颈部疾病1

颈部疾病,安徽省第二人民医院普外科 骆广义,学习目标,掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌；熟悉：甲亢术前准备的方法、术后并发症处理；了解：甲状腺解剖、生理、单纯甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤诊断治疗；,甲状腺解剖和生理概要,1 位于第24气管软骨环前，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V）4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,甲状腺疾病（Thyroid Disease ）,吞咽时,甲状腺随之上、下移动,甲状腺解剖特点,甲状腺生理概要,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,病 因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类 1 地方性endemicity 2 生理性physiogenic 3 先天性congenital,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性diffuse结节性nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,治疗原则 1：非手术治疗；口服甲状腺片或左旋甲状腺片，适用20岁以下弥漫性甲状腺肿； 2：手术治疗：压迫症状；巨大甲状腺肿；合并甲亢或疑有恶变；,定义：血液循环中甲状腺激素过多引起各种神经兴奋性增高及代谢亢进的综合征；以格雷夫斯甲亢（Graves Hyperthyroidism)GD最常见；占85%；原发性甲亢；另有结甲继发甲亢及高功能腺瘤。,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,GD诊断标准1：高代谢的症状及体征；烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压2：甲状腺弥漫性肿大；（少数例外）3：T3T4升高；TSH降低；4：凸眼征；,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,5：胫前粘液水肿；6：TSH受体：TRAb或TSAb阳性；7：甲状腺摄碘率增高或核素显像摄取功能增强；123诊断必备；4567位辅助条件。,知识拓展,目前GD治疗，欧洲手术为主；美国放射碘治疗；国内药物治疗为主；应个体化治疗为主。,手术适应症 1 中重度甲亢，长期服药无效，停药复发，不愿服药2 甲状腺巨大，有压迫症状3 异位甲状腺肿伴甲亢4 多结节性甲状腺肿伴甲亢5 中期妊娠（13-24周）甲亢,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,禁忌证1 较重或发展较快的浸润性凸眼者2 合并较重的心、肝、肾、肺疾病；3 妊娠早期（3个月前）及晚期（6个月后）4 轻症可药物治疗者,术前准备术前检查1：基础代谢率BMR：脉率+脉压-111；+20%-30为轻度；30-60为中度；60%以上为重度；2：实验室检查；FT3FT4；TT3TT4；TSH；甲状腺自身抗体测定；3：颈部X片，了解有无气管受压或移位；心电图检查；血钙、血磷；纤维喉镜检查,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术前用药硫脲类药物加碘剂普萘洛尔 手术时机脉率在90次/分钟下，BMR低于20%,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,手术及术后注意事项手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留 34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变术 后：观察呼吸、脉搏、血压、引流；继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减，一周,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症1 、术后呼吸困难和窒息asphyxia原 因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 甲状腺危像原 因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快140次上、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂、地塞米松、血液透析、支持治疗,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 喉上神经superior laryngeal nerve损伤 原发性和继发性；永久性和一过性原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低turn down（外支损伤）处 理：无特殊，6月后健侧代偿预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲状腺功能减退：碘剂代替治疗甲状旁腺功能减退：一过性；永久性。,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病 因 病毒感染临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难病 程 3个月： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能减退期 3 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,诊 断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、 吞咽困难治 疗 1 、强的松治疗12月 2 、L-T4：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,又 名 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病 因 自身免疫性疾病临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治 疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,头颈部常见肿瘤：多见女性，20-40岁多发，多单发；临床表现：多单发，质地软，吞咽活动；可伴有囊内出血，较大可引起压迫症状。,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,药物治疗：病灶小与2cm；口服甲状腺片；手术治疗：单发结节10%-25%为甲状腺癌；做患侧全切或次全切,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,临床表现： 1、 肿块，硬，不光滑 2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、 颈淋巴结肿大 4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,诊断：甲状腺肿物坚硬、不光滑、活动度差、颈部淋巴结增大，伴有压迫症状；可行细针穿刺、术中病理快速切片；,治疗：手术治疗：一侧腺体:患侧+峡部，双侧需行甲状腺全切；峡部性扩大的甲状腺峡部加气管前淋巴结清扫； 术后辅助治疗：碘131治疗、外部放射治疗，内分泌治疗。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86，增生12，癌12肾型、骨型 、混合型诊断：血钙3.0mmol/L；血磷0.65-0.97mmol/L；B超；手术：腺瘤切除，癌肿切除同侧甲状腺，增生31/2切除术后补钙,原发性甲状旁腺功能亢进Primary hyperparathyroidism,1 病 史儿童甲状腺结节50恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节Thyroid nodule,6 处 理,甲状腺结节Thyroid nodule,无变化,手术,结节,继续治疗,1 临床表现颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动寒性脓肿2 诊断TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大寒性脓肿如无上述表现，诊断困难，须活检3 治疗全身治疗局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,颈淋巴结结核lymphoid tuberculosis,2 体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈