糖尿病知识讲座钟金菊.ppt

2020 4 1 1 糖尿病知识讲座 钟金菊平江县第一人民医院消化内科 2014 4 5 2 DM已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡原因 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 诊断与鉴别诊断 诊断标准 WHO 1999 FBG餐后2小时BG糖尿病 DM 7 0 11 1糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9 7 8 血糖单位为 mmol L 诊断时的注意点 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断 糖尿病分型 糖尿病的分型 WHO 1999 概述 1型糖尿病 胰岛B细胞破坏 导致胰岛素绝对缺乏 免疫介导 特发性 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主 伴 不伴胰岛素分泌不足 其他类型糖尿病 遗传性B细胞功能缺陷 MODY 1 3 线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗 妖精貌综合症 脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症 肿瘤 手术及外伤 囊性纤维化 纤维钙化 血色病内分泌疾病 肢端肥大症 柯兴综合症 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲亢 醛固酮瘤药物或化学品 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 噻嗪类利尿剂 肾上腺能拮抗剂 苯妥英钠 干扰素 二氮嗪等感染 先天性风疹 巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病 僵人综合症 抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 DownSyn TurnerSyn KlinefelterSyn WolframSyn Huntington舞蹈病 强直性肌营养不良 卟啉病等 妊娠期糖尿病 2型糖尿病 1 占我国糖尿病群体中大部分 是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷 或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病仍是一种异质情况 今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型 2型糖尿病 2 2型糖尿病多于成年尤其是40岁以上起病 多数起病缓慢 半数以上发病时无明显症状 由健康普查发现患者可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素参与的方式及性质复杂 尚需研究 治疗 定期监测 平时坚持监测尿糖情况每月至少进行1次FBS和2oBS测定 测量血压每2 3月测定1次HbA1C每年进行1 2次血脂 心 肾 神经和眼底检查 目标与原则 治疗目标 治疗原则 纠正代谢紊乱 控制高血糖 消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展 维持良好的健康状态和劳动能力 保障儿童的正常生长发育 延长寿命 降低死亡率 早期 终身 综合 个体化 治疗 治疗 目标与原则 糖代谢控制目标 理想尚可差FBS mmol L 4 4 5 6 7 0 10 02oBS mmol L 4 4 7 810 0 10 0HbA1C 6 26 2 8 0 8 0 2014 4 5 13 糖尿病的治疗原则 五驾马车 DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 糖尿病教育 糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯 戒烟 戒酒 不吃零食 注意个人卫生预防各种感染 治疗 饮食治疗 重要的基础治疗 必须长期坚持进行 控制原则 根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重 kg 身高 cm 105控制目标 体重维持在理想体重的 5 左右热量标准 体重正常者 按不同的体力劳动强度分别给予 休息轻体力中度体力重体力热卡 千卡 25 3030 3535 40 45儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加 肥胖者则应酌减 治疗 治疗 饮食治疗 食物种类选择 提倡多食用富含纤维的食品 绿叶蔬菜 豆类 根块类 粗谷物和含糖低的水果 忌食葡萄糖 蔗糖 蜜糖及其制品 糖果 糕点 冷饮 含糖饮料 少吃脂肪含量高的食品 油炸类食品 瓜子 花生 核桃 血糖控制较好时 可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果 低盐饮食 多饮开水 2014 4 5 17 药物治疗 降糖药物包括 口服降糖药胰岛素 18 口服降糖药适应证 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不达标者 2020 4 1 19 口服治疗糖尿病药物分类 1 磺脲类2 非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 那格列奈3 双胍类 苯乙双胍 二甲双胍4 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇5 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类罗格列酮 吡格列酮6 DPP 4抑制剂 西格列汀7 中药 2014 4 5 20 磺胺药脲类药物 2014 4 5 21 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛b细胞分泌胰岛素可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K 通道 使膜电位改变开启Ca2 通道 细胞内Ca2 升高 促使胰岛素分泌部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗 22 常用磺脲类药物的临床特点 2020 4 1 23 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 最常见的为格列本脲 老年人慎用 个体差异较大 体重增加 高胰岛素血症 磺脲类失效原发性失效 开始治疗的1个月内效果不佳者继发性失效 治疗后1 3年无效者 2014 4 5 24 磺脲类药物 总结 适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者临床应用时根据每种药物的特点选择主要不良反应为低血糖 尤以格列苯脲多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用 2020 4 1 25 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈那格列奈 2020 4 1 26 瑞格列奈疗效 瑞格列奈 降低餐后血糖5 7mmol l瑞格列奈 降低空腹血糖4 1mmol l瑞格列奈 降低HbA1c1 8 2020 4 1 27 瑞格列奈的特点与磺脲类的差别 1 作用更快 持续时间更短2 促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理3 控制餐后高血糖的效果更好4 低血糖发生率更低5 在肾功能不全患者可以安全使用 2020 4 1 28 瑞格列奈是第一个被FDA EMEA SFDA去除肾脏禁忌证的OHA VibekeHatorp etal ClinPharmcokinet2002 41 7 471 483 2020 4 1 29 诺和龙 肾功能不全时可安全使用 92 经粪胆途径排出 不加重肾脏负担 无因肾功能不全引起的药物蓄积欧洲药物评审委员会去除了诺和龙 肾功能不全 的药物禁忌症 使诺和龙 成为 肾功能不全 的2型糖尿病患者的首选用药 2020 4 1 30 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖 通过给碳水化合物较容易纠正 2020 4 1 31 推荐起始剂量 单独或联用 餐前即刻服用 最大剂量 4mg 次 16mg 日 1 0mga c or 以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8 2 0mga c 瑞格列奈剂量及用法 2020 4 1 32 双胍类药物 种类二甲双胍苯乙双胍 双胍类作用机制和适应证 改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用 改善胰岛素抵抗增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢适应证首选肥胖的2型糖尿病 准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍 只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用 格华止产品说明书 英文 血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍 血管内含碘造影剂 泛影普胺 优维显 欧乃派克等血管内造影 冠状动脉造影 经静脉肾盂造影等 肝功能不全患者禁用二甲双胍 禁用二甲双胍 二甲双胍 心血管禁忌 严重心肺疾病患者慎用 2007年ESC EASD糖尿病指南 心衰患者禁用 2007年ADA糖尿病指南 缺血缺氧 乳酸堆积 2020 4 1 37 二甲双胍剂量 二甲双胍常用剂量1 5 2 0g day 最大剂量2 5g day二甲双胍缓释片 起始剂量500mg day 最大剂量2000mg day 二甲双胍其他注意事项 不推荐孕妇使用 哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿 西咪替丁合用 血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统 二者合用时应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向 二甲双胍 乳酸酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见血管内造影前后48小时内暂停服用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用不增高血胰岛素水平 不增加体重 临床适用于肥胖患者单独使用不会引起低血糖 小结 2020 4 1 40 噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮 PPAR RXR PPAR 激动剂 基因转录 蛋白合成 增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放 ArnerP DiabetesObesMetab2001 3 Suppl1 S11 S19 噻唑烷二酮类TZD作用机制 血清转氨酶升高 ALT 正常上限的2 5倍 者禁用 开始用药前应检测肝脏转氨酶 服药后定期复查 肝功能不全患者禁用罗格列酮 文迪雅药品说明书 罗格列酮 心血管禁忌 心功能NYHA3 4级心衰禁用1 2007年ESC EASD糖尿病指南 心衰及其他心血管疾病慎用2 2007年ADA糖尿病指南 1 ESC EASDEurHeartJ2007 28 88 136 2 ADA DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 TZD的不良反应 水钠潴留 机制不明 血管扩张 直接血管活性效应 毛细血管内皮细胞通透性 可能原因1 水肿和体重增加加重心衰风险 水肿患者慎用心衰NYHA分级 和 级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA 级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3 水钠潴留 2020 4 1 45 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 2020 4 1 46 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖米格列醇 糖苷酶抑制剂 作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 拜唐苹 的注意事项 在与其他降糖药联合应用时 若出现急性的低血糖 不宜使用蔗糖 而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因 拜唐苹 可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢 拜唐苹 可与任何其它降糖药联合应用 糖苷酶抑制剂 常见不良反应是胃肠道反应导致腹胀 腹痛 腹泻个别患者出现黄疸轻 中度肝 肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险 小结 DPP 4抑制剂 2型糖尿病治疗新选择 DPP 4抑制剂 DeFronzoRA BrJDiabetesVascDis 2003 3 Suppl1 S24 40 胰岛素抵抗 胰高糖素抑制不足 细胞功能失调 胃肠道吸收葡萄糖 慢性 细胞功能衰竭 胰岛素分泌不足 细胞功能异常 二甲双胍格列酮类 磺脲类格列奈类 糖苷酶抑制剂 DPPF 4 抑制剂 西格列汀维格列汀沙格列汀 2020 4 1 53 西格列汀获得FDA批准的适应症 肾功能不全患者使用西格列汀 ESRD end stagerenaldisease AUC areaunderthecurve Includespatientsonhemodialysisorperitonealdialysis Comparedwithnormalhealthycontrolsubjects Notclinicallyrelevant 轻度肾功能不全患者 肌酐清除率 CrCl 50mL min 相应的血清肌酐水平大约为男性 1 7mg dL和女性 1 5mg dL 中度肾功能不全的患者 肌酐清除率 CrCl 30至1 7至 3 0mg dL和女性 1 5至 2 5mg dL 严重肾功能不全的患者 肌酐清除率 CrCl 3 0mg dL和女性 2 5mg dL 肝功能不全患者 西格列汀是目前唯一被批准在轻度和中度 Child Pugh积分7 9 肝功能不全患者中使用的DPP 4抑制剂 对于轻度和中度肝功能不全患者不需要对本品进行剂量调整 但未在爆发性肝炎患者中进行研究 目前尚没有严重肝功能不全患者 Child Pugh积分 9 的临床用药经验 由于西格列汀主要通过肾清除 预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响 2年安全汇总分析显示治疗后没有肝酶 ALT AST 的升高 2020 4 1 56 胰岛功能异常 肝糖生成增多 胰岛素抵抗 DPP 4抑制剂 二甲双胍 针对核心病理生理 空腹餐后协同降糖 双胍 DPP 4 双胍 DPP 4 优势选择 协同增效 1 DiabetesCare 2006 29 2632 2637 2 DiabetesCare 1998 21 1301 1305 3 AnnInternMed 2002 137 25 33 4 JClinInvest 2001 108 1167 1174 5 EndocrinePractice 2009Sept Oct 15 6 540 559 2020 4 1 57 小结 西格列汀降糖机制 细胞双重调控血糖依赖性调节血糖西格列汀精准降糖单药治疗18周A1C降幅1 0 高基线组可降1 4 持续2年HbA1C稳定下降联合二甲双胍时 与格列吡嗪 格列美脲疗效类似西格列汀低血糖发生与安慰剂类似 降糖药的不良反应 降糖药物注意事项 常用降糖药的妊娠分级 FDA妊娠药物分级A级 已证实此类药物对胎儿无不良影响B级 动物试验未能证实对胎畜的危害性 对人类危害性无研究报道 相对安全C级 对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响 但无人类的有关报道D级 动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象 对人类胎儿也有较明确的危害X级 已证实对孕妇及胎儿有危害 2020 4 1 61 老年糖尿病用药注意事项 70岁慎用二甲双胍 80岁禁用二甲双胍有心功能不全避免塞唑烷二酮类避免用长效促泌剂 格列本脲 可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂 重视降糖药的安全性势在必行 药品安全问题日益突出降糖药的安全性尤为重要安全应用降糖药必须熟练掌握作用机理严格掌握适应症注意药物的不良反应 禁忌 慎用 相互作用等 2020 4 1 63 一线治疗 二线治疗 三线治疗 四线治疗 生活方式干预 AGI或胰岛素促泌剂 TZD或DPP 4酶抑制剂 基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 AGI或胰岛素促泌剂或TZD或DPP 4酶抑制剂 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 或 或 如血糖控制不达标 7 0 则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径 2010年中国2型糖尿病治疗指南治疗程序图 二甲双胍 AGI或胰岛素促泌剂 生活方式干预 2020 4 1 64 口服药联合应用的目的和意义 单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加 2020 4 1 65 联合药物增加的疗效FBG mmol l HbAIC 磺脲类 二甲双胍1 5 2 03 3 4 4磺脲类 噻唑烷二酮类0 5 1 51 7 2 8磺脲类 糖苷酶抑制剂1 0 1 51 1 2 2二甲双胍 噻唑烷二酮类0 6 0 81 1 2 2二甲双胍 糖苷酶抑制剂0 50 8 1 1二甲双胍 瑞格列奈1 0 1 52 2 4 4噻唑烷二酮类 瑞格列1 4 1 8 美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效 胰岛素治疗 生理性胰岛素分泌 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml 8 00 12 00 8 00 Time 基础胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素 餐时胰岛素 生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 Time 基础胰岛素 餐时胰岛素 早餐 生理性的胰岛素分泌 理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时 无明显峰值 避免空腹和餐前低血糖 餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值 从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖 此外 理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平 避免下餐前出现低血糖 糖尿病患者理想的胰岛素治疗 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P 5 在肝脏代谢 C P半寿期 11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 临床上如何判断病人内源性胰岛素分泌不足 低体重病人发病后体重下降明显严重高血糖自发性酮症在饮食及运动相对稳定的情况下血糖仍波动较大 1DM 2DM 胰岛素治疗 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同 早晨 晚上 中午 每日注射2次的胰岛素分配 早晨2 3 晚上1 3 不同制剂的胰岛素可以联合使用 使用原则 治疗 胰岛素治疗 适应症 1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染 消耗性疾病 慢性并发症 急性心机梗塞 脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病 治疗 胰岛素治疗 副作用 低血糖 与剂量过大 运动过度 饮食失调有关低血糖反应 心悸 面色苍白 恶心 呕吐 大汗 颤抖 视物模糊 饥饿 软弱无力 四肢发冷等 严重者可出现行为异常 神志障碍 直至昏迷 甚至可发生死亡 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度 处理 口服15g左右的葡萄糖或糖果 或静脉推注50 GS40 100ml 必要时可重复 治疗 过敏反应 注射部位瘙痒 荨麻疹样皮疹 可伴有恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿 视物模糊体重增加 治疗 胰岛素治疗 副作用 Time h 按作用时间分类 胰岛素分类小结 可溶性人胰岛素的局限性 不能模拟生理性餐时胰岛素的快速分泌模式 快而高的早期时相胰岛素分泌起效慢 峰值低且延迟 速效胰岛素类似物的优越性 起效快餐后血糖控制优于人胰岛素餐前立即注射 疗效稳定不影响患者正常生活迅速恢复到基础胰岛素水平减少低血糖的发生 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同 人胰岛素A链第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代 并有2个精氨酸分子加到了B链的羧基末端 这种变动使其等电点从5 4变为中性皮下注射后 甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物 此沉淀物被慢慢地吸收并能延长其作用时间 胰岛素glargine有以下优点 由于其长效 平缓 无峰值的特点 可每日1次给药血糖 空腹 控制与NPH相当或优于NPH与NPH比较减少严重低血糖的危险 与人胰岛素相比类似物更加模拟生理 小时 Glargine与NPH对比治疗1型糖尿病的预期结果 减少夜间低血糖降低空腹 餐前和夜间血糖减少血糖的变异降低HbA1c 或更容易将HbA1c维持在目标值 胰岛素强化治疗 一天多次胰岛素注射 使全天血糖控制在理想范围每日两次预混胰岛素 特别在HbA1c高的人群 或三次预混胰岛素类似物每日多次胰岛素 用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人 三短一长或中 胰岛素泵 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人全胰切除的继发性DM妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM 胰岛素强化治疗的禁忌症 1 有严重低血糖危险增加的病人例如 最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者 Addison氏病 b阻滞剂治疗者 垂体功能低下者2 幼年和高年龄患者3 有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 4 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5 酒精中毒和有药物成瘾者6 精神病或精神迟缓者 胰岛素强化治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6 5 ADA 7 PG2h 140mg dl避免急性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化开始胰岛素剂量为0 5 0 8U 公斤 体重 天每3 4天逐渐调整2 4单位 直到血糖滿意控制注意 1 初始从小剂量开始 调整期间随时带含糖食品2 注意夜间低血糖 睡前加餐3 注意血糖高低 波动大时 可考虑加用口服药4 运动前进餐 饮食 运动要定时定量5 感染胰岛素要加量 有胰岛素抵抗 6 进食少 适当减胰岛素量 避免酮症酸中毒 7 应坚持蜜月期使用少量胰岛素 胰岛素强化治疗方案1 基础胰岛素 餐时胰岛素长效类似物 短效胰岛素or速效类似物甘精胰岛素 门冬胰岛素or地特胰岛素 门冬胰岛素起始剂量 0 5u kg day成人 35 50u 日40 50 基础量 控制餐间及夜间50 60 控制进餐所致的高血糖 胰岛素强化治疗方案2 中效胰岛素 短效胰岛素or速效类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物 睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素 睡前NPH起始全天总剂量 0 5IU Kg day剂量分配早餐前20 45 午餐前20 30 晚餐前20 30 睡前N20 30 胰岛素强化治疗方案 血糖监测全天7 8点血糖谱 三餐前 餐后2小时 睡前 夜间3点 调整剂量每次调整量在2 4units 全日调整 10u增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系除非全日血糖控制均很差 一般不宜同时调整三餐前剂量 胰岛素治疗 用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高 有以下3种可能的原因 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高处理 增加晚餐前的胰岛素剂量 黎明现象 晚间血糖控制较好 凌晨以后逐渐升高原因 黎明时分皮质醇 生长激素等分泌增多处理 睡前加用中效胰岛素 Somogyi现象 先出现低血糖 继而发生反应性高血糖原因 夜间胰岛素剂量过大处理 减少晚餐前的胰岛素剂量 治疗 2型糖尿病胰岛素强化治疗适应证 空腹血糖 13 3mmol L急性并发症急性应激应激 严重感染 手术 外伤等 妊娠期糖尿病存在中重慢性并发症明显消瘦难以分型者口服降糖药失效提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化 口服降糖药失效标准 目前普遍接受的失效标准是 FBG 10mmol LHbA1c 9 5 口服降糖药继发失效 指开始治疗控制有效一年以上 以后发生控制失效达3个月以上原因 肝葡萄糖输出 26 1 胰岛素抵抗 17 3 细胞功能恶化 12 6 原因不明 44 2型糖尿病胰岛素强化治疗方案 基础胰岛素 餐时胰岛素长效类似物 短效胰岛素or速效类似物中效胰岛素 短效胰岛素or速效类似物每日两次预混胰岛素 类似物 或三次预混胰岛素类似物 2型糖尿病胰岛素强化治疗方案 开始胰岛素剂量为0 4 1U 公斤 体重 天每3 4天逐渐调整2 4单位 直到血糖滿意控制 需要同时补充基础及餐时胰岛素 中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小中国T2DM患者 细胞功能衰竭更严重 餐时胰岛素分泌缺乏更突出中国T2DM患者开始胰岛素治疗时 HbA1c水平较高 细胞功能很差 需要同时控制空腹及餐时血糖 诺和锐 30同时提供基础及餐时胰岛素 更适合中国T2DM患者 诺和锐 30适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案 影响剂量的因素 内因1 1型糖尿病 对外源性胰岛素敏感 补充生理量胰岛素即可满足需要 有的蜜月期 所需剂量可明显减少 2 2型糖尿病 在感染等应激情况时 有胰岛素抵抗 需量较多 3 肥胖的2型糖尿病者 肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感 需较多胰岛素 4 动物胰岛素可产生抗体 5 孕妇早期 早孕反应呕吐和进食少 胰岛素需量少 中期胎盘多种激素拮抗胰岛素 需量增加 分娩要减量或停药 影响剂量的因素 6 肝肾功能损坏 对胰岛素灭活下降 胰岛素用量减少 7 高血糖毒性 使开始胰岛素用量增加 以后减少 8 黎明现象 血皮质醇 生长激素等分泌 使空腹血糖升高 9 Somogyi现象 低血糖后反应性高血糖 胰岛素用量不增反减 影响剂量的因素 外因 1 精神因素 精神刺激后 CA升高 T3T4升高 肝糖输出增加 导致胰岛素用量增加 2 运动 下肢运动可促进胰岛素吸收 运动促进糖利用 3 进食时间 数量及质量 4 药物 升高血糖 糖皮质激素 避孕药 利尿剂 苯妥英钠 烟酸 消炎痛 异烟肼 降低血糖 乙醇 他巴唑 心得安 磺胺类 强化治疗的益处 强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险 糖尿病与围手术期 主要内容 概述 糖尿病与外科手术的相互影响 糖尿病围手术期处理 糖尿病与外科手术的相互影响 外科病人并存糖尿病的特点手术应激对糖尿病的影响糖尿病对外科手术的影响 外科病人并存糖尿病的特点 病情隐匿 容易漏诊 型糖尿病患者多见外科疾病对糖代谢的影响心脑并发症严重 手术风险大术后易发生感染 并发症增多 手术对糖尿病的影响 应激状态代谢率升高致酮症倾向 手术对糖尿病的影响 应激状态胰岛素拮抗激素分泌增加 糖皮质激素 GH CA 胰高糖素等 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素减少 肾上腺素抑制胰岛素释放 胰岛素的清除在应激时加速 手术对糖尿病的影响 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉 失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心 肾功能加重 手术对糖尿病的影响 代谢率升高应激时代谢率增加 择期手术代谢率增加10 15 有感染者可增加20 45 能量消耗过多手术 麻醉 禁食状态下 体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生 而糖尿病患者缺乏糖原储备 易导致能量供给不足 手术对糖尿病的影响 致酮症倾向择期手术 术后3小时酮体可上升2 3倍禁食状态 氧化脂肪酸 水解蛋白质作为能量应激状态 升糖激素释放 刺激肝糖产生 限制葡萄糖利用 刺激脂肪分解 生成酮体能量消耗 CA释放使心率快 换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛 血白细胞总数及中性粒细胞升高 易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显 因而延误治疗 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1 5倍麻醉意外增加组织修复能力减弱 吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染 全身 局部 糖尿病对手术的影响 高血糖容易导致各种感染并发症 术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开 低血糖的危险性高 可导致严重后果 糖尿病围手术期处理 一般原则术前准备术中处理术后处理 术前准备 病情评估病情控制术前血糖控制方法 病情评估 要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险术前的评估还应包括确认糖尿病的类型 目前的药物治疗方案 饮食状况 运动水平 低血糖发生情况手术的类型 开始时间及持续时间麻醉方法常规的心肺肾及凝血功能的检查评估 病情评估 手术的类型 择期手术急诊手术小型手术需进行0 5 1小时 仅区域麻醉 不需禁食的手术 如活组织检查 血管造影 截趾等大 中型手术手术进行超过1小时 需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大 中型手术 如开胸 开腹 开颅等手术 病情评估 手术的时间 手术应尽量安排在当日上午的头台手术缩短患者禁食时间 减少酮体生成 术前血糖控制方法 单纯饮食运动治疗口服降糖药 磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂等 胰岛素 胰岛素笔 胰岛素泵 联合治疗 前提 血糖达标 术前准备 血糖控制水平择期手术 空腹血糖控制在7 8mmol L以下 餐后血糖控制在10mmol L以下眼科手术 血糖控制在更接近正常的水平 即5 8 6 7mmol L 术前血糖控制方法 小手术如病情控制良好 原有方案无需变动如口服降糖药血糖控制不佳 及时调整为胰岛素治疗术前当晚或手术当天停用口服降糖药 中 大型手术单纯饮食控制者 继续原方案 口服降糖药者术前3天停用口服降糖药 改为胰岛素治疗胰岛素治疗的患者 术前3天改长效胰岛素为短效胰岛素3 4次 每日 术前血糖控制方法 术前处理 急诊手术 1 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正2 血糖最好控