抗菌药物用药分析实例v2

,抗菌药物用药分析实例,江西省大余县人民医院临床药学室 张秋香,张秋香女，大余县人民医院临床药师,专业方向：抗感染临床药学。E-mail： 286928491,作者简介,12/15/2017,处方医嘱用药分析是临床药师深入临床重要的切入点之一。临床药师深入临床扮演着“杀毒软件”和“优化大师”的角色。 临床药师从处方医嘱审核开始，当好“杀毒软件”，做好用药安全“防火墙”， 负责审核长期医嘱，可以纠正临床许多不合理用药；同时监测重点药物的不良反应，为临床提供更好的个体化给药方案；接受各类药物咨询，解决了许多实际的问题，能够为医院安全、合理、有效的药物治疗提供有力保障。,处方医嘱用药分析,12/15/2017,实例1,12/15/2017,实例1,12/15/2017,实例2,12/15/2017,实例2,12/15/2017,男性，5岁，门诊急诊科，临床诊断：急性上呼吸道感染。,马来酸氯苯那敏片 2毫克，口服，每日三次；,头孢克洛干混悬剂 6毫升，口服，每日三次；,肺力咳合剂 10毫升 口服，每日三次；,实例3,氨咖黄敏口服溶液 5毫升，口服，每日三次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例3,1、上呼吸道感染90%以上为病毒感染所致，而且病情多为自限性，不建议使用抗菌药物预防细菌感染。根据中国国家处方集儿童版，2013年，116页疑有细菌感染者如合并中耳炎、鼻窦炎和化脓性扁桃体炎，可用青霉素、头孢菌素类抗生素等治疗。,2、氨咖黄敏口服溶液与马来酸氯苯那敏片存在重复用药。氨咖黄敏口服溶液为复方制剂，每10毫升含对乙酰氨基酚250毫克、咖啡因15毫克、马来酸氯苯那敏3毫克、人工牛黄10毫克。其组方中各药品使用比例是通过优选而得，咖啡因为中枢兴奋药可以拮抗马来酸氯苯那敏引起的中枢抑制作用，重复加用马来酸氯苯那敏片不但破坏了最佳药品组方比例，还容易加重嗜睡、困倦、虚弱感等不良反应，引起患儿家属的恐慌。,12/15/2017,女性，53岁，门诊内科，临床诊断：支气管炎。,马来酸氯苯那敏片4毫克，口服，每日三次；,阿奇霉素分散片0.125克，口服，每日三次；,氨茶碱片0.1克，口服，每日三次；,实例4,祛痰止咳胶囊6粒，口服，每日二次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例4,1、阿奇霉素使用剂量不足且频次高，成人首剂加倍，每日0.25克顿服即可。单剂给药后的血消除半衰期约3548小时，每日一次可以维持其有效血药浓度。药师应加强用药适宜性审核，注意对不正确的剂量、用法的干预。,2、阿奇霉素与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意调整氨茶碱剂量，有条件的医疗机构应检测血浆茶碱水平。药师对潜在临床意义的药物相互作用应给予临床必要的提醒。,12/15/2017,女性，40岁，门急诊科，临床诊断：十二指肠球部溃疡、幽门螺旋杆菌感染。,泮托拉唑钠肠溶片 20毫克，口服，早餐空腹；,阿莫西林克拉维酸钾片 0.75克，口服，每日三次；,克拉霉素缓释片 0.5克，口服，每晚餐前15分钟；,实例5,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例5,1、阿莫西林克拉维酸钾片用于幽门螺旋杆菌，属于遴选的药品不适宜。中华医学会消化分会2012年第四次全国幽门螺旋感染处理共识报告未推荐使用酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾；且复方阿莫西林用量不足，频次过高，共识推荐选用阿莫西林1克，每日二次。,2、泮托拉唑钠剂量与频次不足，共识推荐其标准剂量为40毫克，每日二次。,12/15/2017,男性，2岁，门诊五官科，临床诊断：耵聍栓塞。,头孢克洛干混悬剂3毫升，口服，每日三次,实例6,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例6,1、耵聍栓塞无使用抗菌药物的指征。使用抗菌药物应明确诊断，如系挖耳和冲洗耵聍时引起“中耳炎”或“鼓膜穿孔”，可口服恰当的抗菌药物防治感染。,12/15/2017,男性，14岁，门急五官科，临床诊断：咽部鱼刺日。,罗红霉素分散片150毫克，口服，每日二次，连用7天；,穿王消炎片4片，口服，每日三次，连用7天；,实例7,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例7,1、临床诊断应按照国际疾病分类标准编码ICD10，规范完善为“鱼刺或咽部异物”。,2、不宜选用快速抑菌剂罗红霉素预防感染且超时限，咽部异物应首选杀菌剂-内酰胺类抗菌药物如口服阿莫西林，对-内酰胺类抗菌药物过敏患者可选用口服克林霉素；预防细菌感染时限一般不超过3天。,3、穿王消炎片主要成份穿心莲、了哥王。功能主治消炎解毒。用于痰热咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性肠胃炎、急性菌痢见以上症状者。因此，使用抗菌药物不必伍用穿王消炎片“消炎”。,12/15/2017,男性，9岁，门急五官科，临床诊断：过敏性鼻炎。,鼻炎片1片，口服，每日三次；,罗红霉素分散片100毫克，口服，每日二次；,酮替芬分散片0.5毫克，口服，每日二次；,实例8,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例8,1、过敏性疾病无使用抗菌药物适应症。因过敏性鼻炎(变应性鼻炎)系特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。,12/15/2017,女性，45岁，门急诊科，临床诊断：泌尿道感染。,0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用头孢曲松钠2克，静脉滴注，每日二次；,5%葡萄糖注射液250毫升+注射用双黄连1.2克，静脉滴注，每日一次；,实例9,乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2克，静脉滴注，每日二次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例9,1、头孢曲松剂使用量过大且频次高。因其消除半衰期约8小时，并可保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时，故治疗一般细菌感染每日一次，每次1克即可，不必使用治疗重症感染的频次与剂量。,2、双黄连主要用于外感风热所致的发热、咳嗽、咽痛；急性上呼吸道感染、轻型肺炎、扁桃腺炎见上述证候者。使用双黄连未注册用法治疗泌尿道感染，不但存在用药适应症与诊断或病情不符，而且缺乏权威循证医学证据支持。,3、环丙沙星与头孢曲松、双黄连存在配伍禁忌，应单独给药，如联用，应注意冲洗输液器或间隔给药。此外，环丙沙星与头孢曲松联用，除抗菌谱重叠、无联合使用抗菌药物的指证外，还有联用致急性肾功能衰竭的报道，值得引起注意。,12/15/2017,女性，53岁，门诊内科，临床诊断：支气管炎。,阿奇霉素分散片0.125克，口服，每日三次；,氨茶碱片0.1克，口服，每日三次；,实例10,马来酸氯苯那敏片4毫克，口服，每日三次；,祛痰止咳胶囊6粒，口服，每日二次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例10,1、阿奇霉素使用剂量不足且频次高，成人首剂加倍，每日0.25克顿服即可。单剂给药后的血消除半衰期约3548小时，每日一次可以维持其有效血药浓度。药师应加强用药适宜性审核，注意对不正确的剂量、用法的干预。,2、奇霉素与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意调整氨茶碱剂量，有条件的医疗机构应检测血浆茶碱水平。药师对潜在临床意义的药物相互作用应给予临床必要的提醒。,12/15/2017,女性，40岁，门急诊科，临床诊断：十二指肠球部溃疡、幽门螺旋杆菌感染。,阿莫西林克拉维酸钾片 0.75克，口服，每日三次；,拉霉素缓释片 0.5克，口服，每晚餐前15分钟；,实例11,泮托拉唑钠肠溶片 20毫克，口服，早餐空腹；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例11,1、阿莫西林克拉维酸钾片用于幽门螺旋杆菌，属于遴选的药品不适宜。中华医学会消化分会2012年第四次全国幽门螺旋感染处理共识报告未推荐使用酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾；且复方阿莫西林用量不足，频次过高，共识推荐选用阿莫西林1克，每日二次。,2、泮托拉唑钠剂量与频次不足，共识推荐其标准剂量为40毫克，每日二次。,12/15/2017,男性，2岁，门诊五官科，临床诊断：耵聍栓塞。,头孢克洛干混悬剂3毫升，口服，每日三次；,实例12,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例12,1、耵聍栓塞无使用抗菌药物的指征。使用抗菌药物应明确诊断，如系挖耳和冲洗耵聍时引起“中耳炎”或“鼓膜穿孔”，可口服恰当的抗菌药物防治感染。,12/15/2017,男性，9岁，门诊内科，临床诊断：急性咽炎，急性肠炎？,山蜡梅叶颗粒10克，冲服，每日三次；,右美沙芬咀嚼片10毫克，口服，每日三次；,实例13,酚酞片0.1克，睡前服；,山莨菪碱片10毫克，口服，每日三次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例13,1、急性咽炎使用中枢性镇咳药右美沙芬属于超适应症用药。对于急性咽炎引起咽干、咽痛，吞咽时加重等症状，可以通过淡盐水漱口，选用各种含片对症治疗。,2、急性肠炎使用酚酞片属于超适应症用药，该药可能引起药源性肠炎，加重急性肠炎症状。酚酞可使肠蠕动增加，而抗胆碱药山莨菪碱可明显抑制肠蠕动。二者药理作用拮抗，一般不宜伍用，如针对酚酞引起肠道痉挛腹痛，亦导泻后使用。,3、儿童给予山莨菪碱片10毫克，是成人最大用量，存在儿童剂量成人化。,12/15/2017,女性，65岁，门诊外科，临床诊断：左膝疼痛查因。,阿法骨化醇胶丸0.5微克，睡前服；,维D钙咀嚼片2片，睡前服；,实例14,风痛灵喷雾剂适量，喷患处，每日3次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例14,1、患者诊断为左膝疼痛查因，使用阿法骨化醇胶丸、维D钙咀嚼片，存在用药适应症与诊断或病情不符，应按照国际疾病分类标准编码ICD10予以细化完善诊断。,2、维D钙咀嚼片含维生素D3和碳酸钙，而口服维生素D3和阿法骨化醇后，在肝脏微粒体的经25-羟化酶作用转化成为有活性的物质骨化三醇1，25-(OH)2 D3，存在重复用药,不宜多种维生素D制剂伍用，以避免高维生素D血症。此外，阿法骨化醇胶丸与碳酸钙同服可能会引起高钙血症和高钙尿症，有研究表明尿毒症骨营养不良患者，高达40%使用骨化三醇引起高钙血症。,12/15/2017,女性，45岁，门急诊科，临床诊断：泌尿道感染。,0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用头孢曲松钠2克，静脉滴注，每日二次；,5%葡萄糖注射液250毫升+注射用双黄连1.2克，静脉滴注，每日一次；,乳酸环丙沙星氯化钠注射液0.2克，静脉滴注，每日二次；,实例15,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例15,1、头孢曲松剂使用量过大且频次高。因其消除半衰期约8小时，并可保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时，故治疗一般细菌感染每日一次，每次1克即可，不必使用治疗重症感染的频次与剂量。,2、双黄连主要用于外感风热所致的发热、咳嗽、咽痛；急性上呼吸道感染、轻型肺炎、扁桃腺炎见上述证候者。使用双黄连未注册用法治疗泌尿道感染，不但存在用药适应症与诊断或病情不符，而且缺乏权威循证医学证据支持。,3、环丙沙星与头孢曲松、双黄连存在配伍禁忌，应单独给药，如联用，应注意冲洗输液器或间隔给药。此外，环丙沙星与头孢曲松联用，除抗菌谱重叠、无联合使用抗菌药物的指证外，还有联用致急性肾功能衰竭的报道，值得引起注意。,12/15/2017,女性，3岁，门急诊科，临床诊断：过敏。,肺力咳合剂6毫升，口服，每日三次；,5%葡萄糖注射液100毫升+10%葡萄糖酸钙注射液10毫升+地塞米松磷酸钠注射液5毫克，静脉滴注，每日一次；,马来酸氯苯那敏片2毫克，口服，每日三次；,实例16,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例16,1、临床诊断为过敏，存在诊断质量缺陷。解剖部位、临床表现、病因和病理是构成疾病诊断的四个基本要素，其中解剖部位和临床表现是疾病诊断的核心要素，开写处方时应注意完善临床诊断，以免影响药师执行处方管理办法四查十对中的“查用药合理性，对临床诊断”。,2、葡萄糖酸钙与地塞米松伍用存在配伍禁忌，混合后立即形成磷酸钙不溶性盐，出现乳白色混浊液或白色絮状物。联合用药时可采取不同给药途径给予，以避免出现配伍禁忌，如静脉注射葡萄糖酸钙，肌内注射地塞米松。或分开静脉注射，连续使用注意冲洗输液器，以防在输液器中出现配伍禁忌。,3、肺力咳合剂功能主治清热解毒，镇咳祛痰。用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄，支气管哮喘，气管炎见上述证候者。属于功能主治与临床诊断或病情不符。,12/15/2017,男性，79岁，门急诊科，临床诊断：高血压病,氯沙坦钾片 50毫克，口服，每日一次；,厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊 1粒，口服，每日一次；,苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5毫克，口服，每日一次；,实例17,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例17,1、厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊与氯沙坦钾片属于重复用药。它们同为血管紧张素受体拮抗剂，药理特性基本相同，通过阻断内源性及外源性的血管紧张素II所产生的各种药理作用，重复伍用可增加血管紧张素受体拮抗剂的药物不良反应。,12/15/2017,男性，78岁，门诊皮肤科，临床诊断：过敏性皮炎。,0.9%氯化钠注射液 100毫升+地塞米松磷酸钠注射液10毫克，静脉滴注，每日一次，连用三天；,0.9%氯化钠注射液 100毫升+注射用复方甘草酸苷2支，静脉滴注，每日一次，连用三天；,实例18,马来酸氯苯那敏注射液 10毫克，肌肉注射，每日一次，连用三天；,枸地氯雷他定片 8.8毫克，口服，每晚睡前一次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例18,1、单张门急诊处方超过五种药品，而且是采用四联抗过敏药包围战式治疗；枸地氯雷他定片每次费用高达10元，不但不符合药物经济学原则，还存在无正当理由不首选国家基本药物问题。根椐国家基本药物临床应用指南2009版过敏性皮炎的药物治疗，轻症者口服抗过敏药，如赛庚啶或氯苯那敏。病情严重者应及时足量使用糖皮质激素(如泼尼松每日30mg)，以及氢化可的松一日200500mg或地塞米松一日1020mg，分次静脉滴注。并依据病情变化逐步调整，逐渐减量。,12/15/2017,女性，43岁，门诊科，临床诊断：原发性甲状腺机能亢进。,鲨肝醇片 40毫克，口服，每日三次；,丙硫氧嘧啶片 100毫克，口服，每日三次；,维生素B4片 20毫克，口服，每日三次；,实例19,参芪十一味颗粒 1包，冲服，每日三次；,生血宝颗粒 1包，冲服，每日三次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例19,1、患者联用了四种升白细胞药物，存在重复用药，且参芪十一味颗粒与生血宝颗粒的适应症是用于恶性肿瘤放化疗所致的白细胞减少，对丙硫氧嘧啶引起的白细胞减少是否有效，缺乏权威循证医学验证。,2、外周白细胞计数偏低者，应该慎用丙硫氧嘧啶片。国家基本药物临床应用指南2009年版指出，白细胞低于4l09/L，药物减量，升白细胞处理，并密切观测白细胞计数；白细胞低于3l09/L，停用抗甲状腺药物，并即予保护性隔离，升白细胞处理。,12/15/2017,男，58岁，门诊科，临床诊断：腰椎病变。,舒筋活血胶囊 5粒，口服，每日三次；,骨刺胶囊 2粒，口服，每日三次；,追风透骨胶囊 4粒，口服，每日三次；,实例20,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例20,1、骨刺胶囊与追风透骨胶囊分别含有乌头成份制川乌与制草乌，重复用药过量服用即可能引起乌头碱中毒。因此，合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌或重复用药。,2、按照中成药临床应用指导原则（国中医药医政发201030号）规定，多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。因此，不必联用3种中成药治疗腰椎病变。,12/15/2017,男，8月，门诊科，临床诊断：咽炎。,穿王消炎片1片，口服，每日三次；,蓝芩口服液 7毫升，口服，每日三次；,山蜡梅叶颗粒3克，口服，每日三次；,实例21,维生素B2片1.5毫克，口服，每日三次；,开喉剑喷雾剂(儿童型)1毫升，口腔喷雾，每日三次；,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例21,1、蓝芩口服液具有清热解毒，利咽消肿。开喉剑喷雾剂具有清热解毒，消肿止痛。存在重复使用适应症相同的中成药。宜优先选用儿童专用药开喉剑喷雾剂。,2、患儿使用四种治疗咽炎中成药，而且多种是非儿童专用中成药，儿童使用中成药的种类不宜多，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下应慎重使用疗效及安全性未经循证医学验证的中成药。,12/15/2017,男，29岁，门急诊科，临床诊断：急性胃肠炎。,泮托拉唑钠肠溶片 20毫克 口服 每日三次。,0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用奥美拉唑钠40毫克 静脉输液 每日一次；,5%葡萄糖注射液250毫升+喜炎平注射液125毫克5毫升 静脉输液 每日一次；,实例22,患者病情简介,处方,12/15/2017,不合理分析与正确用药建议,实例22,1、超适应症使用质子泵抑制剂，急性胃炎主要是对症治疗，以反酸、上腹隐痛、烧灼感为主要表现者，可给予H2受体拮抗剂；以恶心、呕吐和上腹胀为主要表现者，可给予多潘立酮、甲氧氯普胺；以痉挛性疼痛为主者可给予颠茄、山莨菪碱等；对于以上消化道出血为表现者，可使用质子泵抑制剂。急性胃炎并发上消化道出血，才有应用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂的指证。,