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护理计划单的书写 岳勤 概念 护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快 尽好地恢复健康的计划 是临床进行护理活动的依据 护理计划单的要求与内容 1 病危病重一级护理患者或护士长指定的患者应当书写护理计划单 2 用蓝墨水钢笔书 日期及停止日期 用X X X表示年 月 日 若需记录时间则用24小时时间表示 如15 45表示15点45分 3 制定护理诊断 问题 护理问题均应按急缓 时间顺序编写 分条列出 记录于护理计划单中 切忌将医疗诊断 护理措施等作为护理问题 4 确定护理目标 根据护理诊断 问题 由责任护士制订出护理目标 即最理想的护理结果 4 制订护理措施 按护理诊断 问题制订出详细的护理措施 护理措施要明确 具体 适应病人的基本需要 不能千篇一律 同时要求严格 准确地执行医嘱 5 效果评价 责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈 及时做出评价 并停止实施已完成的项目 对效果不好的护理措施应予以修订 6 责任护士的临床护理活动应按护理措施进行 并签全名 下班后交由值班护士继续进行 7 病程中出现的新的护理问题或诊断 应及时采取相应措施 以满足病人护理上需求 8 护理计划应当与护理记录保持一致 9 一次护理计划只针对一个护理问题 10 责任组长 护士长应定期进行阶段性评价 护理计划单的格式 病例分析 姜某 男性 15岁 高一学生 咽痛 发热2周 眼睑及下肢浮肿2天入院 2周前 因受凉后出现咽痛 咳嗽 并流涕伴发热 服用感冒通 头孢拉定胶囊等药物后 症状好转 仍有咽痛不适伴乏力 纳差 入院前2日 病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿 未予重视 次日出现尿色深红 呈酱油样色 尿量较平时也减少 约1000ML d 到医院检查 发现血压升高160 100mmHg 尿常规检查示红细胞满视野 HP 蛋白质 为进一步诊治 2013年2月16日早八点收治入院 病人发病以来 常感乏力 近2日感恶心 头晕 视力模糊 并伴有腰区酸胀 小便量减少 大便尚正常 心理社会评估 病人心理紧张 焦虑 对疾病的预后顾虑甚多 体格检查 T 36 8 P 76次 minR 20次 分BP160 100mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿 全身皮肤无皮疹 出血点 鼻及外耳道未见异常 咽部充血扁桃体二度肿大 无脓性分泌物 微软 未扪及甲状腺及肿大淋巴结 气管居中 胸廓平坦 两肺呼吸音稍粗 未闻干湿罗音 心脏不扩大 第一心音亢进 未闻及其他病理性杂音 腹平软 腹水征阴性 肝 脾未触及 全腹无压痛 无包块 四肢及脊柱发育正常 活动好 无关节肿胀畸形 双下肢踝关节处有凹陷性水肿 健反射正常 未引出病理反射 余无无异常发现 心电图 正常 胸片 正常 实验室检查 血常规Hb12g L WBC6 0 109 L 尿常规 红细胞满视野 HP 蛋白质 血沉 50MM h 肾功能 BUN 6 22mmol L Scr 130umol L 咽拭于培养 溶血性链球菌阳性 入院诊断 急性链球菌感染后肾小球肾炎 治疗过程 入院后予卧床休息 优质蛋白质饮食 予青霉素480万U 5 GS500ML 静滴 每日一次 并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后 病人浮肿逐渐减退 1周后 BP120 80mmHg 尿量达2500ML d 查尿常规 红细胞2 3 HP 蛋白质阴性 肾功能 BUN 9mmol L Scr 54 2umol L 予出院随访 如何制定护理计划单 常见护理诊断 问题 体液不足体液过多营养失调 低于 高于机体需要量体温异常体温过高或过低活动无耐力低效性呼吸形态清理呼吸道无效气体交换受损意识障碍便秘腹胀腹痛腹泻尿潴留排尿或排便形态异常舒适的改变有皮肤 黏膜受损的可能有误吸的危险有窒息的危险有感染的危险有感染扩散的危险皮肤完整性受损的危险有受伤的危险有体液不足的危险有废用综合征的危险有周围神经血管功能障碍的危险脑组织灌注异常组织灌注量少组织灌流量改变心排出量减少焦