围术期瞳孔监测

围术期瞳孔监测 瞳孔是位于虹膜中央部的圆形缺损 是光线进入眼内的通道 1 2 瞳孔缘的虹膜基质 内有受动眼神经的副交感神经支配的瞳孔括约肌 当副交感神经兴奋时瞳孔括约肌收缩 瞳孔即缩小 此外 在虹膜内还有从虹膜根部延伸到瞳孔缘的放射状肌肉 即瞳孔扩大肌 它受交感神经支配 当交感神经兴奋时瞳孔即扩大 任何能影响交感与副交感神经兴奋性 的物质 都会对瞳孔状态有所影响 使其扩大或缩小 此外 支配瞳孔的交感和副交感神 经从中枢到末端的任何部位出现病变后 都会使瞳孔异常 3 眼疾病本身也会影响虹膜 使瞳孔大小 形状及光反射改变 因此瞳孔是了解麻醉用药 中枢衰竭状态 眼疾病以及 其他各种能引起瞳孔改变的病生理变化的窗口 围术期监测瞳孔变化是用以诊断疾病 判 断病情 指导抢救 观察疗效及疾病转归的依据 现将与此有关问题综述如下 1 瞳孔的生理 1 1 正常瞳孔 瞳孔的大小无时不在变化 很难记录瞳孔的真实大小 一般来说 正常瞳孔 直径为 2 5 4 0mm 5mm 称瞳孔扩大 两侧瞳孔大小相差应在 0 2mm 以内 如 0 5mm 为瞳孔不等 二眼侧视时 外展眼的瞳孔较内收眼的为大 1 2 影响瞳孔大小的生理与物理因素 1 2 1 年龄 不满 5 个月的婴儿 因为瞳孔开大肌未发育完全 瞳孔很小 1 岁以上儿童瞳 孔慢慢变大 少年时期瞳孔最大 青年瞳孔也很大 老年人的瞳孔较小是因为虹膜血管硬 化使血管变直 变长 弹性减低的缘故 1 2 2 光线 强光时瞳孔缩小 光线弱时瞳孔散大 1 2 3 注视的目标 注视远处目标时瞳孔较大 注视近处目标时瞳孔较小 1 2 4 虹膜的色素含量 虹膜色淡者的瞳孔较虹膜色深者为大 1 2 5 精神状态 惊恐 焦虑 强烈的感情冲动以及疼痛刺激都会使瞳孔扩大 此乃瞳孔括 约肌抑制的结果 1 2 6 屈光 近视眼瞳孔较大 远视眼瞳孔偏小 1 2 7 性别 一般来说 女性的瞳孔较男性大 1 2 8 睡眠 闭眼熟睡时瞳孔均较小 因此 根据瞳孔的大小 可鉴别真睡还是假睡 1 2 9 呼吸 深吸气时瞳孔扩大 深呼气时瞳孔缩小 2 瞳孔的病理 2 1 昏迷患者的瞳孔改变 瞳孔正常或缩小的患者预后较好 双侧瞳孔扩大且无对光反应者 为危象 但癫大发作或阿托品中毒者 虽有昏迷和瞳孔扩大 仍有恢复希望 2 2 麻醉时的瞳孔 2 2 1 全身麻醉时的瞳孔 在实施全身麻醉时 观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范 用药剂量 麻醉初期 期由于大脑皮层兴奋 瞳孔中度扩大 第 期 瞳孔缩小略小于 正常人 到第 期时 瞳孔逐渐扩大 如变为极大 是中枢严重抑制的结果 现代麻醉方 法由于复合用药 各种药物对瞳孔的影响各异 但当达到深麻醉期时瞳孔均散大 2 2 2 局部麻醉时的瞳孔 球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大 4 2 3 各种麻醉药及辅助药对瞳孔的影响 乙醚 瞳孔先缩小 后随麻醉加深则瞳孔迅速散 大 吗啡 瞳孔缩小如针尖 硫喷妥钠 瞳孔先正常 后逐渐缩小 当明显深麻醉则 瞳孔散大 哌替啶 瞳孔缩小 过量可致瞳孔散大 氯丙嗪 新斯的明 依色林 毛 果芸香碱 可使瞳孔缩小 阿托品 东莨菪碱 肾上腺素可使瞳孔散大 地西泮一般用 量对瞳孔无影响 大剂量时瞳孔散大 4 5 2 4 各种疾病情况下的瞳孔变化 2 4 1 瞳孔扩大 瞳孔直径 5mm 称瞳孔扩大 2 4 1 1 一侧瞳孔扩大 麻痹性瞳孔扩大 为动眼神经麻痹所致 如 血管性 有动脉瘤 脑卒中 海绵窦血栓形成或动静脉瘘 眼肌麻痹性偏头痛 代谢性 有糖尿病等 感染性 有多发性神经炎 脑膜炎 脑干炎等 外伤性 有眼及脑部各种外伤 痉挛性瞳孔扩大 为交感神经受刺激所致 如颈部病变 有出血 颈段脊髓病变 如空洞症 肿瘤 外伤等 胸部病变 有胸部动脉瘤 纵隔肿瘤等 6 其他 有眼部疾患 脑干损伤等 2 4 1 2 双侧性瞳孔扩大 包括 生理性 阴暗处 过度思虑 紧张 全身麻醉苏醒时 眼病 近视 青光眼 神经性疾病 中脑病变 脑外伤 四叠体区病变 癫发作时等 药物性 如阿托品 东莨菪碱 可卡因等 精神性 忧郁 暴躁 剧痛等 2 4 2 瞳孔缩小 瞳孔直径0 2mm 见于 神经系统疾病 脑血管病 偏头痛发作期 脑 外伤 多发性硬化症等 眼科疾病 角膜炎 虹膜炎等 2 4 4 两侧瞳孔不等圆 正常人眼的瞳孔无论是一侧还是两侧 其自身圆周应呈正圆形 周 边整齐 约有 80 左右的正常人瞳孔微有变形 在许多疾病中 一侧或双侧瞳孔的竖径小 于横径 先发生于病侧瞳孔 后波及到另侧瞳孔 随着病情的加重或减轻 瞳孔不等圆的 改变也随着而改变 如病情好转 瞳孔不等圆变化波动情况亦渐恢复 两侧瞳孔不等圆可 见于以下情况 神经系统疾病 脑血管病 下丘脑综合征 脑外伤等 眼病 眼外伤 青光眼等 2 4 5 瞳孔固定不变症 常见于以下情况 神经系统疾病 枕骨大孔疝 重度脑干损伤 化学中毒性疾病 磷化锌中毒 急性阿托品中毒 2 4 6 双侧瞳孔多变症 本症包括 严重脑外伤 疾病危重恶化期 濒死期 2 5 其他瞳孔形状异常 2 5 1 梨形瞳孔 虹膜缺损 由胚裂闭合不全引起 虹膜缺损多在下方 使瞳孔呈梨形 这常 见于全身发育异常 智力低下 2 5 2 方形瞳孔 瞳孔较大且呈正方形 虹膜仅存残根 为先天性无虹膜的一种 2 5 3 裂隙状瞳孔 形如猫眼 可视为返祖现象 2 5 4 肾形瞳孔或梅花样瞳孔 多见于陈旧性虹膜睫状体炎患者 还见于梅毒性虹膜炎 2 5 5 先天性多瞳孔 分为真性和假性 假性多瞳孔系虹膜高度萎缩 形成许多孔洞所致 因其洞周并无缩瞳肌 故无对光反射 测试对光反射 即可鉴别真假 2 5 6 先天性瞳孔异位 瞳孔移位到外上方 常伴有晶体异位 先天性青光眼和小角膜 多 发生在近视眼中 是一种遗传病 2 6 瞳孔光反射异常 这常见于以下情况 2 6 1 眼部疾病 虹膜病变 包括瞳孔括约肌玻璃样变性 原发性虹膜萎缩等常伴光反应 减退或消失 睫状神经节炎对光反应和调节反应消失 副交感神经麻痹对光反应和调 节反应消失 黑朦性瞳孔反应 临床见于单眼视神经或视网膜遭受严重破坏 使之失去 光感或对光刺激反应不正常 表现为患侧瞳孔的直接对光反应消失 间接对光反应存在 健眼的直接对光反应存在 间接对光反应消失 在双眼横断性球后视神经炎时 双眼的直 接和间接对光反射均可消失 但在病程早期 可有光觉消失而瞳孔对光反应依然存在 半盲性瞳孔反应 病变在视束 临床发现 除视野有双眼同侧半盲外 瞳孔反应也有类似 表现 用裂隙灯检查更能得出精确结果 Traguair 在头部外伤累及视交叉的病例中查出双 颞侧偏盲伴偏盲性瞳孔反应 眼眶手术时 尤其是采取颞侧入路时 容易引起睫状神经节 损伤和继发性强直性瞳孔 2 6 2 全身疾病 脑血管意外可有暂时性对光反应迟钝 糖尿病患者常有对光反应消失 而调节反射存在 巨细胞动脉炎可引起强直性瞳孔 2 7 有关瞳孔的综合征 2 7 1 Argyll Robertson 瞳孔和 Argyll Robertson 综合征 Argyll Robertson 在 1869 年首先描述 瞳孔缩小 对光刺激无反应 视觉功能正常的眼在近距离视物时仍有瞳孔收缩的病例 7 此后 将 Argyll Robertson 瞳孔作为中枢神经系统梅毒的特征 2 7 2 Parinaud 综合征 为中脑头端的顶盖前核损伤引起的视网膜 顶盖纤维中断 而仍能保 留核上性调节反射功能的神经通路 产生瞳孔中等扩大的有关光 近反应分离现象 这种中 脑性瞳孔见于导水管周围病变 即 Parinaud 综合征 临床表现包括核上性向上凝视麻痹 眼睑回缩 试图向上凝视时会出现眼球震颤 2 7 3 强直性瞳孔综合征 有以下 4 种 强直性瞳孔即 Adie 综合征 8 9 是单独眼内 肌麻痹的常见原因 一般受累瞳孔较大 而在暗处较小 正常瞳孔在暗处能够明显扩大 受累瞳孔的收缩和扩大功能均有障碍 强直性瞳孔对光刺激几乎无反应 裂隙灯下可见不 规则的自发性低幅运动 Holmes Adie 综合征 强直性瞳孔往往无其他临床体征和症状 也无神经系统和全身性疾病 但当有腱反射减退时 称 Holmes Adie 综合征 见于脊髓后 柱萎缩病例 Riley Day 综合征 典型的 Riley Day 综合征即家族性自主神经功能失调综 合征或遗传性感觉神经根神经病 型 Fisher 综合征 见于急性眼肌麻痹型多发性神经 炎 2 7 4 交感神经麻痹综合征 交感神经麻痹通常由肿瘤 外伤或血管性疾病引起 可见于以 下情况 Horner 综合征 当颈交感神经麻痹后临床表现出瞳孔缩小 部分上眼睑下垂 眼结膜和面部血管扩张 面红 儿童出现 Horner 综合征可作为重要的眼部症状 包括神经 母细胞瘤 转移性肿瘤 白血病 淋巴瘤或动脉瘤等严重病变 Wallenberg 综合征 即 小脑后下动脉综合征 见于延髓外侧梗塞后 胸部肿瘤 海绵窦损伤 Pancoast 综合征 常由支气管肺癌引起 眼交感麻痹可以是首发症状 上肢或肩部疼痛也是典型表现 常见 于乳房肿瘤 淋巴瘤 肉瘤或其他肿瘤的转移 Raeder 综合征 一侧三叉神经分布区的 颅 面部疼痛 3 瞳孔的检测方法 检查瞳孔的大小 最简单的方法可采用透明的直尺直接测量 但最简单的方法是使用 Haab 瞳孔尺 10 这是一种眼科专用尺 在尺上刻有大小不等的圆 检查时以尺上的圆 与被检查的瞳孔大小相比较 即可测出被检瞳孔的大小 近年来北京协和医院设计了一种 眼科多用尺 尺上也有测量瞳孔的 Haab 瞳孔尺 使用较为方便 更精确的测量 可使用 专用的 Weekes 角膜尺测量瞳孔大小 有人发明了瞳孔孔径动态变化测量分析装置 据说 此装置通过对瞳孔变化的监测可以判断麻醉深浅 检查瞳孔的光反射 可用手或其他物品遮盖被检眼 以观察瞳孔的光反射 但最好使用 小型钢笔电筒 这种电筒使用方便 便于携带 当然 也可以使用普通电灯 检眼镜或手 持裂隙灯等 4 围术期瞳孔监测 4 1 监测项目 4 1 1 瞳孔大小 许多局部和全身情况都能使瞳孔大小发生变化 麻醉期间观察瞳孔大小对 评估麻醉深浅有指导意义 一般来讲 浅麻醉瞳孔缩小 随着麻醉加深瞳孔扩大 单纯氯 胺酮麻醉瞳孔大小无改变 脑缺氧使瞳孔扩大 4 1 2 双眼瞳孔大小均匀程度 有时眼局部用药可造成双眼瞳孔大小不等 有些大脑疾病也 可造成双眼瞳孔大小不等 在麻醉期间如突然发现双眼瞳孔大小不等 应考虑发生脑神经 系统病变 一般全身麻醉对瞳孔大小的影响为双眼一致 而不是双眼瞳孔大小不等 4 1 3 瞳孔