儿科学技能操作规程

目目 录录 一 身材的增长测量 1 二 体重测量 1 三 头围测量 1 四 胸围测量 1 五 上臂围的增长 1 六 皮下脂肪 2 七 骨骼 2 八 牙齿 2 九 儿科血压测定方法 2 十 儿童心脏查体 3 十一 儿童肺部查体 3 十二 儿科腹部查体 3 十三 新生儿经口气管插管术 3 十四 新生儿窒息复苏 4 十五 新生儿腰椎穿刺术 5 十六 骨髓穿刺术胫骨穿刺法 6 十七 加压泵雾化吸入疗法 7 十八 给 氧 疗 法 7 1 一 身材的增长测量一 身材的增长测量 一 不同年龄身高 长 测量 一 不同年龄身高 长 测量 1 定义 身高指头部 脊柱与下肢长度的总和 3 岁 以下儿童立位测量不易准确 应仰卧测量 称为身长 立 位时测量称为身高 立位的测量值比仰卧位少 1 2 公分 2 测量方法 1 新生儿 仰卧于测量床上 头置量尺 0 刻度侧 下肢伸直 将卡尺置于新生儿足底 读刻尺数为该新生儿 身长 2 婴幼儿 仰卧位测量身长 3 学龄前及学龄儿童 呈自然站立姿态背对带有量 尺的墙壁 头枕部 臀部 足跟与墙壁拉触 目视前方 手自然下垂 读量尺数值 3 正常儿童身高估计公式 年龄 12 个月 身高 75cm 2 12 岁 年龄 岁 7 75cm 二 坐高 顶臀长 二 坐高 顶臀长 1 定义 是头顶到坐骨结节的长度 3 岁以下儿童仰 卧位测量值称为顶臀长 2 测量方法 小儿坐在床上 测头顶至坐骨结节的长 度 2 3 意义 坐高增长代表头颅与脊柱的生长 三 指距 三 指距 1 定义 是两上肢水平伸展时两中指尖的距离 2 测量方法 垂直站立 双手向两侧伸展 测量双食 指尖之间的长度 3 意义 代表上肢长骨的生长 二 体重测量二 体重测量 1 定义 体重为各器官 系统 体液的总重量 2 测量方法 1 磅秤法 将新生儿置于磅秤之上 测量其重量 如穿衣物时 可秤衣物重量 总重量减去衣物重量等于新 生儿体重 2 坐秤法 6 7 个月以后的小儿如果能坐 可坐在 磅秤的座凳上进行测量 3 站立测量法 1 岁以后小儿如果能站 令其站于 体重计上 在其排去大小便后及空腹的情况下进行 测量 后减去衣服的重量即是 3 正常儿童体重估计公式 12 个月 10kg 1 12 岁 年龄 岁 2 8kg 3 三 头围测量三 头围测量 1 定义 头围的增长与脑和颅骨的生长发育有关 婴 幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要 2 测量方法 将皮尺置于一侧眉弓 绕枕骨突隆一周 测量其长度 3 正常值 出生时头围平均 33 34cm 1 岁时头围约 为 46cm 2 岁时头围约 48cm 2 15 岁头围仅增加 6 7cm 4 意义 头围 X 2SD 常提示脑发育不良的可能 X 3SD 以上常提示脑发育不良 头围增长过速往往提示脑 积水 四 胸围测量四 胸围测量 1 定义 代表肺与胸廓的生长 2 测量方法 将皮尺置于小儿平脐胸骨处 绕胸一周 测量其长度 3 正常值 出生时胸围 32cm 1 岁左右胸围约等于头 4 围 1 岁到青春前期胸围应大于头围 约为头围 年龄 1cm 五 上臂围的增长五 上臂围的增长 1 定义 上臂围代表肌肉 骨骼 皮下脂肪和皮肤的 生长 2 测量方法 将皮尺置于左侧肱骨上 2 3 处 绕上臂 一周 测量长度 3 正常值 13 5cm 为营养良好 12 5 13 5cm 为 营养中等 12 5cm 为营养不良 4 意义 1 岁以内上臂围增长迅速 1 5 岁增长缓慢 约 1 2cm 因此 在无条件测量体重和身高的场合 可用 测量左上臂围来筛查 1 5 岁小儿的营养状况 六 皮下脂肪六 皮下脂肪 1 定义 通过测量皮脂肪厚度反映皮下脂肪 2 测量方法 1 腹部皮下脂肪 1 部位 右侧乳线上平脐部的 皮下脂肪 2 方法 检查者以拇指 食指在小儿皮肤相距 5 3cm 捏起皮肤及皮下脂肪 用卡尺读取其测量值 2 背部皮下脂肪 在肩胛下角下稍偏外侧边 皮折 自下侧至上中方向 与脊柱约成 45 度角 3 意义 评价营养不良程度 七 骨骼七 骨骼 一 头颅骨 前囟 一 头颅骨 前囟 1 定义 由两额骨与两顶骨形成的菱形 2 测量方法 前囟大小以两个对边中点连线的长短表 示 写成 1 5 1 5cm 3 正常值 出生时约为 1 2cm 6 月龄左右逐渐骨化 变小 最迟于 1 5 岁闭合 4 意义 1 前囟小或关闭早 脑发育不良 2 前囟闭合延迟 甲状腺功能低下 3 前囟饱满 颅内压 增高 4 前囟凹陷 脱水 二 骨龄 二 骨龄 1 定义 用 X 线检查测定不同年龄儿童长骨干骺骨化 中心的出现的时间 数目 形态的变化 并将其标准化即 为骨龄 2 测定方法 年长儿摄左手及腕部 X 线骨片 3 正常值 6 1 出现次序 3 个月 头状骨 钩骨 1 岁 下桡骨骺 2 2 5 岁 三角骨 3 岁 月骨 3 5 5 岁 多角骨 5 6 岁 舟骨 6 7 岁 下尺骨 9 10 岁 豆状骨 2 骨龄应出的数目 1 9 岁腕部骨化中心的数目大 约为其岁数加 1 10 岁时出全 4 意义 具体评价骨龄时应对照图谱 骨龄落后 甲 状腺功能低下症 生长激素缺乏 骨龄超前 真性性早熟 先天性肾上腺皮质增生症 八 牙齿八 牙齿 1 乳牙 2 乳牙萌出顺序 3 正常值 生后 4 10 个月乳牙开始萌出 12 个月后 未萌出者为乳牙萌出延迟 4 意义 牙齿生长异常时可见外胚生长不良 钙或氟 7 缺乏 甲状腺功能低下等疾病 九 儿科血压测定方法九 儿科血压测定方法 1 测量方法 1 测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖 带 袖带的宽度通常应为上臂长度的 1 2 2 3 袖带过宽 时测得的血压值较实际值偏低 过窄时则较实际值为高 新生儿多采用多普勒超声监听仪 2 测量时患婴仰卧位 将气带包裹于腕部 或踝部 以上 然后用加压绑带从肢体远端指 趾 尖向上 连续 包裹至气带处 打气使压力达 200mmHg 或收缩压正常高限 以上 将压力绑带去除 只见手或足的皮肤 泛白 然后以每秒钟降低 5mmHg 的速度放气 当气带 远端手 或足 的皮肤刚出现潮红时 即为平均压 若有 严重贫血 水肿及明显低温 则可影响观察结果 2 正常值 1 收缩压 mmHg 80 年龄 2 舒张压应为收 缩压的 2 3 2 mmHg 与 kPa 的换算为 mmHg 测定值 7 5 kPa 8 十 儿童心脏查体十 儿童心脏查体 1 望诊 正常小儿心尖博动范围在 2 3cm 之内 2 触诊 有无震颤 3 叩诊 1 方法 叩左界时从心尖博动点左侧起向右叩 听 到浊音改变即为左界 记录为第几肋间左乳线外或内几厘 米 叩右界时先叩出肝浊音界 然后在其上一肋间自右向 左叩 有浊音改变时即为右界 以右胸骨线 胸骨右缘 外几厘米记录 2 3 岁以内婴幼儿一般只叩心脏左界 3 各年龄小儿心界如下 4 听诊 1 小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等 2 随着年龄增长 心尖部第一心音较第二心音响 而心底部第二心音超过第一心音 3 小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二 心音响 4 有时可出现吸气性第二心音分裂 5 学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听 到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐 9 十一 儿童肺部查体十一 儿童肺部查体 各年龄小儿呼吸 脉搏如下 次数 分 年龄呼吸脉搏呼吸 脉搏 新生儿 40 45120 1401 3 1 岁 30 40110 1301 3 4 2 3 岁 25 30100 1201 3 4 4 7 岁 20 2580 1001 4 8 14 岁 18 2070 901 4 十二 儿科腹部查体十二 儿科腹部查体 正常婴幼儿肝脏可在肋缘下 1 2cm 处扪及 6 7 岁后 不应在肋下触及 小婴幼儿偶可触及脾脏边缘 十三 新生儿经口气管插管术十三 新生儿经口气管插管术 一 气管插管的指征 有羊水胎粪吸入需要洗净者 重度窒息需要较长 时间加压给氧人工呼吸或是低出生体重儿 应用气囊面 罩复苏器胸廓不扩张或者仍然紫绀者 需要气管内给药 者 拟诊膈疝者 10 二 器具 新生儿喉镜 气管插管 吸痰管 其规格依体重而异 见表 体重 g 气管插管内径 mm 吸痰管规格 1000 2 55F 2500 3 06F 4000 3 57F 4000 4 08F 尚有可弯曲的钝头金属管芯 可调节压力的吸引器 复苏 囊 面罩 适合足月儿 早产儿 极低体重儿 3 种规格 剪刀 弹力胶布 胶布条 听诊器 三 操作步骤 1 在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位 抽空胃 液 清洗咽部 2 用复苏囊面罩加压给氧 1 分钟 有吸入时除外 3 将患儿头部置于正中位置 颈后垫以棉布卷 使头 略向后仰 4 术者立于患儿头侧 以左手拇 食 中 3 指持喉镜 余两指固定患儿下颌部 喉镜从口腔右边插入并将舌推向 左侧 进到会厌软骨谷处使镜片尖略向上翘 以暴露声门 如以左手小指从颈外按压喉部 更有助于暴露声门 如有 11 粘液 可以吸出 5 右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管 插入 深度可按下述方法掌握 插管前端 2cm 左右有一圈黑线 示进入声门的深度 可在喉镜直视下将管插入声门至黑线 处止 管身有刻度标记 体重 1 2 3kg 患儿插入深度 至唇分别为 7 8 9cm 抽出喉镜 用手固定插管 接上复 苏囊 进行正压通气 助手用听诊器听诊两侧胸部腋下 如两侧通气声音相等胸廓起伏一致 心率回升 面色转红 示插管正确 可用胶布条绕管一周 分别贴上唇固定 如 复苏囊通气时不见胸廓起伏 听诊两侧通气音微弱 心率 不见回升 面色不见转红 可能插入过浅或误入食道 须 作喉镜检查 调整深度或重插 如右侧呼吸音强于左侧 示插入过深 应稍退出 直至两侧通气音相等 6 整个操作应轻柔 迅速 避免机械损伤 从插入喉 镜到完成插管要求 15 秒钟内完成 如操作过程中患儿出现 紫绀 心率减慢 应暂停操作 先用复苏囊面罩加压给氧 直至面色转红 心率回升后再行插管 7 插管完毕 用胶布条固定 接上复苏囊和人工呼吸 器 即可进行人工辅助通气 12 十四 新生儿窒息复苏十四 新生儿窒息复苏 复苏步骤和程序 一 最初复苏步骤 要求在生后 15 20 秒内完成 1 保暖 新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台 上 设置腹壁温度为 36 5 2 减少散热 用温热干毛巾揩干头部及全身 3 摆好体位 肩部以布卷垫高 2 3cm 使颈部轻微伸 仰 13 4 清理呼吸道 立即吸净口 咽和鼻腔的粘液 应先 吸口腔 后吸鼻腔 吸引时间不应超过 10 秒 如羊水混有 较多胎粪 应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔 肩娩出后 第一次呼吸前 应气管插管吸净气道内的胎粪 5 触觉刺激 经上述处理后婴儿仍无呼吸 可拍打足 底 1 2 次 或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸 二 建立呼吸 1 触觉刺激后如出现正常呼吸 再评估心率 如心率 100 次份 再评估肤色 如红润或仅手足青紫可观察 2 如无规律呼吸或心率100 次 分 出现自主呼吸可评估肤色 吸氧或观察 4 如无规律性呼吸或心率 100 次 分 需进行气管插 管正压通气 三 维持正常循环 如气管插管正压通气 30 秒后 心率 60 次 分或心率 在 60 80 次 分不再增加 应同时进行胸外心脏按压 用 中食指或双拇指按压胸骨体下 1 3 处 频率为 100 120 14 次 分 每按压 3 次 正压通气 1 次 按压深度为 2 3cm 或胸廓前后径的一半 四 药物治疗 1 肾上腺素 经胸外心脏按压 30 秒后 心率仍 80 次 分或心率为 0 应立即给予 1 10000 肾上腺素 0 1 0 3ml kg 静推或气管内注入 5 分钟后可重复一 次 2 扩容剂 给药 30 秒后 如心率5 10 分钟 4 多巴胺或多巴酚丁胺 有循环不良者可加用 为 5 20g kg min 静脉点滴 多巴胺的作用与剂量大小 有关 小剂量 5ug min 有扩张周围小血管 降低小血管 阻力 尤其对肾血管作用最明显 中剂量 5 10ug kg min 轻微影响血管肌肉的收缩 增加心搏出量 大剂 量 10 20ug kg min 使血管收缩 有升压作用 使用 时应从小剂量开始 根据病情逐渐增加剂量 最大不超过 20ug kg min 多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物 能增强 15 心脏的收缩力 增加心搏出量 但不增快心率 不影响周 围血管的扩张和收缩 5 纳洛酮 naloxone 用于其母产前 4 6 小时用过 吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时 每次 0 1mg kg 静脉或气管内注入 间隔 0 5 1 小时可重 复 1 2 次 五 复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤 色及窒息引起的多器官损伤 如并发症严重 需转运到 NICU 治疗 转运中需注意保温 监护生命指标和予以必要 的治疗 十五 新生儿腰椎穿刺术十五 新生儿腰椎穿刺术 一 适应症 怀疑败血症化脓性脑膜炎时 或有不明原因的惊厥时 可用此术取脑脊液检查 以助诊断 二 禁忌症 穿刺部位皮肤有感染或脊柱有畸形者 三 器具 新生儿腰穿包 如无腰穿针 可用 5ml 注射器和 6 号 半针头或头皮针代替 常规消毒用品 胶布条 纱布块 16 四 操作步骤 1 患儿侧卧 由助手双手在肩部和臀部固定患儿 使 腰椎段尽可能弯曲 注意 勿弯曲患儿颈部 以免妨碍呼 吸 2 术者戴消毒口罩手套 局部常规消毒 铺以消毒巾 3 在脊柱中线第 4 5 或 3 4 腰椎间隙进针 方向 指向脐部缓慢推进 通常早产儿进针约 0 5 0 7cm 足月 儿 1cm 可达蛛网膜下腔 进入蛛网膜下腔时有轻微的落空 感 进针过程应不时抽出针芯或将注射器轻轻抽吸 观察 有无脑脊液流出 以免刺入过深伤及椎前静脉丛 4 收取脑脊液 立刻观察颜色和混浊度 将脑脊液分 别装入 3 4 支试管中 每管 0 5 1ml 第 1 管做细胞计 数及分类 并离心取沉淀涂片做革兰氏染色和瑞氏染色 第 2 管做培养及药敏试验 第 3 管做生化检查 第 4 管做 其他必要的试验 5 拔针后 重新消毒 以纱布块覆盖胶布固定 17 十六 骨髓穿刺术胫骨穿刺法十六 骨髓穿刺术胫骨穿刺法 一 适应人群 新生儿和三个月以下的婴儿 二 穿刺部位 胫骨前内侧面相当于胫骨粗隆水平下 1cm 的前内侧 三 操作步骤 1 术者戴消毒口罩手套 局部常规消毒 铺以消毒巾 2 2 利多卡因作局部浸润麻醉 18 3 由助手固定患儿下肢 术者右手持骨穿针进入皮肤 时与骨干长径成 60 角 稍用压力并作轻度旋转 使针穿 过骨膜 针达骨髓腔时 即有阻力减低的感觉 固定骨穿 针不使摇动 4 拔出针芯 用 5 10ml 无菌干燥注射器抽取骨髓液 0 2 0 5ml 即可 切忌用力过猛 如做培养时需抽取 2ml 5 快速涂片送检 插入针芯 拔出穿刺针后 局部无 菌纱布覆盖固定 十七 加压泵雾化吸入疗法十七 加压泵雾化吸入疗法 适应证适应证 1 各种原因引起的气道急 慢性炎症 如喉炎 毛细 支气管炎 哮喘等 2 过敏反应引起的黏膜水肿 渗出 痰液黏稠不易咳 19 出 3 支气管平滑肌痉挛 4 气管切开 由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏 稠 禁忌证禁忌证 本疗法本身无禁忌证可言 但所选用雾化吸入药物的 禁忌证 应列入此疗法 禁忌证之例 准备准备 1 不同型号的压缩雾化机 按使用说明将主机与附件 连接好 将药液加入储药罐 液量一般为 2ml 不超过 3ml 若太少 可加入生理盐水稀释 2 雾化吸入的药物 方法方法 1 用面罩轻叩在患儿口鼻部 使储药罐保持竖直 避 免药液倾斜外溢 打开 开关 雾化开始 一般雾化 10min 左右药液消耗完毕 婴 幼儿烦躁不配合者 可入睡后治疗 2 治疗结束 将储药罐及面罩分解 清洗 消毒后以 备再用 注意事项注意事项 1 雾化过程中 应密切观察患儿的面色 呼吸情况 20 神志等 如有面色苍白 异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗 2 雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减 3 应注意附件的消毒 避免交叉感染 注意加强口腔 的清洁 以防呼吸道继发感染 十八 给十八 给 氧氧 疗疗 法法 适应证适应证 1 由呼吸 循环 神经系统病变及其他疾病引起的呼 吸困难 发绀 血氧饱 和度 0 85 85 PaO 7 33kPa 者 2 重度贫血 休克及有缺氧表现的其他危重患儿 3 一氧化碳中毒 亚硝酸盐中毒 溺水 电击等意外 禁忌证禁忌证 无缺氧患者或呼吸道不通畅患者 准备准备 氧气和给氧设备的准备 方法方法 1 鼻导管给氧法 选择质软的鼻导管 管壁的前端涂 以石蜡油 清洁鼻孔后插入鼻腔 插入深度一般为 21 1 5 2cm 若用有双侧孔的鼻导管 则应将侧孔对准患儿 的鼻孔 用胶布 对皮肤无刺激 将鼻导管固定在鼻旁 另 一端接氧气 调节氧流量至 2 3L min 或至水瓶