接受的呼吸操主要包括腹式呼吸 缩唇呼吸 以及包含前两种的全身性呼吸体操 COPD 患者由于不完全可逆的气流受限 逐渐出现肺气肿 相当多数患者膈肌下移 其收缩效率减 低 加之慢阻肺患者长期气道分泌物增多 气道粘性阻力增加 长期反复的炎症状态使得慢阻肺病人气道 重塑 气道狭窄 萎陷 肺及胸廓的顺应性减低 以上病理生理过程造成的结果是患者常需动员辅助呼吸 肌参与呼吸过程 尤以活动后为著 但这种辅助呼吸肌参与的浅促呼吸一方面进一步造成呼吸肌疲劳 另 一方面也无法不能保证足够的通气量 进一步引起呼吸衰竭 14 腹式呼吸以膈肌活动为主 作为主要呼吸 肌 膈肌收缩对于改善通气 维持肺功能方面发挥着巨大作用 此外 腹式呼吸时胸腔容积扩大 心脏舒 张充分 心肌的供血和供氧改善 可改善慢阻肺患者的心脏负荷 膈肌收缩所造成的腹腔内压的变化 使 胃肠道蠕动增加 加速了胃的排空功能和小肠的吸收功能 故而可改善 COPD 患者的营养不良状态 在慢阻肺患者呼吸过程中 肺的弹性回缩力降低 呼气相胸膜腔内压增高 常会导致小气道的过早 陷闭 缩唇呼气使得呼气时间延长 可提高气道内压 防止气道过早陷闭 减少功能残气 增加深吸气 量 有利于排出二氧化碳 以改善通气血流失衡 15 研究表明 以腹式呼吸 缩唇呼吸为核心的全身性呼吸体操可使患者的肺活量 第 1 秒用力呼气容积 最大通气量 最大呼气高峰流速等主要肺功能指标明显提高 16 全身性呼吸体操作为肺康复治疗计 划中的核心组成部分 能够改善肌肉功能 降低运动通气需求 增加运动耐量 减轻呼吸困难 国内学者 通过全身性呼吸体操为中心的综合性肺康复措施 研究观察肺康复 COPD 患者动脉血气分析 肺功能检 查 6 分钟步行距离试验 生存质量测定 体重指数测定 急性加重次数 均较未行肺康复的 COPD 患 者有显著性的改善 17 值得注意的几个问题 1 如何提高呼吸操的可操作性 在本研究中 我们将呼吸操制成影像资料 发放或拷贝给每个患者 方便其在家中锻炼 鼓励集体锻炼以达到相互督促 促进的目的 帮助患者制订 呼吸操锻炼表格 达到自我约束 坚持锻炼额目的 2 由于疾病发生 发展过程不同 个体耐受度不 同 每位 COPD 患者的呼吸操方案均需个体化制订 并根据患者对呼吸操锻炼的耐受度适时调整锻炼时 间及次数 3 本研究亦存在局限性 如样本量少 患者分组未分析可能存在的偏倚 如吸烟指数 体 重指数 静息未吸氧时氧合指数等因素是否对等 面对我国广大的 COPD 患者 早期应用呼吸操干预疾 病发展具有良好的社会学及经济学正面意义 今后有望进行大规模 多中心 大样本的相关研究 更好的 规范慢阻肺患者肺康复策略中呼吸操训练方式 4 结论 综上所述 对稳定期 COPD 患者 噻托溴铵干粉吸入可良好的改善肺功能 生活质量及运动耐力 在此基础上联合呼吸操治疗可更好的改善患者的生活质量及运动耐力 值得临床推广应用 参考文献 1 Hurd S P R Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases GOLD Pulmonar y Pharmacology 9 1253 63 doi 10 2147 COPD S70862 eCollection 2014 6 薛广伟 冯淬灵 姚小芹 齐莹 王燕宁 马佳 健身气功八段锦在慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复中的疗 效评价 J 北京中医药大学学报 2015 38 2 139 145 7 田凌云 李丽 张莹 李映兰 太极拳对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者康复影响的 Meta 分析 J 中国老年学杂志 2015 64 5 1286 1289 页 8 中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 年修订版 中华内科学杂志 2007 46 254 61 9 H EATHERTON T F