手术室管理制度汇编

1 第一部分 手术室相关制度 手术室工作制度 1 进入手术室的人员 必须严格遵守无菌技术原则 保持室内整洁 肃静 进手术室时 必须更衣 换鞋 戴好帽子 口罩 2 手术室的药品 器材 敷料 均应有专人负责保管 放入固定位置 以保证手术正常进行 麻醉药与剧毒药应有明显标志 加锁保管 3 手术室必须根据手术通知单 提前一天做好手术安排 4 接手术病人时 要核对无误 携带病历送入手术室 5 先做无菌手术后做污染手术 感染手术在隔离手术间进行 执行隔 离制度 防止交叉感染 手术时护士应详细清点手术器械 敷料等数量 及 时清理被污染的器械和敷料 负责保存和送检手术采集的标本 6 手术室在夜间及假日应设专人值班 以便随时进行手术 7 手术室对实施手术的病人应做做好详细登记 每月统计上报 8 手术室内一切器械 物品未经护士长允许不得外借 手术室管理制度 1 进入手术室的人员 必须遵守手术室各项规章制度 服从手术室管 理 2 进入手术室必须换鞋 更衣 戴好帽子 口罩 外出时必须更换外 出衣和外出鞋 3 手术室须按照手术通知单填写的人员姓名进入手术室 并到制定手 2 术间参加手术 不得任意进出其他手术后间 严格控制参观人数 4 除急会诊和工程技术人员外 禁止非参加手术室进入手术室 5 在手术室内注意保持安静 禁止大声喧哗 禁止吸烟 手术室安全管理制度 1 严格进行查对制度 杜绝一切差错事故 2 值班人员要坚守工作岗位 不得擅离 随时管好门窗 3 电器物品要做到定期检查 维修 发现问题及时处理 不得冒险使 用 用后切断电源 4 剧毒 麻醉药品枷锁保管 使用后补充登记 5 氧气使用后注意关闭 交接班注意检查 6 紧密一起定点存放 专人保管 手术室医院感染管理制度 1 布局合理 符合功能流程和洁污分开的要求 分污染区 清洁区 无菌区 区域间有实际屏障 标志明确 2 天花板 墙壁 地面无裂隙 表面光滑 有良好的排水系统 便于 清洁和消毒 3 手术室内应设计无菌手术间 隔离手术间 每一手术间限制一张手 术台 4 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程 执行标 准预防原则 预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染 5 进入手术室的工作人员 必须更换手术室专用衣 帽 口罩 鞋方 3 可进入 非工作人员不得入内 专用拖鞋一用一清洁一消毒 6 手术器具及物品必须一用一灭菌 并做生物学监测 7 麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒 严格遵守一次性使用无 菌医疗用品的管理规定 重复使用的物品 应一人一用一消毒 9 洗手刷应一人一用一灭菌 刷手液封闭使用 擦手巾一人一用一灭 菌 8 严格执行卫生消毒制度 每日在手术前后湿式清洁 每周五彻底清 扫卫生 9 严格限制手术室内工作人员数量 避免非手术人员进入 如遇参观 者则应在指定的区域内活动 不得任意穿行出入 每台手术应限制人数 一 般不超过 2 3 人 10 传染病人或特殊感染病人手术通知单应注明感染情况 严格隔离管 理 术后器械及物品双消毒或灭菌 吸引器瓶 皮管等用含有效氯 1000 2000mg L 含氯消毒剂浸泡 30 60 分钟 被脓 血污染的器具 推车 地面 用有效氯 1000 200Omg L 含氯消毒液擦洗 标本按隔离要求处理 手术间 严格终末消毒 11 接送病人的平车应专车专用 使用手术室内外对接式平车 用后严 格消毒 12 手术室医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内 特殊感染手术的 医疗废物应用双层黄色塑料袋装盛 标记明确 分类收集 交接登记 专人 统一集中回收 14 手术室每月对空气 物体表面 工作人员手表面进行环境卫生学监 4 测 每季度进行消毒液的细菌学检测 15 手术器械和用品的灭菌 1 特殊感染病人用过的手术器械需先用有效氯 1OOOmg L 2000mg L 含氯消毒剂浸泡 30 60 分钟 然后进行常规清洗 2 包装用双层平纹细布 新棉布应先洗涤去浆后方可使用 反复使用 的包布应一用一清洗 严密无孔 3 手术用敷料灭菌后置于无菌柜内干燥保存 有效期 7 天 过期应重 新灭菌方可使用 16 手术室工作人员严禁穿本室衣服外出 手术室消毒灭菌隔离制度 1 进入手术室必须按规则进行更鞋 更衣 并保持清洁 工作中严格 遵守操作规程 2 每日晨用 500mg L 有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面 术前半 小时停止清扫及消毒工作 3 术前按无菌原则 准备各种手术所需物品 术中严格遵守工作流程 及标准 参观人员必须遵守参观制度 术后根据工作流程及要求进行整理 清洗 消毒等各项工作 感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作 4 各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行 5 各种手术用包必须 包内有灭菌指示卡 包外有 3M 胶带 6 每月定期做空气 物品及手的细菌培养 定期监测洁净手术室的洁 净度 5 7 手术室污染区 非限制区 限制区走廊应按要求清扫 推车每日清 洁 消毒 必要时随时拖擦 8 每周五彻底打扫卫生 手术间用 500mg L 有效氯消毒液擦拭室内物 体表面 地板 墙壁 门窗等 其它各区域由卫生负责人进行清洁 感染监测制度 1 手术室成立以科主任 护士长为领导核心的感染监测小组 并经培 训后上岗 2 感染监测人员定期监控手术室的各种感染因素 正确采集标本 及 时送检 3 及时了解监测结果 对感染因素进行分析 制定对策与措施 4 建立各种监测登记本 并保存所有监测单 5 监测内容如下 每月做空气培养 每月对手术间表面物品做细菌培养 每月对手术室护士 手术医生 实习护生手做细菌培养 手术室无菌技术操作原则 1 手术进行中 所有工作人员均要严格执行无菌技术操作 洗手护士 不得从术者背后传递器材 巡回护士不可用手越过无菌台传递物品 手术器 械的放置不能超过无菌车栏杆 2 手术人员有必要调换位置时 应稍离开手术台 背对背地进行交换 6 并注意不得污染手臂及无菌区域 3 凡已打开放在无菌台上的备用物品 不论使用与否 均不得再放回 无菌容器里 必须重新灭菌后才能使用 4 切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖 并用巾钳或缝合线固定 仅 暴露手术切口 最好使用手术薄膜保护切口 5 切开空腔脏器前 要先用纱布垫保护周围组织 以防止或减少污染 用手术薄膜保护切口 6 手术中用过的器材要及时擦净血迹 以减少细菌污染及增殖 接触 过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械 应视为已遭污染 必须与其他器械分开 单 独放置和处理 7 手术开始后通向室外的正门不再开启 手术间的人员应避免不必要 的活动 参观手术人员要与手术区保持 30 40cm 以上的距离 8 给手术者擦汗时 术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦拭 手术间 内不得做与本次手术无关的任何活动 如叠单 作敷料等 9 为缩短手术时间 手术器械和用具应使术者得心应手 10 术后需置引流管的病人 引流管的位置最好从离切口较远的体壁引 出 11 术毕缝合切口前 应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤 缝合时须将 组织准确地对合 避免遗留死腔 缝线不宜过紧过密 缝合后 再一次用消 毒液涂擦切口两侧的皮肤 然后用无菌纱布覆盖 包裹或用手术敷料贴敷盖 7 外科手消毒制度 1 外科手消毒应遵循以下原则 a 先洗手 后消毒 b 不同患者手术之间 手套破损或手被污染时 应重新进行外科手消 毒 2 洗手方法与要求 1 洗手之前应先摘除手部饰物 并修剪指甲 长度应不超过指尖 2 取适量的清洁剂清洗双手 前臂和上臂下 1 3 并认真揉搓 清洁 双手时 应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处 3 流动水冲洗双手 前臂和上臂下 1 3 4 使用干手物品擦干双手 前臂和上臂下 1 3 3 外科手消毒方法 1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位 前臂和上臂下 1 3 并认 真揉搓 2min 6min 用流动水冲净双手 前臂和上臂下 1 3 无菌巾彻底擦 干 流动水应达到 GB5749 的规定 特殊情况水质达不到要求时 手术医师 在戴手套前 应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套 手消毒剂的取液量 揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明 2 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位 前臂和上臂下 1 3 并认真揉搓直至消毒剂干燥 手消毒剂的取液量 揉搓时间及使用方法遵循 产品的使用说明 8 4 注意事项 1 不应戴假指甲 保持指甲周围组织的清洁 2 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部 使水由手 部流向肘部 3 洗手与消毒可使用海绵 其他揉搓用品或双手相互揉搓 4 术后摘除外科手套后 应用抗菌洗手液清洁双手 5 用后的指甲清洁用具 揉搓用品如海绵 手刷等 应放到指定的 容器中 揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用 清洁指甲用品应每日 清洁与消毒 三 手消毒效果应达到如下相应要求 a 卫生手消毒 监测的细菌菌落总数应 10cfu cm2 b 外科手消毒 监测的细菌菌落总数应 5cfu cm2 手术病人查对制度 1 手术室护士依据手术通知单到病房洁病人 首先到护士站和病房护 士查对病人病历 病人姓名 性别 年龄 病案号 诊断 手术名称 手术 部位 化验单 药物 医学影像资料等 2 接患者之前 手术室护士与病房护士查对 还必须与清醒的患者交 谈查对 进行 病人姓名 性别 年龄 手术名称 手术部位 确认 3 进入手术室后 仍需要继续查对 4 进入手术间之前 巡回护士 洗手护士查对 5 进入手术间之后 巡回护士 麻醉医生查对 9 6 麻醉之前 巡回护士 手术医生 麻醉师还必须与清醒患者交谈查 对进行 病人姓名 性别 年龄 手术名称 手术部位 的再次确认 昏迷 及神志不清病人应通过 腕带 进行查对 填写 手术病人安全核查表 并 签名 7 手术室切皮前 由手术室巡回护士 提请实行手术 暂停 程序 由手术者 麻醉医生 巡回护士 病人 清醒病人 进行四方核对 确认无 误后方可手术 8 巡回护士应正确填写 手术护理记录单 手术物品查对制度 1 清点内容 手术中无菌台上的所有物品 清点时机 手术开始前 关 闭体腔前 体腔完全关闭后 皮肤完全缝合后 清点负责人 洗手护士 巡回护士 主刀医生 2 清点时 两名护士对台上每一件物品应唱点两边 准确记录 特别 注意特殊器械上的螺丝钉 确保物品的完整性 3 手术物品未准确清点记录之前 手术医生不得开始手术 4 关闭体腔前 手术医生应先取出体腔内的所有物品再清点 5 向深部填入物品时 主刀医生及时告诉助手及洗手护士 提醒记忆 放止遗留 6 严禁将与手术相关的如何物品随意拿离 拿入手术间 7 进入体腔内的纱布类物品 不得剪开使用 引流管物品等剪下的残 留不得留在台上应立即弃去 10 8 手术过程中增减的物品及时清点记录 手术台上失落的物品 应及 时放于固定位置 以便清点 碗带识别制度 1 在护理操作中 对手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者 重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新生儿及 145 岁以下儿童灯患者必须 使用 碗带 2 根据不同的患者 在 腕带 的颜色上进行了区分 新入院患者 蓝色 手术患者 绿色 危重患者 红色 新生儿 粉色 3 腕带 应按规定标明患者的相关信息 包括姓名 性别 年龄 住 院号 科室 床号 诊断 手术部位等 腕带 配戴准确无误 配戴部位 皮肤完整 五损伤 手部血运良好 4 确保 腕带 标识准确无误 腕带 项目内容填写完毕后 需由双 人核对 护士 患者 护士 家属 护士 护士 护士 医生 无误方可给 患者佩戴 5 每班检查患者 腕带 皮肤情况一次 保证佩戴部位皮肤完整 血 运情况良好 并记录 6 将科室使用识别 腕带 的工作纳入护理质控检查项目中 实行三 级护理质量质控 术中输血管理制度 1 由麻醉医生填写取血单 项目包括 患者姓名 住院号 血液种类 血型 血量 并有巡回护士核对取血单项目填写是否正确并负责收费工作 11 2 专职取血人员携带取血单到血站取血 3 取血者在血站与发血者共同对以下项目 1 患者姓名 床号 住院号 血型 2 献血者姓名 血型 血袋号 血液种类 血量 3 交叉配血试验结果 4 血液质量良好 血袋密封无损 5 袋签 袋卡填写清楚完整 以上项目均准确无误 合乎要求 双方分别在取血登记本登记 1 血液送入手术 取血人员与巡回护士共同核对 巡回护士与麻醉医 生再次核对无误后方可使用 2 开始输血后 应注意观察有无输血反应 3 输入两名以上献血员的血液时 两者之间应输入少量生理盐水 不 得混合输入 手术室术前访视制度 术前访视 手术前一日由巡回护士到病房查阅病历 全面了解患者情况 去病房看 望病人 1 了解病人的情况 一般情况 生命体征 身高 体重 有无感染征 有无运动障碍 有无过敏或特殊体质 有无假牙及隐形眼镜 女性是否在月经期 心理状态 等 病史 包括现病史 既往史 手术史 12 其他 生活习惯 吸烟量 饮酒量 生活史 社会背景 职业 社会 地位等 性格 接受手术的态度 对医疗的协助程序 2 与病人会面 进行心理沟通 解除患者的焦虑 确认患者 自我介绍 说明访视的目的 告知手术的目的 意义 重要性以及术前准备的必要性 告知从入手术室到离开手术室的大体过程 手术时的体位等 询问患者的不安和担心的事情 给予病人激励的话语 与患者交流的同时 对一般状态进行观察 以便确认患者有无口唇 甲床 皮肤颜色的改变 有无听力 语言等的障碍 告知术前 术中 术后应注意和配合的事项 手术室接送患者制度 接患者制度 1 手术前一日根据手术通知单填写接手术患者登记本 2 手术前接患者 特殊手术视具体情况而定 3 接患者人员使用手术室室外接送车到病房接患者 与病房护士对手 术患者信息进行核对 并填写手术患者交接记录单 4 协助患者移至手术接送车上 整理患者所带病历 尿管等 保证引 流管通畅 将患者安全 平稳的接入手术室 5 将患者送到手术间 安全固定患者并给以必要的遮挡 根据室内温 度 注意给患者保暖 6 危重 昏迷患者及小儿患者在手术间需有专人看护 以免发生意外 13 7 手术室护士根据手术通知单再次核对患者 8 带入手术室的线片 病历等物品进行登记 妥善保管 术毕带回病 房 送患者制度 1 手术结束后为患者穿好衣裤 注意保护切口 整理引流管 尿管 输液管等防止脱节 2 将患者平稳的移至手术接送车上 盖好被子 携带病历 巡回记录 单 线片及输液等用物 与手术医生 麻醉师共同将患者送入麻醉恢复室或 送回病房 特殊感染手术管理制度 气性坏疽 破伤风 炭疽 阮毒等特殊病原体所致感染 属引流物 一 分泌物隔离 对高温 干燥 消毒剂都有强大抵抗力 手术室病人都有较深 的手术伤口存在易受到感染 故在做这类外科特异性感染手术时 应严格执 行消毒隔离措施 以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康 1 特殊病原体感染手术前 必须通知感染管理科 感染科派专人全程 参与手术的监督指导工作 2 手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断 3 手术在负压手术间或普通隔离手术间进行 室内设备力求简单 实 用并挂 隔离 标记 4 参与手术人员要有明确分工 避免混乱 手术器具 如手术衣 帽 口罩 鞋套 注射用品及输液装置等 应可能采用一次性物品 术中需要室 14 外物品时 应用专线电话通知 病由室外人员传递 室内人员不得外出 手 术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒 5 运送患者的平车应铺一条大单 将患者整个包裹起来 设专用感染 卡 以提示工作人员采取隔离方法 术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室 途中避免不必要的停留 用过大单装黄色医疗废物袋双层扎紧 或注明特殊 感染标记 后运送洗衣房消毒 清洗 必要时还要进行灭菌处理 6 谢绝参观及实习 减少传播和扩散机会 7 手术后的处理 1 对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁 消毒和灭菌 2 凡手术患者接触过和用过的器具 台面均用高效消毒剂洗刷 擦 拭 或浸泡消毒后再处理 3 对重复使用的物品 在手术内装入黄色医疗废物袋 并注明标志 加封后按双袋法送至洗衣房消毒 清洗 或送消毒供应中心先灭菌在清洗 包装灭菌 经二次灭菌后做细菌检测 无致病菌方可再使用 4 所有用过的一次性物品 应集中放于黄色医疗废物袋 加封后用 双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心 5 手术台 推车 仪器等设备应在手术间内 用含氯消毒液擦拭消 毒 6 手术使用的器具 手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净 包裹灭菌 7 参与手术人员应在手术室脱去手术衣 鞋套并装入黄色医疗废物 15 袋 经淋浴 更衣后方可离去 8 一次性锐利器具 针头 刀片等应装入防水耐刺的利器盒内 密 封后再送到医疗废物暂存点 9 若接受手术者为传染病患者 发生职业暴露事件后 严格按照职 业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等 10 手术器械用含氯消毒剂浸泡 1 小时后 标识清楚 通知消毒供应 室接收处理 手术间空气 2h 后 彻底清扫 再次消毒 2h 并进行生物监测 合格后方可使用 8 朊毒体感染病人 手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施 处理 手术患者标本管理制度 1 手术切下的标本必须 无论大小 都必须做病理检查 不能随意丢 弃 2 术毕手术医师应正确 详细填写病理申请单 3 器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好 术毕与巡回护士核对 后 将标本放置于标本袋中 由巡回护士询问手术医师后填写标本袋标签 包括 姓名 性别 科室 床号 住院号 标本名称 4 检查无误后由巡回护士送至标本间 将组织标本浸入 10 甲醛中 立即将标本袋封口 检查标本袋完好不漏水 巡回护士按标本袋上标签将病 理登记在标本登记本上并签名 和家属核对手术标本后 家属签名 5 护士每日核查标本 保证标本组织与标本登记本上所填 各项一致及 16 标本总数一致 6 送检护士在送标本时 清点无误后送往病理科 病理科接收人核查 无误后在标本登记本上签名 7 手术中需快速冰冻者 事先由住院部医师根据手术填写病理申请单 由患者家属将取下的组织立即送检 并将结果通知主管医师 8 手术期间需要做细菌培养 抹片者应事先开好化验单 标本取下后 立即送检 如有违反规定者 按性质 后果 责任到人 手术物品清点制度 1 手术开始前 器械护士应对所有器械及辅料 做全面整理 做到定 位放置 有条不紊 与第二助手 巡回护士共同清点器械 辅料等物品数目 每次 2 遍 巡回护士将数字准确记录在物品登记本上 术中临时增加的器械 或辅料应及时补记 当关闭体腔或深部创口前 巡回护士 器械护士应清点 登记本上各物品 并与术前登记的数字核对无误 缝合至皮下时再清点一次 2 清点物品前 巡回护士应将随患者带入手术间的创口辅料 绷带以 及消毒手术区的纱布 纱球彻底清理 于手术开始前全部送手术间 3 器械护士应及时收回术中使用过的器械 收回结扎 缝扎线的残端 医生不应自行拿取器械 暂不用的物品应及时交还器械护士 不得乱丢或堆 在手术区 4 深部手术填入纱布 纱垫或留置止血钳时 术者应及时报告助手和 器械护士 防止遗漏 以便清点 若做深部脓肿切开引流时 创口内填入的 17 纱布 引流物 应将其种类 数量记录于麻醉单上 术毕手术医生再将其记 录于手术记录内 取出时与记录单数目相符 5 体腔或深部组织手术时 宜选用显影纱布 纱垫 凡胸 腹腔内所 用纱垫 必须留有长带 带尾端放在创口外 防止辅料遗留体内 6 器械护士应思想集中 及时 准确提供手术所需物品 7 凡手术台上掉下的器械 辅料等物品 均应及时捡起 放在固定地 方 未经巡回护士允许 任何人不得拿出室外 8 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布 纱垫等物品做它用 麻醉台上放置的小毛巾或其他形状的垫子 不可与手术用的纱布 纱垫雷同 以免混淆 9 开展大手术 危重手术和新手术时 手术护士应坚持到底 不得中 途换人进餐或从事其他工作 特殊情况确需换人时 交接人员应到现场当面 交清器械 辅料等物品的数目 共同签名 否则不得交接班 手术室医务人员职业安全防护制度 1 消毒剂 麻醉药的接触由于手术室工作中护士频繁接触的化学消毒 剂和麻醉药 都可以对人体造成慢性伤害 所以手术室消毒剂的使用应尽可 能以新型低毒 无毒的消毒剂取代老式的消毒剂 规范麻醉药品的使用方法 减少麻药的外泄 手术间设有麻醉废气排放系统 2 血液体液的污染在接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 破损 的皮肤之前均应戴手套 必要时使用隔离衣 护目镜 一次性口罩帽子 手 套 鞋套等 18 3 手术室护士在操作过程中被利器扎伤应紧急处理 如戴手套 即刻 脱去手套 如有伤口 应在伤口旁端轻轻挤压 尽可能挤出受伤处血液 再 用生理盐水冲洗 冲洗后应再用消毒液进行消毒并包扎 如病人患有传染病 应立即按程序处理 治疗 并上报护理部 院感科等备案 4 仪器设备的危害手术室较其他科室的设备仪器多许多 这些设备在 极大提高手术水平的同时 也为手术室的护士带来了安全隐患 平时要注重 仪器设备的保养以减少仪器出现意外 不使用存在安全隐患的仪器 5 减少不良习惯的养成合理地排班 尽量避免长时间工作 6 手术室用防护用具 隔离衣 防护镜 外科手套 一次性手套 面 罩 鞋套等 7 接触病人前后要执行标准预防 手术患者抢救制度 1 抢救工作由麻醉科主任 和护士长组织指挥 2 如遇抢救 麻醉科主任 和护士长立即做好人员分工 指派有一定 临床经验和技术水平的医师 护士参加抢救工作 值班期间 由值班人员负 责 3 凡参加抢救人员 应服从分配 密切配合 严肃认真 保证抢救及 时 迅速有效 4 急诊抢救手术接到通知时 应查明患者姓名 性别 年龄 手术名 称及部位 以便及时准备用物 缩短准备时间 5 夜间抢救如遇困难时 应及时报告主任 护士长及院总值 组织抢 19 救 不得延误 6 抢救过程中 严格执行医疗操作规范 密切观察病情 并详细记录 7 正确执行医嘱 执行口头医嘱时须复述一遍 所用药品 输血须和 麻醉师两人核对后方可使用 用过的安瓶须保留 以备核查 8 术中需其他科室配合的 应立即通知做好相关准备工作 以节约时 间 保障抢救工作的顺利进行 9 做好抢救记录 10 抢救完毕 做好环境 物品的消毒工作 11 储备抢救所有物品 专供抢救使用 用后及时补充 每日交接 不 得外借 手术室参观与外来人员管理制度 1 手术室一般不接待参观 确需参观的须提前申请 征得同意后方可 进入 参观者需遵守手术室的各项规章制度 2 本科医生或进修医生参观手术时 须在手术通知单上注明参观者姓 名 参观手术的名称 须手术室同意方可入室 3 外院医生参观手术时 须提前与医务科联系 由医务科与手术室护 士长 术者联系 同意后方可进入 4 学员见习 须提前一日向医务科申请 由医务科与手术室护士长联 系 不得擅自进入手术间 5 外来参观手术室者 应提前一日向医务科申请 由医务科与手术室 20 护士长联系 征得同意后方可参观 一般情况下 只允许参观手术室半限制 区及经污物通道参观限制区 特殊情况确需进入手术限制区时 不得超过 4 人 正在进行手术的手术间禁止参观 6 手术室严格限制参观人数 一般情况下每工作日参观总人数不超过 2 3 人次 7 参观人员进入手术室必须穿参观服 戴口罩帽子 换隔离鞋及挂参 观胸卡 待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间 离开时将衣帽等放回 指定地点 8 参观者应服从手术室工作人员的管理 严格遵守无菌制度 不得在 手术间内来回走动或进入非参观手术间 不得离手术台过近 应大于 30cm 或站得太高 以免影响无菌操作及手术进行 9 施行感染手术的人员 手术后不得至其他手术间参观走动 10 患者亲友 无关手术人员 特殊感染手术谢绝参观 手术预约制度 1 手术预约通知单 按其内容填写清楚 科主任签字 2 凡手术排完后 一率不准随意更改增减手术 特殊情况与科主任 护士长联系 3 急诊手术通知单 随送随做 特急手术和夜班急诊 先打电话 通 知手术室后送通知单 接到手术室电话通知后送手术病人 4 手术安排超过规定数量 由科主任排好接台顺序 并通知病房 21 急诊手术管理制度 1 急诊手术是指病情紧急 经医生评估后认为需要在最短的时间内手 术 否则就有生命危险 病情危重累及生命 如危及母子安全的产科急症 气管异物 大血管破裂等 视为特急手术 2 急诊手术权限 病房急诊手术由病房主任决定 并遵照 手术分级 管理及审批制度 执行 特殊情况下可越级手术 3 决定手术后 立即通知手术室 麻醉科 做好手术准备 4 尽快完成必要的术前检查 配血 术前准备 紧急完成术前评估及 必要的术前讨论 5 决定急诊手术后 手术医师向患者和 或家属说明病情 手术必要性 手术风险 替代治疗等情况 征得患者和 或家属同意并签字 如患者因特 殊原因 如昏迷 又无家属在身边 应报医务科或总值班 按有关规定执行 6 手术室急诊手术安排 1 保留一间手术室为急诊手术专用 择期手术不得占用 2 同时有二台以上急诊手术时 对于危及生命的急诊手术 手术室应 立即以最短的时间安排接台 由手术室全权负责调配安排 7 注意事项 1 抢救患者的特急手术 必须争分夺秒 立即开通绿色通道 2 急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备 特殊情况下 如需立即手术 手术室可先接收患者 尽可能缩短抢救时间 挽救患者 生命 22 3 对不服从手术室安排 拒不让手术台 造成后果由该主刀医生承担 全责 4 医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作 手术室卫生清扫制度 1 手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐 2 每日手术前半小时 用清洁巾湿式擦拭手术间窗台 地面 无影灯 敷料桌 托盘 输液架 麻醉机 手术床及走廊地面等 每台手术后应擦净 地面上的污液 清除线头 纸屑等杂物 手术结束后彻底打扫手术间卫生 特殊感染用 2000mg L 有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭 根据感染 种类参照各类感染手术的处理原则 3 每周五手术结束后彻底清扫 擦净柜内物品 手术间内各台面 手 术床 墙壁 天花板 门窗等 每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养 监测 4 为了防止交叉感染 各手术间固定各自的专用清扫物品 手术室的 医用垃圾应装入黄色垃圾袋中 使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒 并 以干净和干燥相区别 5 特殊感染手术 手术结束后遵循消毒 清洁 再消毒原则 手术室业务学习及考核制度 1 指定专人负责业务学习及考核工作 建立业务学习考核本 2 由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相 23 应的业务学习计划 安排科室人员轮流讲课 每月一次 3 每季度由授课人出题 对全科人员进行考试 由负责人批改 保留 试卷并做记录 4 安排基本技术操作培训课 要求人人参加培训 并由护士长及业务 学习负责人对全体护理人员进行考核 并有记录 5 积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课 6 鼓励护理人员积极撰写论文 手术室医疗废物管理制度 手术室医疗废物可分为三类 感染性医疗废物 损伤性医疗废物 病理性医疗废物 1 正确使用利器盒 盒内放玻璃安瓿 针头 刀片 线锯等锐利器具 3 4 满时密封容器口 放入外套有标识的黄色垃圾袋内 置于科室指定暂时 贮存点由专人统一回收处理 2 手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理 装入黄色专用医疗垃圾袋中 3 4 满时进行有效封口 置于科室暂时贮存地 点 由专人统一回收处理 感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按 感染手术处理原则处理 要求双层防渗漏污物袋 外贴黄色 感染标示 少量药物性废物可以混入感染性废物 并在标签上注明 3 病理性医疗废物 胎盘及切除的人体组织器官 不需做病理检查者 装入包装袋内有效封口置于暂时存放点 由医疗垃圾回收人员统一回收处理 4 过期 淘汰 变质 毒麻 精神类药品 返回药房由其统一处理 24 5 医疗废物运送人员每日上午 下午从科室将分类按要求包装的医疗 废物送至医疗垃圾暂存点 统一回收 6 科室设立医疗废物运送登记本 内容包括医疗废物的来源 种类 数量 或重量 交接时间 最终去向以及经手人签名 登记本至少保存三 年 7 医疗废物转交后 由专职人员对暂时贮存点 设施进行清洁消毒 8 包装物或者容器外表面被感染性废物污染时 应当对被污染处进行 消毒处理或者增加一层包装 9 医用物品包装箱由医院专人负责回收 统一处理 科室及个人不得 私自处理 手术室一次性物品管理制度 1 领取一次性物品 必须有三证 包装严密 无破损 符合要求 2 一次性物品应分别放置 贵重物品加锁保管 应防在阴凉干燥处 3 科室使用前仔细检查小包装有无破损 失效 产品有无不洁净 4 使用时若发生热源反应 感染或其它异常情况时 必须及时留取标 本 详细记录 通知感染科 设备采购部门 5 一次性无菌医疗用品后 必须进行消毒 毁形 并按当地卫生行政 部门规定进行无害化处理 禁止重复使用和回流社会 无菌物品的保管制度 1 无菌物品与非无菌物品必须分开放置 严防混淆 2 无菌敷料及无菌器械包 均有专人负责 保持柜厨清洁 干燥 25 3 无菌包注明灭菌日期 并按日期先后顺序排列 先灭菌的先用 日 期近的排在后面 排列整齐清楚 以便于保管和使用 4 无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况 在未污染及包布未破损情 况下保存 7 天 过期或包布受潮应重新灭菌 5 无菌包一经打开 24 小时内有效 过期重新灭菌 6 无菌液体一经启用 应注明启用日期 时间 应在 24 小时内用完 不用则弃去 7 消毒用的碘伏应密封 阴凉 避光保存 启用时应注明开启日期 时间 开户后有效时间 消毒用碘伏纱布应现配现用 盛放容器保持干燥 手术室差错事故汇报制度 l 在护理工作中 一旦发生护理差错及事故 其当事人应立即向护士 长汇报 护士长即刻调查核实事故的原因 经过 结果及措施 教训 2 发生护理差错或事故的当事人应在 24h 内以书面形式将事故发生原 因 经过 结果递交给护士长 发生严重护理差错 事故后 经科护士长核 实后于 24h 内上报于护理部 护理部核实后及时报院部 3 发生护理差错或事故后 应积极采取有效措施 将差错或事故对病 人造成的人身损害降至最低限度 4 根据部门规章制度和诊疗护理规范 常规将事故或差错定性 5 发生护理差错或事故后 有关该事件的相关物品如输液瓶 血袋 药品 化验标本 手术器械护理记录等应妥善保管 不得销毁 涂改 伪造 26 6 根据护理差错 事故性质调查结果及本人的认识 结合差错 事故 处理 五不放过 原因 经过 结果 措施 教训 原则 做出相应处理 7 建立护理差错 事故登记本 根据 五不放过 原则 及时记录差 错或事故内容 由护士长负责安排组织讨论 当事人做出口头及书面检讨 并备案归档 8 强化护理安全教育 加强护理差错 事故防范措施的学习与考核 9 实习护生发生差错 事故时 根据事件的性质 发生原因 经过及 造成的后果等 由带教老师和护生酌情分别承担一定责任 10 手术中发现恶性感染 特殊重大问题时 应立即采取有效措施 并 立即报告医务科 护理部及有关领导 11 工作中发现疑难 意外 或手术器械 仪器设备被损坏时应立即 向护士长汇报并寻找正确的处理方法 手术室手部卫生监督管理制度 1 应该按照洗手指征要求进行规范洗手和手消毒 2 使用正确的洗手 六步洗手法 和手消毒方法 并保证足够的洗手 时间 3 严格执行外科手操作规程 4 确保消毒剂的有效使用浓度 5 定期进行手的细菌学检测 6 定期与不定期检查手术室工作人员手卫生的依从性 对存在的问题 27 提出改进意见 护理文书书写质量监控制度 1 护理人员要严格执行 护理文书书写评价标准 2 各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容与评价标准 3 记录内容真实 准确 及时 客观 项目齐全 字迹工整 清晰 无错别字 格式正确 无漏项 4 书写要实事求是 对患者负责 能提共必要的法律依据 5 检查方法 1 每月抽项查 每季度全面查 并有记录 评价 分析和反馈措施 2 每季度全面检查时 病区抽查若干份病历查围手术期护理记录单 3 检查中发现的问题及时反馈 科室做好记录并提出改进措施上报护 理部 4 护理文书书写合格率大于等于 95 第二部分 人员岗位职责 护士长岗位职责 1 在护理部主任的领导下 负责本室的行政业务管理 制定有关的规 章制度 工作计划并组织实施 保持手术室整洁 规范 肃静 2 根据手术室任务和护理工作的特点 对护理人员进行合理分工 严 密组织和科学排班 保证各项工作协调运转 保证各种手术配合默契 成功 3 检查 督促各级人员严守职业道德规范 严格执行各项规章制度和 28 无菌技术操作规程 负责手术工作量的统计以及手术大小和手术人次的统计 工作 4 检查 督促查对制度 交接班制度与急诊手术备用品的落实 严防 差错事故 提高应急能力 5 负责组织业务学习及新技术 新手术用品的应用 安排指导进修 实习护士的教学工作 6 督促检查消毒监测工作 定期进行空气 器械和手的细菌培养 监 测消毒效果 7 负责手术室的药品 器材 敷料 卫生设备 布类 家具等物品的 请领 报销工作 检查药品及贵重器械的管理情况 8 督促手术标本的保留和及时送检 9 负责接待参观事宜 手术室护士职责 1 在护士长领导和上级护师指导下进行工作 2 担任器械护士或巡回护士 负责术前准备 术中配合和术后整理及 手术标本的留取 保管和送检 3 严格落实无菌技术操作和查对制度 预防事故 差错和医院感染发 生 4 负责管理手术间 及时检查 清理 补充各种物品 并做好登记 5 负责监督手术人员的无菌技术操作 认真管理手术间工作环境 6 指导护理员进行手术物品消毒和手术间的清洁 整理工作 7 协助配合新业务 新技术的开展 认真撰写学习笔记 29 8 参加手术室值班 手术室护理员职责 1 在手术室护士长领导和护士指导下进行工作 2 负责手术室卫生清洁整理 保持室内干净 无血迹 无污迹 无积 灰等现象 3 负责病理 检验标本的送检 4 负责手术室被服的更换 隔离鞋的清洗 保持清洁 5 负责外出请领各种物品 药品 做好登记及交接工作 6 协助护士进行手术人员的管理和完成手术敷料的准备工作 器械护士岗位职责 1 术前到病室探视病人 了解病情 必要时参加手术前讨论会 熟悉 手术步骤 以便与术者密切配合 2 应提前半小时洗手 穿手术衣等 铺好无菌器械桌 并将手术器械 分类按使用次序排列于升降台及器械桌上 与巡回护士详细核对器械 纱布 盐水垫 缝针等 3 协助铺好无菌手术布单 4 当皮肤切开后 应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫 收回不再使用 换以清洁的刀片及湿纱布垫 按手术步骤准确地传递器械 尽可能以手语表示 器械用毕 迅速取回擦净 归还原处 吸引器头每次使 用后 需要用盐水吸洗 以免血液凝固而造成管腔堵塞 30 5 手术所需各种缝针 应事先穿好 1 2 口针 缝线用无菌巾保护好 传递针线时 应先将线头拉出 6 8cm 随时清理束线残端 防止带人伤口 6 保护器械台及手术野清洁 严格执行无菌操作 切开空肠脏器前 切口下方用无菌巾保护 已污染的器械用物应放人弯盘内隔离 7 术中留取的标本 以盐水纱布包妥 巾钳固定 不可遗落 需送检 查 由医师填写申请单送检 术中取样培养 应及时交巡回护士送检 8 缝合体腔及皮下深部组织前 应与巡回护士详细核对器械 敷料 缝针等 严防异物遗留 9 术毕 整理手术器械与供应室交接 10 协助整理手术房间 巡回护士岗位职责 1 手术前了解病人情况及所施手术 访视患者做好术前宣教 心理护 理 2 负责检查 准备手术设备 包括电源 是否完善 供应手术时所需器 械 药物 敷料 急救用品 手术体位所需用物 器具等物品 3 接手术病人 核对姓名 床号及手术部位 检查备皮 药物试验及 手术前用药情 况 妥善处理饰物及贵重物品 接送病人注意保暖 4 为病人戴帽 头部等特殊手术除外 穿鞋套等 安置麻醉及手术所 需体位准确 固定牢固 舒适 安全 注意保暖 保护隐私 4 建立静脉通路 导尿等 协助麻醉师监测生命体征 麻醉诱导 插 31 管 5 帮助手术人员穿衣 对好灯光 接好吸引器及电刀接头等 妥善处 理电刀器电极 防止烧伤患者 6 手术前 关闭体腔前后 手术毕认真清点校对台上 台下器械 敷 料 物品 并有记录 签名 严防差错事故 7 严格查对 及时准确执行术中医嘱 治疗 用药 输液 输血 记 录完整规范 8 不无故离开手术间 随时供应术中所需用物 负责监督手术间物理 环境达标 包 括温度 湿度 照明 层流 门窗 墙体等 以及手术间各 种仪器设备的正常运转情况 确保手术顺利进行 发现异常及时报修处理 9 做好护理观察 包括患者的病情变化 出血情况 手术体位情况 用药 输血情 况和反应 保持液体通路速度适宜通畅无渗漏 并做好巡回 记录 保证患者安全 10 按手术间管理制度对手术间内各类人员进行管理 安排各类人员就 位 控制参观人员人数 并监督各类人员无菌技术操作执行情况 如发现不 符合无菌要求时及时处理 为手术人员抹汗 11 核对病理单上各项内容 及时标本送检 12 手术完毕为病人清洁血迹 包扎伤口 送病人返病房 与病房护士 详细交清随带物品 手术情况及注意事项 13 及时清洁整理手术间一切物品 分类安放原处 整理彻底 14 若遇手术中需调换巡回护士时 必须做到在现场详细交接班 同时 通知术者及麻醉师 32 第三部分 手术室突发事件应急预案 手术中突发仪器设备故障的应急预案 1 对突然出故障的仪器要看是什么仪器 如果有备用的仪器 立即更 换 以应付正在进行的手术 2 如果只有一台贵重仪器 报告护士长 立即请设备维修人员了 他 们能解决便可 不能解决的话 先马上联系分管院长并向其他医院的手术室 请求协助 随后请设备科联系产商 3 对于插头和插座机器之间连接线平时一般会准备多个备用 还有一 些灯泡 如腔镜光源用灯泡等也有备用 这样 出现小的故障就可以很快解 决 不过最重要的是在每台手术之前检查各仪器设备状态是否完好 每月定 期检查一次 这样设备出现突然故障的机率很小 4 检查仪器做到 三查 即准备灭菌消毒前查 使用前查 使用清洁 后查 这样可及时发现问题 并能及时维修 保证手术的顺利进行 手术设备故障应急预案 1 操作人员应熟知相关手术设备使用性能及严守安全操作规范 2 对手术无影灯 吊塔 电刀 手术床 麻醉机 监护仪 胎心监护 仪等设备设施定期检查 发现故障立即停用并报维修工程师或联系厂家进行 维修 3 对需进行国家强制检定的设备 必须获得国家相关部门检定合格后 方可使用 4 在手术过程中如遇设备故障 应立即更换备用设备 维修人员须在 33 接到报修电话后 10 分钟内赶到现场进行处理 如现场无法处理的应在手术 室进行故障设备登记 将掌握的情况向器械科长汇报并尽快组织人员维修或 联系厂家维修 5 在手术室准备脚踏式吸引器 电动吸引器 移动式无影灯 应急备 用电源系统 以应对紧急情况 6 发生设备故障时 应密切监测患者生命体征 观察病情变化 如观 察神志 瞳孔 呼吸 血压 脉率等 并做好病人的安抚工作 如果确实需 要该机器设备 取备用品使用 或向其他科室求援借用 以保证病人使用 手术中突然停电的应急预案 1 在手术过程中 如果突然遇到意外停电 跳闸等紧急情况时 医务 人员应采取补救措施 以保证手术的顺利进行 2 如果是一个手术间停电 立即检查是否跳闸或保险丝的问题 针对 相应问题进行解决 3 如果是全科停电 立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能 同时 通知电工班 总务科等相关科室 若无蓄电装置的仪器 可进行手工操作 4 停电期间 本手术间护士不得离开手术间 并密切观察患者的病情 变化 以便随时处理紧急情况 5 将备用电仪器关闭 以免突然来电损坏仪器 6 来电后 打开手术所用仪器 并重新调整参数 7 护理人员将停电经过 时间 原因及患者的特殊情况 准确的记录 于巡回记录单上或书写报告交给有关科室 34 8 每位护士应熟悉电工班的电话及各手术间线路行走情况 9 仪器蓄电池应保持长期备用状态 专人负责 定期检查 以保持应 急使用 第四部分 手术室常规工作流程 手术床的使用流程 手术床安全使用的注意事项 1 按下手控制器面板上的电源开关 进入操作准备阶段 2 准备启动与释放底座刹车 踏下下底座的刹车踏板 并一道杆下固 定 以启动机械或刹车固定手术台 3 防止意外伤害 防止倾倒 打开底座刹车后 未锁定或固定手术床 此时操作手术台成 搬移转换病人 可发生手术床移位倾倒成病人坠床 所以完成调节操作后 一定锁定手术床 防止夹上成压伤 当释放底座刹车时 请勿把脚放置底座下 防止绊倒 电源线放置适当的位置 避免行走时被绊倒 防止触电 检修盖或控制零件被移走时 请勿操作或维修手术台 防止灼伤 使用电刀时防止病人皮肤接触手术床的金属部位 避免旁路 灼伤 4 手按住控制面板 应挂在手术床侧面钢轨上 其线路应避免夹上 压伤 防止线路损坏 5 勿放置生物于电源线上 或让推车碾过电源线 35 6 勿让病人坐在手术床的头板 手臂板或腿板上 过重重量可造成配 件弯曲损坏 头板与腿板最大载重量 450kg 当两腿板分开超过 45 度时可载 重 20kg 手术床承载的重量不宜超过 150kg 7 勿将物品配件或生物放于手术床底座的外盖上 8 手术床和附件的消毒 1 使用含表面活性剂和磷酸盐的弱碱性清洁剂清洗手术床和附件 2 手术床的清洁消毒应使用含乙醛基的表面活性消毒剂 稀释消毒 手术床 不能含氯化物和含乙醇的混合物以免腐蚀金属表面 3 勿使用清洁剂清水喷洒或冲洗底座 防止内部的电气控制系统短 路或损坏 零部件生锈或出现故障 9 勿连续操作油压马达超过 5min 避免故障 10 购置时尽量统一厂家以减少使用和管理的混乱 同时配件也可同时 使用 避免重复购置 资源浪费 11 做好配件的管理 暂不使用时有序的放置在专用放置架上 定期检 查遗失和损坏 12 掌握手术床的正确调节方法及不同配件的用途及安装方法 13 定期检查手术床的功能 有专业人员做好保养工作 确保手术需要 电动调节或手术床按时充电 以便术中使用 电动吸引器吸痰法操作流程 1 备齐用物携至患者旁 挂消毒液瓶于患者旁 2 观察患者呼吸 注意有痰鸣音 36 3 接通电源 打开开关 检查吸痰管的性能是否良好 4 用生理盐水试吸 检查导管是否通畅 关上开关 洗手 5 使患者面侧向操作者 昏迷者用开口器协助张口 6 打开开关 根据患者情况及痰液的粘稠度调节负压 400mmHg 连 接吸痰管 用生理盐水试吸是否通畅 7 左手持吸痰管并将末端折叠你 右手用镊子夹吸痰管 或用戴手套 的手持吸痰管前段 轻轻插入口 鼻 腔至咽喉部 然后放松导管末端将咽 喉部的分泌物吸净 更换吸痰管 耳深插至咽喉进入气管然后吸引 8 吸痰时有深部左右旋转向上提拉 边吸边退吸净痰液 9 导管推出后用生理盐水冲洗 10 随时擦净溅出的分泌物 并观察吸痰后患者呼吸频率的改变 吸出 痰液的颜色 性状和量 11 吸痰毕 关上开关 分离吸痰管玻璃接管置于盛于消毒液瓶内 12 用纱布擦净面部 连同手套 吸痰管置于医用垃圾袋内 13 清理用物 整理床单位 协助患者取舒适卧位 交代注意事项 14 洗手 记录吸出物的颜色 性状和量 无影灯使用流程 使用流程及注意事项 1 有专业人维修无影灯 非专业人员勿随意拆卸无影灯或控制电源 2 经常检查无影灯螺丝是否松动 防止发生坠落 3 调节无影灯亮度时应有弱到强 禁止一下开到很大