CRRT概述

廊坊市第四人民医院急诊科荣广成,CRRT简介,概念原理适应症常用治疗模式血管通路,管路的预充抗凝置换液监测并发症,CRRT的概念,RRTIRRTCRRT,HD、HF、HDFIHD、IHDF、SLEDCHD、CHF、CHDF、SCUF,将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗,CRRT的概念,CBP,HPPEECMOMARSCPFA,CRRT的原理,HDHFHDF,弥散对流弥散和对流,滤过膜的吸附作用,CRRT的相关内容,肾脏疾病1.急性肾衰（ARF）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症,CRRT的适应症,2.慢性肾衰维持性血液透急性肺水肿血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时全静脉营养各种药物治疗,CRRT的适应症,4.慢性液体储留肾性水肿腹水5.酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症,CRRT的适应症,非肾脏疾病1. SIRS2.ARDS3.MODS4.重症急性胰腺炎5.挤压综合征6.心肺旁路手术7.慢性心力衰竭8.代谢障碍9.乳酸性酸中毒10.急性肿瘤溶解性综合症11.中毒12.肝衰竭,CRRT的适应症,现代CRRT常用治疗模式,SCUFCVVH&HVHFCVVHDCVVHDFHPTPE,SCUF：缓慢持续超滤,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH 连续性静静脉血液滤过& HVHF 高容量血液滤过,CVVHD 连续性静静脉血液透析,HF+,CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过,TPE(治疗性血浆替换),治疗模式的选择,血管通路的选择,1 .导管: 双腔单针导管,CAVH，双腔管内径10-14F。CVVH，双腔管内径11.5- 13.5 F。,在实验中，这种导管的外形和尺寸是最好的,血流量300,再循环率1025，有时高达40 双腔导管反向连接，明显增加再循环率，显著降低血液净化效率。,2.置管位置颈内静脉股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm，甚至更长,短于20cm再循环率很高锁骨下静脉(不推荐),穿刺针维护,1. 启用：每次治疗前用空针吸尽导管内残存的血液，再用生理盐水冲洗管道。,管路的预充预冲液的选择,根据患者病情及凝血情况选择预冲液1.有肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支（12500单位）2.无肝素：0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠0.5支（6750单位）,预冲液、透析液、置换液的配制,严格执行无菌操作技术超净台进行液体配制,预充要点,静脉壶液面（全满）动脉壶液面（1/2-2/3满）侧枝预充滤器位置（垂直放置）冲膜内：滤器动脉端在下冲膜外：滤器动脉端在上5. 滤器排气的注意事项,闭路循环,时间：30分钟目的：1.检查管路的顺应性 2.充分肝素化,冲洗液的选择,0.9%氯化钠3000ml冲洗目的：将未结合的肝素钠冲洗干净，以免肝素进入患者体内影响患者的凝血功能。,抗凝技术,全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化无肝素化CBP此外还有：前列环素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等,全身抗凝法肝素,先用肝素盐水预处理滤器。0.9%氯化钠注射液2000ml+肝素钠1支目的在于排气和清除消毒剂，让肝素和滤器膜结合（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜）做闭路循环（30min-60min）滤器对肝素的吸附可很快达到饱和3. 3000ml无肝素生理盐水冲洗,全身抗凝法肝素,上述预处理后，经滤器前管路给予5-15U/kg负荷量（约2-8mg）然后以3-12U/kg/H的速率持续经滤器前泵入。所有抗凝药物必须经滤器前给药,监测,滤器前管路采血活化凝血时间（ACT）：180-220s 正常：150-170s部分凝血活酶时间（APTT）：50-70s 正常：25-35s监测对比必须具有一致性。穿刺部位、检测指标、检测方法。,局部抗凝法肝素+鱼精蛋白,预冲：方法同肝素全身抗凝起始量：5-10U/kg维持量：滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白中和。中和比例1:1监测：滤器后 ACT 200-250s APTT 50-70s 体内ACT或APTT正常优点:出血风险下降缺点：鱼精蛋白的副作用（过敏、血栓）对鱼精蛋白过敏者禁用,局部抗凝法枸橼酸,枸橼酸为什么能用于体外抗凝？通过螯合反应降低血液中游离钙浓度，当钙浓度0.3mmol/L时，血液不凝。钙离子是人体内重要的电解质 心脏停搏、血液凝固、酶活性、神经细胞兴奋性、肌肉收缩、腺体分泌、细胞运动等等。 只允许体外体血钙，不能容忍体内低血钙。 枸橼酸钙可以通过血滤清除。因此，枸橼酸抗凝可以在CRRT中应用,局部抗凝法枸橼酸,预冲：生理盐水2L初始速度：ACD-A CRRT血流速的2-2.5% （220-250ml/h）钙补充速度：10%Ca-GS ACD-A速度的6% 10%CaCl ACD-A速度的2%监测：管路中（滤器后静脉端）离子钙维持在0.2-0.4mmol/L外周血离子钙维持在1.0-1.2mmol/L监测频率：第一日 2h一次 平稳后 4h一次 以后6-8小时一次,举例,CRRT血流速度设为200mlACD-A初始速度=2002% 60 =240ml/hCa-GS速度=240 6% =14.4ml/h,4%枸橼酸钠速度的调整,补充钙速度的调整,置换液配方的基本原则,CBP的主要目的清除溶质与毒素调节水、电解质与酸碱平衡置换液配方的基本原则替代滤出液的有用成分与生理浓度相符维持内环境稳定,置换液配方的调整,目前部分医院自行配置置换液个体化配方, 适应不同患者的需要成品置换液应用呈增加趋势显著减少护士工作量降低置换液污染的可能性从单一配方向多种配方转化置换液基础液也可自行调整,置换液配方的组成,平衡盐溶液维持电解质稳定缓冲液调节酸碱平衡常使用的缓冲液 乳酸盐或碳酸氢盐缓冲液,CRRT置换液的基本组成,组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压,置换液配方的组成,血浆浓度正常的物质钠、氯、糖配制浓度接近于生理血浆水平血浆浓度低或不断消耗的物质碳酸氢根、钙、镁置换液浓度应高于生理浓度血浆浓度高或机体不断产生的物质钾离子置换液浓度通常应低于生理浓度,置换液配方的组成,中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程（2010版）1中推荐常用置换液配方离子浓度如下（mmol/l）：钠135145、钾2.03.0、钙1.251.75、镁0.50.75、氯103110、碳酸氢盐30341陈香美主编. 血液净化标准操作规程. 北京： 人民军医出版社， 2010,常用置换液配方,第一组：生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml 第二组：生理盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml 第三组：生理盐水1000ml 第四组：5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml 四组轮流输入最终离子浓度为：钠143.2mmol/l，氯110.4mmol/l，碳酸氢根34.9mmol/l，钙1.6mmol/l，镁0.76 mmol/l，葡萄糖59.2mmol/l另根据病情需要加入适量的10%氯化钾,Port配方,常用置换液配方,Port配方存在的主要问题糖浓度过高钠浓度较高可将1000ml生理盐水换为0.45%的盐水钠浓度可降低19 mmol/L护理工作量大每组液体量只有1L左右运用不方便,常用置换液配方,A液：生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml使用前加入适量的10%氯化钾B液5%碳酸氢钠250ml,改良Port配方,A液与B液经同一通道同步输入B液不加入A液,常用置换液配方,离子浓度与Port配方一致存在高糖及高钠问题解决了频繁换液加大护理工作量的问题虽然A液与B液不直接混合，但由同一通道同步输入时，部分管路仍可出现不同程度的白色细颗粒状碳酸钙沉淀,常用置换液配方,A液生理盐水3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%氯化钙6.4ml+50%硫酸镁1.6ml使用前加入适量的10%氯化钾B液：5%碳酸氢钠250ml,南京军区南京总医院配方,A液与B液经不同通道同步输入,常用置换液配方,最终离子浓度钠140mmol/l，氯110mmol/l碳酸氢根35mmol/l钙1.02mmol/l，镁 0.76mmol/l葡萄糖10.1mmol/l高糖及高钠问题改善解决了离子沉淀问题,常用置换液配方,A液生理盐水3000ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml+25%硫酸镁2ml使用前加入适量的15%氯化钾B液5%碳酸氢钠200ml,北京朝阳医院SICU曾用无糖配方,A液与B液经不同通道同步输入监测血糖，按需经其它路径补充葡萄糖,常用置换液配方,最终离子浓度钠137.6mmol/l，氯109.4mmol/l碳酸氢根28.2mmol/l钙1.01mmol/l，镁 0.5mmol/l配方特点配方各离子浓度符合生理要求不含糖丢失的糖经胃肠道或静脉补充有利于血糖控制,自行配置置换液的缺点,置换液直接输入血液，无菌要求高目前尚无置换液细菌及内毒素含量标准多参考输液生产的标准治疗过程中患者出现肌颤、畏寒等症状需立即更换置换液对剩余液体行细菌学检查目前我国大多数医院自行配置置换液加大了工作量安全得不到保障,成品置换液的优势,CRRT置换液标准化安全性好避免人工配置的污染可以保存1年根据患者需要给予不同配方的置换液使用基础置换液可以按需添加电解质碳酸氢钠可以按需经另外静脉通道给予显著降低人力成本节省费用,透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接 触血液透析液归属于医疗器械管理范畴 置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗 -静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液置换液归属于药品管理范畴,CRRT治疗中透析液与置换液的区别,置换液属于静脉输注药物；临床上使用冲洗液进行置换液的配置用于治疗， -冲洗液法定用途不同于静脉输注药物，存在严重的医疗安全隐患 -严重违反药品管理法和执业医师法等相关法规，承担巨大的医疗纠纷法律风险与责任。采用冲洗用途的氯化钠溶液（注射液）进行置换液的配置明显属于违规行为！,CRRT治疗中置换液与冲洗液的区别,血液滤过置换基础液,本品仅为基础液，治疗时须与 碳酸氢钠注射液联合使用。本品中不含钾离子，有利于降低病理状态下过高的钾离子水平，维持正常血钾浓度，使用时需监测病人的血钾状况进行调整,血液滤过置换基础液使用方法,本品4000ml配合5%碳酸氢钠250ml注射液同时使用时的各组分浓度：,如：希望将钾离子浓度调整到3.5mmol/L，则需要向本品中加入10%的氯化钾注射液3.50.335=10.4ml,用量：按照临床情况调整，一般用量为2-4L/小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量；,置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释(predilution)： 置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血，超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,后稀释(postdilution）置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是可能增加凝血危险。,CRRT压力监测,PAPBEPVPDPFDTMP,PA 动脉压,为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大一般动静脉瘘时，会出现正值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题,PBE 滤器前压,为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂超过报警界限，需要人为处理，降低压力,PV 静脉压,为血液流回体内的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善,PD 废液压,分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大,PFD 滤器压力降,PBE PV为计算值压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，PFD 增加血流速度一定时，PFD 反应了滤器凝血情况,TMP 跨膜压,计算值，（PBEPV ）/2 - PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能,CRRT 的并发症,临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。,技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气