2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要

2011年年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要糖尿病诊疗标准执行纲要 美国糖尿病协会 王新军 于文 译 滨州医学院附属滨州市人民医院内分泌科 滨州 目前糖尿病的诊断标准目前糖尿病的诊断标准 A1C 6 5 试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织 NGSP 认证 的方法进行 并与 DCCT 的检测进行标化 空腹血糖 FPG 7 0 mmol L 空腹的定义是至少8小时未摄入热量 或 OGTT 2h血糖 11 1 mmol L 试验应按照世界卫生组织 WHO 的标准进行 用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 有高血糖的典型症状或高血糖危象 随机血糖 11 1 mmol L 如无明确的高血糖症状 结果应重复检测确认 在无症状患者中进行糖尿病筛查在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人 如超重或肥胖 BMI 25kg m2 并有一个以上其他糖尿 病危险因素 见 2011年糖尿病诊疗标准 中的表4 应该从任何年龄开 始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险 对没有这些危险因素的人群 应从 45岁开始筛查 B 如果检查结果正常 至少每3年复查一次 E 为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险 A1C FPG或2h 75g OGTT均是适用的 B 对于那些已经确定未来糖尿病风险增加的人群 应该进一步评估并治疗其他 心血管疾病 CVD 危险因素 B 妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中 产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2 型糖尿病 B 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中 在妊娠24 28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病 诊断切点见 2011年糖尿病诊疗标准 表6 B 妊娠糖尿病的妇女在产后6 12周筛查永久性糖尿病 E 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期 E 预防预防 延缓延缓2型糖尿病型糖尿病 对于糖耐量异常 IGT A 空腹血糖受损 IFG E 或A1C 在5 7 6 4 之间 E 的患者 应该制定长期计划 以减轻体重7 增加 体力活动 每周进行至少150分钟中等强度 如步行 的体力活动 B 定期随访咨询对成功非常重要 B 基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用 这种咨询的费用应由第三方支付 E 对于那些可能发展为糖尿病的高危人群 如具有多种危险因素 尤其是尽管 进行了生活方式的干预后血糖仍进展 如A1C 6 可以考虑使用二甲 双胍治疗以预防2型糖尿病 B 糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病 E 血糖监测血糖监测 每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者 应该进行自我检测血糖 SMBG 每天3次或以上 A 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗 MNT 的患者 SMBG或许有助于治疗成功 E 餐后SMBG或许有助于餐后血糖控制达标 E SMBG医嘱后 应确保患者获得SMBG的初始指导和定期随访评估 并用S MBG数据指导和调整治疗 E 对于年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测 CGM 并联合胰岛 素强化治疗 是降低A1C水平的有效方法 A 虽然在儿童 青少年和青年患者中降低A1C的证据不强 但是CGM或许有 助于该人群的治疗 这种仪器的应用与成功的治疗具有相关性 C CGM可以作为SMBG的一种补充 特别适宜无症状低血糖和 或频发低血 糖的患者 E 对于治疗达标 血糖控制稳定 患者 每年应该至少进行两次A1C检测 E 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者 应每季度进行一次A1C检测 E 在需要改变治疗方案时可适时检测A1C E 成人的血糖控制目标成人的血糖控制目标 已有证据显示降低A1C到7 左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症 如果在诊断糖尿病后立即治疗 可以减少远期大血管疾病 所以 在许多 非妊娠成人合理的A1C控制目标是7 B 因为对多个随机试验进行进一步分析提示 A1C值接近正常在微血管结局方 面确实可以获得小的益处 因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作 用 建议更严格的A1C目标或许也是合理的 这些患者或许包括那些糖尿病 史较短 预期寿命较长 无明显心血管并发症的病人 B 相反 对于有严重低血糖病史 预期寿命有限 有晚期微血管或大血管病发 症 同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者 尽管实施了糖尿病 自我管理教育 合适的血糖检测 应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的 降糖药物 而血糖仍难达标者 其A1C目标控制不需太严 C 糖尿病自我管理教育糖尿病自我管理教育 糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME B 自我管理和生活治疗的效果是DSME结局的关键 应该作为治疗的一部分进 行评估和监测 C DSME必须有心理课 因为情绪会明显影响糖尿病预后 C 因DSME可以节省花费并能改善预后 B 所以费用应该由第三方支付者负责 E 医学营养治疗医学营养治疗 整体建议整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT 如 果能在熟悉糖尿病知识的注册营养师指导下完成更好 A 因为可以节省花费并可改善预后的原因 B MNT应该被相关保险公司及 其他支付所覆盖 E 能量平衡 超重与肥胖能量平衡 超重与肥胖 在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者 已经证实适度减轻体重能有效减轻胰岛素 抵抗 因此 建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者 减轻体重 A 对于减轻体重 低碳水化合物饮食 低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在 短期内 至少2年 或许有效 A 对于低碳水化合物饮食的患者 监测其血脂 肾功能和蛋白质摄取 有肾病 患者 情况 并及时调整降糖治疗方案 E 体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分 同时最有助于保持减轻的 体重 B 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 在2型糖尿病高危人群中 预防措施重点应强调生活方式的改变 包括适度 的减轻体重 7 和规律的体力活动 每周150分钟 饮食控制如减少碳 水化合物的摄取 低脂饮食能够减少发生2型糖尿病的风险 因此建议糖尿 病高危人群进行生活方式的改变 A 对于2型糖尿病高危人群 应该鼓励食用美国农业部推荐的膳食纤维高含量 食品及全谷食物 B 糖尿病的治疗建议 糖尿病治疗中的营养素糖尿病的治疗建议 糖尿病治疗中的营养素 碳水化合物 蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整 以满足糖尿病患者的代 谢目标和个人喜好 E 无论采用计算法 食品交换份法或经验估算来监测碳水化合物的摄入量 也 是血糖控制达标的关键策略 A 对糖尿病患者 当仅考虑碳水化合物总量时 用血糖指数和血糖负荷 可能 更有助于血糖控制 B 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7 A 减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇 增加HDL胆固醇 所以应减少反式 脂肪的摄入量 B 其他营养建议其他营养建议 成年糖尿病患者如果想饮酒 每日摄入量应限少量 成年女性每天 1杯 成年男性 2杯 E 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E C和胡萝卜素 因为缺乏有效性和长 期安全性的证据 A 个体化的饮食计划应包括优化食物选择 以满足所有微量元素的每日建议容 许量 RDAs 饮食参考摄入量 DRI E 体力活动体力活动 糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动 50 70 最大心率 1 50 分钟 A 对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动 A 心理评估与治疗心理评估与治疗 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估 E 心理筛查应该包括但不限于 对疾病的态度 对治疗和预后的期望值 情感 情绪状态 一般的及与糖尿病相关的生活质量 生活来源 经济上 社会 和情感方面 以及精神病史 E 当自我管理较差时 应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑 焦虑 饮食障碍以 及认知障碍等心理问题 C 低血糖低血糖 治疗症状性低血糖首选葡萄糖 15 20g 也可选用任何含有葡萄糖的碳水化 合物 如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖 应该再次给药 一旦SMBG血 糖正常后 患者应该继续追加一次正常饮食或点心 以预防低血糖复发 E 所有严重低血糖高危的患者 照护者或家人均应给予胰高血糖素 并教会如何 用药 胰高血糖素不要求必须由专业人员给予 E 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者 应该降低血 糖控制目标 以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖 还可以部分逆转无 症状性低血糖并减少将来发生低血糖的风险 B 减肥手术减肥手术 BMI 35 kg m2的2型糖尿病患者 特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治 疗仍难以控制者 可以考虑进行减肥手术治疗 B 接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测 E 尽管小型研究表明BMI在30 35kg m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖 但目前没有 充足的循证医学证据建议 除研究之外对BMI 35 kg m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术 E 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益 花费效益比及风险 应该通过设计良 好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究 E 免疫接种免疫接种 年龄 6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗 C 所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌疫苗 年龄 64岁者 如5年前接种过 疫苗需再接种一次 再接种指征还包括肾病综合征 慢性肾病及其他免疫损害 者如器官移植后 C 高血压 血压控制高血压 血压控制 筛查和诊断筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压 收缩压 130mmHg或舒张压 80mmHg 的患者 应该改天重复测量 再次测量仍收缩压 130mmHg或舒张压 80mmH g 可确诊为高血压 C 目标血压目标血压 大多数糖尿病患者收缩压控制目标为 130 mmHg是合适的 C 基于患者特点和对治疗的应答 较高或较低的舒张压目标可能合适的 B 糖尿病患者舒张压应该控制在 80 mmHg B 治疗治疗 收缩压130 139 mmHg或者舒张压80 89 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗 如果3个月血压仍然不达标 则加 用降压药物治疗 E 在诊断或随访时 较重的高血压患者 收缩压 140mmHg 或者舒张压 9 0mmHg 除了接受生活方式治疗外 还应接受药物治疗 A 高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重 包含低盐饮食 增加钾的摄 入的DASH饮食方式 适量饮酒以及增加体力活动 B 合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑 制剂 ACEI 或者血管紧张素受体拮抗剂 ARB 如果其中的一种不能 耐受 应该用另一种代替 如果血压仍然未达标 当患者肾小球滤过率 G FR 30 ml min 1 73 m2时 应该加用噻嗪类利尿剂 当患者GFR 30 ml min 1 73 m2时 应该加用袢利尿剂 C 常需多种药物联合治疗 最大剂量的2种或更多种药物 以使血压控制达标 B 如果已经应用ACEI ARBs或者利尿剂 应监测肾功能和血钾水平 E 患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间 为了母亲长期健康和减少胎儿 发育损害 建议血压目标值为110 129 65 79 mmHg 妊娠期间 ACEI和ARBs均属禁忌 E 血脂异常 血脂治疗血脂异常 血脂治疗 筛查筛查 大多数成人糖尿病患者每年应至少测量空腹血脂一次 处于血脂异常低危 状态的成人 LDL C50mg dl 1 25mmol L TG 150mg dl 1 7mmol L 可以每两年评 估血脂一次 E 治疗建议与目标治疗建议与目标 糖尿病患者生活方式干预包括 减少饱和脂肪酸 反式脂肪酸和胆固醇的 摄取 增加n 3脂肪酸 植物固醇 甾醇的摄入 减轻体重 如有必要 增加体力活动 以改善血脂 A 所有下列糖尿病患者 无论血脂水平如何 应该在生活方式干预的基础上 使用他汀类药物 有明确的CVD A 没有CVD 但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者 A 对上述低风险人群 如没有明确CVD及年龄在40岁以下者 如果患者LD L C 100 mg dl或者具有多个CVD危险因素 建议在生活方式干预的前提下 考虑使 用他汀类药物治疗 E 没有CVD的糖尿病患者 主要目标值是LDL C 100 mg dl 2 6 mmol l A 伴有CVD的糖尿病患者 应使用大剂量他汀使LDL C 70 mg dl 1 8 mmol l B 如果最大耐受剂量的他汀类降脂药没有达到上述治疗目标 LDL胆固醇比 基线降低约30 40 是另一个替代目标 A 其他指标的治疗目标是TG 40 mg dl 1 0 mmol l 女性HDL C 50mg dl 1 3 mmol l 然而 他汀类药物控制LDL C达标仍是首要选择 C 如果最大耐受剂量他汀没有达标 可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂 达标 但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究 E 妊娠期间禁用他汀治疗 E 抗血小板药物抗血小板药物 心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者 10年危险性 10 考虑阿 司匹林一级预防治疗 剂量75 162 mg day 这包括大部分男性 50岁或女性 60岁 并至少合并一项其他主 要危险因素 CVD家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 C CVD低危的成年糖尿病患者 10年CVD风险 5 如男性 50岁或女性130 80 mmHg 一旦确诊 应该立即开始药物治疗 E ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物 由于其潜在的致畸副作用 应 进行适当的生殖咨询 E 控制目标值是血压持续 130 80 mmHg 或低于同年龄 性别 身高组的第90个百分位数 E 血脂异常血脂异常 筛查筛查 所有 2岁的儿童在诊断糖尿病后 如果符合以下条件之一 应该在血糖得 到控制后立即检查空腹血脂谱 1 高胆固醇血症家族史 总胆固醇 240 mg dl 2 家族在55岁前出现心血管事件 3 家族史不明 如果不必担 心家族史 应青春期 10岁 后开始进行首次血脂筛查 所有患糖尿病的 儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定 血糖控制 好以后 E 如果血脂不正常 均应该每年监测血脂 如LDL胆固醇值在可接受的危险 水平以内 2 6 mmol l 应该每5年复查血脂谱 E 治疗治疗 启动治疗应该包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤 实施医学营养治疗 目标是降低饮食中饱和脂肪含量 E 对于10岁以上的儿童患者 如在医学营养治疗和生活方式改变后 LDL C 160 mg dl 4 1 mmol l 或LDL C 3 4 mmol l且伴一个以上的心血管病 CVD 危险因素 应该加用他汀类药物 E 治疗目标是LDL C 2 6 mmol l E 视网膜病变视网膜病变 儿童 10岁且患糖尿病3 5年 应该进行首次眼科检查 E 首次检查后 一般建议每年进行常规随访 按照眼科医师的建议 可以减 少检查次数 E 乳糜泻乳糜泻 1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者 在诊断糖尿病之后应该尽早检查组 织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻 E 如出现生长发育停滞 体重不增或下降 腹泻 肠胃胀气 腹痛或吸收不 良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时 应该复查 E 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估 E 活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师 安排无麸 质饮食 E 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗 体 E 代谢控制正常后应检测TSH浓度 如果TSH水平正常则每1 2年复查一次 如果患者有甲状腺功能异常的症状 甲状腺增大或生长发育速度异常 随 时复查 孕前治疗孕前治疗 准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常 7 B 从青春期开始 所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容 C 计划怀孕的糖尿病妇女 应进行糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病 神经病变及CVD的评估 如果有治疗指征应该予以治疗 E 孕前应评估患者所用药物 因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕 妇来说可能是禁忌或不推荐使用的 包括他汀类 ACEI类 ARB类药物和 大多数非胰岛素降糖药 E 由于许多妇女可能是意外怀孕 在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜 在的风险和受益 并告知用这些药物的患者 E 老年人老年人 对于活动自如 无认知障碍 预期能够长期生存的患者 应该选择年纪较 轻的成人糖尿病治疗目标 E 老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格 但是所有老年患者都 应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症 E 老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考 虑治疗 对于所有患者都应该及时积极治疗高血压 调节血脂和阿司匹林 治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者中 或许有益 E 老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则 特别应该注意那