补液计划的制定及监测

补液计划的制定及监测,水、电解质与酸碱平衡失调是临床表现比较复杂，常同时或先后兼有几个类型。因此，除针对原发病治疗外，常须通过输液矫正。补液要结合病人的具体情况，从增强机体调节代偿能力入手，定出合适方案并严密观察不断调整，避免医源性损害，力争最佳效果。,（一）制定补液计划,基本问题：补什么、补多少、如何补。依据：主要以临床表现，其次是化验结果补液好转标志：口渴减轻，神色转佳，生命体征平稳，尿量增加，浅静脉充盈及皮肤弹性改善等。,（一）制定补液计划,1、补液量（1）一般方法 包括已失量、额外丧失量、供给当日生理需要量。 补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量 第1天：生理需要量+1/2累计损失量第2天：生理需要量+1/2累计损失量+前一天继续损失量第3天：生理需要量+前一天继续损失量,（前8小时补入1/2，后16小时补入1/2）,（一）制定补液计划,1）纠正病人已存在的水、电解质与酸碱平衡失调 已失量：入院前累计丧失的水、电解质的量。有两种计算方法：根据临床表现估算a、高渗性脱水b、低渗性脱水c、等渗性脱水,高渗性脱水：,因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,低渗性脱水因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。 临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L， 中度血钠小于130mmol/L， 重度血钠小于120mmol/L。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,等渗性脱水 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,条件具备可测定血CO2-CP、血清Na+、K+等，公式如下：,补液(水)(ml)=(病人血清钠浓度-142)体重(kg)常数(女3男4婴5) 补钠(mmol)=(142-病人血清钠浓度)体重(kg)0.55(女)或0.6(男) 补钾(mmol)=(5-病人血清钾浓度)体重(kg)0.55(女)或0.6(男) 所补的无机盐mmol数与下列表格对照以计算液体量。,2）补充昨日额外丧失量,包括：胃肠液丧失内在性失液发热体温每升高1，增加3-5ml/kg/d 气管切开的病人每日额外损失量为800-1200ml 大汗打湿一身内衣，丢失低渗液为1000ml,3）供给当时需要量,液体 2000ml5%-10%葡萄糖1500ml10%KCl 20-30ml,(2)简便法,成人每日供水2500ml，钠6-9g，钾2-3g,2、补液的程序,原则：一般先扩容，继而调整渗透压，然后适当纠正酸碱平衡，再酌情调整K+，Ca2+，Mg2+等紊乱，但需根据病人的具体情况灵活掌握。（1）扩容 目的：迅速提高细胞外液量，使有效循环血量恢复正常，以增加肾的血流量。 扩容不大：一般用生理盐水 扩容大时：平衡盐溶液,（2）恢复和维持血浆的渗透压,高渗：以补水为主，多以5%GS低渗：一般输等渗盐水，严重时可补高渗盐水等渗：平衡盐溶液如失血或失液较多时，需补充胶体，通常每输入晶体液3000ml，也需同时输胶体液（全血、血浆或右旋糖酐），方可恢复体液的渗透压平衡。（3）纠正酸碱平衡紊乱（4）补充重要离子缺失,3、补液的速度,滴速：成人静脉输入10%葡萄糖液不超过250ml/小时（约60滴/分钟）,（二）安全补液的监护指标,1.测定中心静脉压（CVP）：正常为510cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验,2.观察颈静脉充盈程度：颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3.脉搏：