淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表.doc_第1页
淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表.doc_第2页
淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

精品文档编号：淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表申请人填写部分姓名性别单位照片（一寸）身份证号码联系电话选择申请病种(在中打“”即可) 合并感染 并发心脏疾病 并发心脏疾病糖尿病 并发肾脏疾病 高血压病期 并发脑部疾病 并发眼部疾病 并发肾脏疾病 并发神经疾病 慢性肾功能衰竭 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 再生障碍性贫血 尿毒症门诊透析 白细胞减少症 脏器官移植抗排异治疗 骨髓增生异常综合征 类风湿病（活动期） 血小板减少性紫癜 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） 甲亢性心脏病 脑出血（脑梗塞） 甲状腺功能减退症 慢性病毒性肝炎 皮质醇增多症 阻塞性肺气肿 原发性醛固酮增多症 慢性心力衰竭 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 慢性房颤 系统性红斑狼疮 冠心病 系统性硬化症 心肌病（原发性） 多发性硬化 消化性溃疡 震颤麻痹（帕金森综合征） 肝硬化 运动神经元病 慢性肾小球肾炎 精神分裂症 肾病综合征 结核以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写鉴 定专 家意 见鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签：年 月 日医疗保险经办机构审核意见：年 月 日（申请须知见背面）慢性病鉴定申请须知一、申请时提供以下材料：1、淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种2、住院病历复印件3、身份证复印件（A4纸）4、未住院需提供：诊断证明书（二级公立以上医院）两年内连续门诊病历复印件近期化验单据或检查报告复印件二、申报受理时间：每个季度末（3、6、9、12月）的20至30日。三、注意事项： 1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致； 2、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；3、对鉴定结果有
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 中学教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论