降低颅内压方法PPT课件.ppt

降低颅内压常用方法 北京市大兴区人民医院 颅内压 ICP 颅腔是一个密闭的腔隙 颅腔内的脑组织 血液或者脑脊液任何一种内容物的体积改变 均可导致颅内压的变化 通常以脑脊液压代表颅内压 颅内压 ICP 正常颅内压随年龄 体位和临床情况而变化 新生儿为0 8 1 1mmHg 儿童为3 7 5mmHg 成人为5 3 13 5mmHg 对于成人 ICP15 20mmHg为轻度增高 20 40mmHg为中度增高 大于40mmHg为重度增高 临床需要干预的ICP 目前认为脑外伤患者的界值是20 25mmHg 颅内压的监测方法 有创监测方法 侧脑室内置管测压 硬脑膜下测压 硬脑膜外测压 蛛网膜下腔测压和脑实质测压无创监测方法 囟门面积传感器 视觉诱发电位 视网膜动脉或静脉压 鼓膜移位法和经颅多普勒技术 影响颅内压的生理因素 1 动脉二氧化碳分压 PCO2 脑血流PCO2 20 60mmHg 脑血流量改变呈线性关系 约2ml mmHgPCO2 小于20mmHg或大于60mmHg 脑血管不再收缩或扩张 2 动脉氧分压 PO2 PO2在60 135mmHg范围内变化时脑血流量和ICP不变 PO2小于50时 ICP的增高与脑血流量的增加平行 影响颅内压的生理因素 3 动脉血压正常人MAP在60 150mmHg范围 脑血流量依靠自身调节机制保持不变 超出这一限度 ICP将随血压的升高或降低而平行改变 4 中心静脉压CVP或胸膜腔内压的变化通过两个途径影响ICP a 增加的压力可能在颈静脉或椎静脉逆行传递 提高脑静脉压 从而升高ICP b 胸腹内压增加 如呛咳 导致椎管内的静脉扩张 从而升高脑脊液压力 影响颅内压的生理因素 5 头的位置改变头的位置如明显前屈或两侧转动时因颅内静脉膨胀脑血流量增多而ICP上升 而头前屈15 30 有利于静脉引流 因而ICP降低 降低ICP的方法 1 床头抬高抬高床头至30 能改善颈静脉回流和降低ICP 头部应处于中间位 避免转向两侧 对于低血容量患者 抬高床头可能会引起血压下降 进而造成CPP总体降低 因此 必须首先注意排除低血容量 降低ICP的方法 2 脑脊液 CSF 引流当使用脑室内导管监测ICP时 CSF引流是降低ICP的一种有效方法 尤其是在存在脑积水时 根据ICP增高情况 可通过短期间断性引流CSF来实现ICP降低 脑室切开术的主要风险是感染和出血 大多数研究报道了细菌培养阳性率而不是有症状感染率 其范围为0 19 脑室切开术相关的细菌性脑膜炎发生率为6 22 降低ICP的方法 3 止痛和镇静为了维持机械通气 气道控制以及进行其他操作 接受气管插管的躁动患者需要静脉镇静 应调整镇静药剂量使疼痛和ICP增高降至最低限度 但仍然能够对患者的临床状况进行评价 通常利用静脉给予异丙酚 依托咪酯或咪达唑仑镇静以及静脉给予吗啡或阿芬太尼止痛和止咳来实现这一目的 降低ICP的方法 4 神经肌肉阻滞肌肉活动可通过增高胸内压和阻止脑静脉回流使ICP进一步增高 如果患者对单纯的止痛和镇静治疗没有反应 可考虑神经肌肉阻滞 保证通气的情况下 然而 对于无确切颅内高压的患者 并未证实预防性应用神经肌肉阻滞能够改善转归 这类药物会增高肺炎和败血症等并发症的风险 还能够掩盖痫性发作的症状 降低ICP的方法 5 渗透疗法最常用的药物是甘露醇 一种能够把液体从水肿和非水肿脑组织中脱出的静脉渗透药 此外 它增加心脏前负荷和CPP 从而通过脑自动调节功能降低ICP 降低血液黏度 导致反射性血管收缩和脑血容量降低 甘露醇的主要不良反应是引起低血容量 诱发高渗状态和肾损害 通常推荐血浆渗透压目标为300 320mOsm kg 但尚缺乏确切的资料来说明特定渗透压阈值的有效性 甘油果糖注射液是高渗制剂 通过高渗透性脱水 能使脑水分含量减少 降低颅内压 本品降低颅内压作用起效较缓 持续时间较长 业已证实 高张盐水能降低各种情况下的ICP 甚至是过度通气和甘露醇治疗无效的病例 关于高张盐水还有许多问题尚未阐明 包括确切的作用机制 最佳的给药途径和浓度 降低ICP的方法 6 过度通气过度通气是迅速降低ICP最有效的方法之一 脑血管CO2反应性是涉及CBF调节的正常机制之一 CO2对脑血管的影响是通过细胞外液pH的变化发挥作用的 CO2分子和碳酸氢盐离子对这些血管没有独立的血管活性 因此 过度通气总是能够降低ICP 尽管过度通气对降低ICP有效 但无节制的过度使用这种治疗方法却无益 这主要因为PCO2水平大幅降低的同时会降低CBF 过度通气的另一特征是其效果的短暂性 这是限制了它作为一种颅内高压治疗方法的有效性 由于脑组织细胞外间隙会迅速适应过度通气诱导的pH变化 因此它对CBF和ICP的影响短暂 实际上 在患者过度通气超过6h以后 动脉PCO2正常化能导致显著的反弹性ICP增高 过度通气的PCO2目标水平为30 35mmHg 不推荐更低的PCO2水平 降低ICP的方法 7 巴比妥昏迷大剂量巴比妥类能够有效降低顽固性颅内高压 但在脑损伤患者中作为一线治疗或预防性治疗却无效甚至可能有害 大剂量巴比妥类治疗通过抑制脑代谢活动起作用 会导致CBF降低 与代谢活动相关联 和ICP下降 使用巴比妥类治疗顽固性颅内高压需要密切监测 因为其并发症风险很高 76 最常见的不良反应是低血压 在大剂量巴比妥类治疗时应进行脑电活动监测 最好是持续监测 爆发 抑制活动能为剂量调整提供一个生理学终点 降低ICP的方法 8 控制体温治疗性低温在急性脑损伤时可控制ICP和作为一种潜在神经保护策略 降温至32 34 能