症状学记忆、意识障碍

精神科症状学记忆及意识障碍相关,黄堂辉副主任医师,记忆、意识障碍,记忆的概念、分类记忆障碍概念、分类鉴别几个概念与记忆相关的综合征,记忆、意识障碍,意识的概念、不同学科的理解意识障碍的表现鉴别几个疾病病理机理几种特殊类型的意识障碍常见综合征,记忆,一、记忆的概念是以往事情的重现。是一种在感知和思维基础上建立起来的精神活动,是既往感知过的事情在一定条件下在大脑中的重新反应出来，这种既往经验的认知（再认）和回忆（再现），就是记忆。,记忆,二、记忆的基本过程及意义（一）基本过程：1.识记（记住）：又叫铭记-是事物或经验在大脑中留下痕迹的过程。2保存（不忘）：又叫保持是使这些痕迹储存起来免于消失的过程。 3再认（认知）：又叫认知-是实现刺激与以往痕迹的联想过程。4.回忆（再现）：又叫再现-是痕迹重新活跃和复现的过程。,记忆,（二）意义：1.识记是记忆保存的条件或前提。2.认知和回忆是某种客体在记忆中保存下来的结果或显示。3.认知和回忆都是通过表象的形式而出现的,记忆,(三)、记忆的分类（按时间、方法、目的等）1.按时间分类（1）瞬时记忆：又称即刻记忆，只对发生在几秒至12分钟之内的经历的记忆，需要保持注意才能意识到。（2）短时记忆：又称短暂记忆，只对发生在几分钟至12小时之内的经历的记忆。（3）近事记忆：只对发生在2448小时之内的经历的记忆。（4）远事记忆：只对发生在48小时以前的经历记忆。,记忆,2.按方法分类 （1）机械性记忆又称非理解性记忆（即死记）。（2）意义性识记又称理解性记忆（活记）是以事物内部各方面的联系为依据,记忆,3.按目的分类 无意的识记即初级的识记（不随意记忆）：就是没有预先既定目的地识记。如日常生活事件、传说等。（2）有意识的记忆：为制定的目的或任务而采取的一定措施和步骤,记忆,4.其他分类 （1）感知形象记忆：只对看到的或接触到的物体形象的记忆。（2）词语概念记忆：只对学习过的词语和概念的记忆。（3）情绪记忆：即记住某种事件当时的情绪体验的记忆。（4）运动记忆：指记住某个动作或某项操作应该怎样执行的记忆。,记忆障碍,一、概念： 在识记、保存、再认、回忆四个记忆的基本过程中不同部分（一般是同时受损，只是严重程度不同）出现减弱、抑制和破坏，导致不能重现痕迹，称为记忆障碍。,记忆障碍,二、分类：记忆量的方面（记忆力增强、记忆力减退、遗忘等）记忆质的方面（错构症、虚构症、潜隐记忆等）,记忆障碍,（一）记忆量的异常1.记忆增强：是一种病理性的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事情都能回忆起来。（躁狂症特别是轻躁狂病人）有些有系统妄想的病人也存在记忆增强。（又自责自罪妄想的抑郁症病人也可有此现象。一抑郁症病人认定他的罪行是他8岁时将一小孩摔倒的事情上，但是病愈后，就再不能回忆起来这些经过）,记忆障碍,2.记忆减退：是指识记、保存、再认和回忆普遍减退，临床比较多见。见于神经衰弱、脑动脉硬化、和其脑器质性损害的病人。也可见于正常老年人。,记忆障碍,3.遗忘-“回忆的空白”：是指局限于某一事情或某一时期内的经历的遗忘。它不是记忆的普遍性的减弱，而是一种回忆的丧失。,记忆障碍,顺行性遗忘：指不能回忆紧接疾病发生后的一段时间的经历。多见于脑外伤。逆行性遗忘：指不能回忆紧接疾病发生前的一段时间的经历。多见于脑外伤、脑卒中。进行性遗忘：是大脑疾病不断加重的过程中，记忆损害亦进行性加重。多见于老年性痴呆。,记忆障碍,局限性遗忘：是由于大脑皮层局灶性损害所致的视觉、听觉或运动记忆障碍。全面性遗忘：由于大脑弥漫性损害引起的全面性痴呆或全面性遗忘。瞬时遗忘又称瞬刻即忘：是由于近记忆迅速低下，刚接触到的事物并不能铭记而立即遗忘。多见于老年性痴呆。,记忆障碍,界限性遗忘又称阶段性遗忘：是指一段事件的生活经历完全遗忘。多见于癔症、情感障碍。后发性遗忘：是指意识恢复的当初记忆尚好，经过一段时间后再出现明显的遗忘。暂时性遗忘：是指发病时出现历时数小时至数日的遗忘然后记忆又大部分恢复。多见于脑卒中样发作和癫痫。,记忆障碍,选择性遗忘又称心因性遗忘：是在心理创伤后完全忘记了一件重大情绪事件（主要是与某些痛苦体验有关的事）的经历，并否认曾经有此事的发生。多见于情感障碍。系统成分性遗忘:是指单纯忘记了获得较晚的系统知识（如外语），而对较早掌握的知识保存。可见于局灶性脑器质性损害。,记忆障碍,命名性遗忘又称命名性失语、健忘性失语，是指对某些事物的用途尚知道，但对该事物的名称已忘记。可见于局灶性脑器质性损害。焦虑性遗忘：是指在极度焦虑状态时产生的记忆丧失。多见于焦虑症、恐怖症。情感抑制性遗忘：是指意识清醒时因一系列病态的观念的影响，压抑了另一些感情的产生而出现部分遗忘。多见于抑郁症。,记忆障碍,（二）记忆质的异常4、错构：是一种错误的记忆。是指一个真实事件的追忆中添加了错误的细节（如时间、地点、人物）。见于精神发育迟滞、酒精中毒性精神病、脑器质性疾病和外伤性痴呆。,记忆障碍,5、虚构：又称记忆的幻觉：是将过去事实上从未发生过的事情或体验说成是确有其事，以随意想象出来的没有事实根据的内容来填补记忆中的空白。,记忆障碍,6、潜隐记忆：或称歪曲记忆-是指过去见过的、听过的、读过的东西，其内容仍保存在记忆中，但来源却忘记了。如把看到的说成是自己亲身经历的。潜隐记忆分两种：一种是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；一种是病人本身自己所经历过的。,记忆障碍,7似曾相识症：或熟悉感和旧事如新症或生疏感：病人体验新事物时，有似曾相识的感觉 。多见于癫痫病人。,记忆障碍,三、鉴别1、错认和错觉 错认：是对事物形象方面的歪曲，是记忆认知 障碍。 错觉：是对事物本质方面的歪曲，是感知觉障 碍。,记忆障碍,三、鉴别2、错构、虚构、潜隐记忆、妄想性回忆、妄想性谎言,记忆障碍,四、与记忆及智能障碍相关的综合征1、慢性脑病综合征（痴呆综合征）2、遗忘综合征（科萨科夫综合征）；狭义指酒中毒，维生素缺乏所致，有错构、虚构并易受暗示而改变，人格无明显改变，智能相对完好，对记忆障碍无自知力。,意识,基本解释 意识 ：是人脑的机能，是客观存在的主观映像换句话说，就是思考并觉知我们自己的存在。是人类所特有的反映客观现实的最高级形式。,意识,在不同领域中“意识”这一概念都有自己特定的内涵。1、在哲学中：意识是与物质相对应提出来的，往往是精神、思想的同义词，有时把感觉、经验等也包括在意识概念。2、心理学中：是指人类所特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实世界的反映，它是心理活动的最高级形式。,意识,3、精神科中：它主要指人类对自身状态的理解水平自我意识水平，以及对周围环境的理解水平环境意识水平。在医学中，意识有两个含义，一是指人的清晰程度，二是指理解自己与环境的完整程度。常用“意识障碍”一词来说明意识的清晰和完整程度。4、神经科定义： 意识是指人对周围环境以及自身状态的感知能力。,组成意识的两个部分,对外界环境的认知功能：即定向力，对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程环境意识对自身的认知功能：即自知力，对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认自我意识,意识障碍,一、意识障碍的表现（一）环境意识障碍包括对周围环境的清晰度、意识范围、以及意识内容变化。,周围环境意识障碍 以意识清晰度降低为主 以意识范围改变为主 朦胧状态 以意识内容改变为主,昏睡状态,意识混浊,嗜睡状态,昏迷状态,谵妄状态,梦样状态,意识障碍,1、以意识清晰度降低为主的意识障碍（1）嗜睡 是最轻的意识障碍，患者陷入一种持续的睡眠状态，患者可以被唤醒，醒后也能回答问题和配合检查，但是刺激消失后很快入睡。（2）意识模糊是一种较嗜睡为重的意识障碍，患者处于觉醒状态，但意识的清晰度明显下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生不同程度的障碍。,意识障碍,1、以意识清晰度降低为主的意识障碍（3）昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒，虽在强刺激下可以被唤醒，但醒时回答问题含糊不清或答非所问，停止刺激很快入睡。（4）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，任何刺激均不能把患者唤醒。具体还可分为：,意识障碍,浅昏迷：无自主运动，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射仍存在。中昏迷 ：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球运动消失,意识障碍,深昏迷：全身肌肉松弛，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大、血压异常、二便多失禁,意识障碍,2、以意识范围改变为主的意识意识障碍。（1）不清状态（朦胧状态）：它的临床特点是缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度水平的减少。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围以内，可是对这一范围以外的事物的感知判定有困难，可以出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，并可在纪觉妄想支配下产生攻击或危害四周人的行为。意识不清状态通常是发作性的，发作后通常多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有全部性遗忘,意识障碍,2、以意识范围改变为主的意识意识障碍。（2）漫游性（走动性）自动症：这是意识不清状态的一种非凡形式工。它以不具备幻觉妄想和情绪变化为临床特点。清醒后丧失回忆。临床较多见有梦游症和神游症,意识障碍,神游症：多产生于白天或在晨起后突然发作，病人无目的的外出漫游或到外地旅行，通常持续数小时、一日或较长时间，常突然清醒，对发作中经历事件可有部分回忆。多见于癫痫，也见于癔症、反应性精神病、颅脑损伤伴发的精神障碍,意识障碍,梦游症（睡行症）：病人多有入睡后1到2小时突然起床，此刻仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动作，发作时间可持续数分钟左右，发作后又上床安静入睡。次晨醒来，对前晚发生的情况茫无所知、全部遗忘。多见于癫痫，也可见于癔症，儿童在夜间产生的朦胧状态多为夜惊和梦游症。,意识障碍,3、以意识内容改变为主的意识障碍（1） 谵妄状态：其特点为意识障碍，此刻意识清晰度水平减少，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。病人多伴有紧张、惧怕的情绪反响和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章、思维方面则言语不连贯（不协调性精神性运动性兴奋），对四周环境定向可丧失，但谵妄状态多在晚间增重。持续时间可数小时至数日不等，通常与病情变化相关。意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可全部遗忘。,意识障碍,3、以意识内容改变为主的意识障碍（2）精神错乱：它与谵妄状态相似，但较严重。病人言语、思维极不联贯，偶见幻觉和妄想观念。病人的运动性兴奋通常是限制在病床范围以内，多表现为无规则的伸展、抖动或翻转身体，动作单调。此种状态通常都持续时间较长，可延续若干周，有的数月。,意识障碍,3、以意识内容改变为主的意识障碍（3）梦样状态：这是伴有意识清晰度水平减少的一种梦境样的体验，病人似处于梦境之中，这种体验又常与幻觉和其他想象性的体验相结合。有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，并与富于情感色彩的幻想交织一起，常显现假性幻视和幻听。这种状态可持续至数周或数月之久。,意识障碍,（二）自我意识障碍什么是自我意识障碍？先来了解自我意识。自我意识是指一个人对自己存在状态和所思所为的看法和态度。例如：“我觉得我脾气很暴燥。”“我认为我很聪明。”“我认为我最容易和别人相处”。这些关于自己对自己的情感、性格、能力以及对人际关系的认识都属于自我意识是范畴。,自我意识,分为五方面：1.存在意识：人们对自己的存在能有一个现实的、确切无误的体会，而不是恍恍惚惚、虚而不实的。2.能动性意识：意识到自己的精神活动是受本人支配和控制的。3.同一性意识：意识到在不同时间内，自己是同一个人，同一个”我“，而不是相反的。4.统一性意识：意识到在同一时间内，自己是单一的人，同时又是一个独立的人。5.界限意识：意识到自己和其他人或事物之间存在一定的界限，并且自己和其他人或物又是互相独立存在的不同个体。,自我意识障碍,人格解体 交替人格 双重人格和多重人格 人格转换,意识障碍,（二）自我意识障碍1、人格解体：是指自我和四周现实的一种不真实的体会而言。是丧失存在意识的一种临床表现，病员感觉自己是空虚的，不真实或不存在，喜欢用“好像.似的”的措辞来描述他们的体验。 （存在意识障碍）2、交替人格：同一病人有差异时间内能表现为两种全部差异的个性特征和内心体验，即两种差异人格，在差异的时间内可交替显现。 （同一性意识障碍）,意识障碍,（二）自我意识障碍3、双重人格：病人在同一时间内表现为全部差异两种人格。有的同一病人显现两种以上的人格，（多重人格） 。（统一性意识障碍） 4、人格转换：病人否认原来的自身，而自称是另一个人或称为某种动物，但未有相应的行为和言语的转变。5、被支配被泄露被洞悉（能动性意识障碍）,意识障碍,二、鉴别,1木僵,见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。 表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。,2癔病发作,有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。,3闭锁综合征,又称传出状态，是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。,4.痴呆,各种原因所致的痴呆，表现为智能低下，但意识清楚，对外界刺激有不同层次的反应，有正常的睡眠觉醒周期。是一种认知障碍。,意识障碍,三、病理机理,维持意识清楚的两个基本条件,一、脑干上行网状激活系统（输入系统）正常工作维持醒觉状态。 指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。二、大脑皮质（CPU)正常工作产生意识内容。 指人们的知觉、思维、情绪记忆、意志活动等心理过程(精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。,意识障碍相应分为两种情况,一、脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常醒觉状态。表现为嗜睡、昏睡和昏迷。 二、大脑皮质不能正常工作意识内容出现变化。表现为意识模糊、精神错乱和谵妄等。,意识障碍,四、意识障碍常见病因,(一)确定是颅内疾病抑(或)全身性疾病1 颅内疾病 位于颅内的原发性病变，通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激征提示颅内病变的有关辅助检查如：脑脊液检查CT扫描等常有阳性发现。分为两类：,主要呈现局限性神经体征，如脑神经损害肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧椎体束征等， 常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,病因：颅内感染（脑膜炎、脑炎）脑震荡，广泛性脑损伤，蛛网膜下腔出血，癫痫发作后昏迷，脑部变性病。临床特点： 昏迷前除有神经精神症状外，并有原发病（如感染、外伤等）的表现； 意识障碍明显； 弥漫性或多灶性脑实质受损体征，伴脑膜刺激征 有颅压高和中央型脑干功能紊乱体征 脑脊液改变依病因而异,颅内弥散性病变,2全身性疾病,全身性疾病可影响脑代谢，引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。临床特点：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现，后才出现脑部受损的征象。 由于脑部损害为非特异性或仅是弥散性功能抑制，临床上一般无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征；,先有精神异常，意识内容减少。一般是注意力减退，记忆和定向障碍，计算和判断力降低，尚有错觉、幻觉，随病程进展，意识障碍加深。如昏迷较深和代谢性呼吸抑制很严重，而眼球运动和瞳孔受累却相对较轻。脑脊液改变不显著。颅脑CT扫描等检查无特殊改变，不能发现定位病灶。,常见全身性疾病,缺氧（脑氧供不足而血流量正常） 1 氧分压及氧含量均低：肺部疾病、窒息、 高山病；2 氧分压正常而氧含量低： CO中毒、变性血红蛋白症、严重贫血。,缺血（弥散性脑氧供不足，血流量降低）心输出量降低：心脏停搏、严重心律失常、AVB、心梗、心衰、主动脉狭窄、肺梗死；体循环阻力降低：昏厥、血容量减少、中毒性休克脑血管阻力增加：高血压脑病；血粘稠度增高：红细胞增多症、巨球蛋白血症广泛性小血管阻塞：DIC、SLE、SBE、脑型疟疾等,低血糖 体内胰岛素增多：胰岛细胞瘤；糖代谢障碍：严重肝病、内分泌病；胰岛素注射过量。代谢障碍（内源性中毒）：肝性、肾性、肺性脑病、甲状腺危象、垂体/肾上腺功能不足或危象等。中枢神经系统抑制（外源性中毒）：镇静药过量，如巴比妥类、安眠药、氯丙嗪、鸦片类等。,水、电解质代谢障碍：渗透压过高或过低、酸/碱中毒、高/低钠血症、低钾等。感染中毒性脑病：败血症、菌痢等严重感染。环境温度和体温调节障碍：中暑42C、 低温32C。,（二）据伴随症状、体征判断意识障碍病因,伴抽搐者：见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、脑缺血、感染中毒性脑病。伴颅压增高者：见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血。,伴高热者：见于脑炎、脑膜炎、中暑、 感染中毒性脑病、甲亢危象、肾上腺危象阿托品中毒、脑干损伤等。伴低体温者：见于低血糖昏迷、休克、冻伤、甲状腺功能减退危象、肾上腺功能减退、安眠药中毒、脑干梗塞等。,伴高血压者：见于高血压脑病、脑卒中、 子痫、嗜铬细胞瘤危象等。伴低血压者：见于大量失血、感染中毒性 休克、心源性休克、烧伤、脱水等。,伴深大呼吸者：见于各种原因引起的代谢性酸中毒。伴浅弱呼吸者：见于肺功能不全、药物中毒中枢神经损害。伴潮式呼吸着：见于间脑和中脑上部损害伴长吸气呼吸：中脑下部和桥脑上部损害,呼出气体的气味：如尿毒症者有尿味，酮中毒患者有苹果味，肝昏迷时有肝臭味，酒精中毒者有酒味，有机磷中毒时有大蒜味皮肤粘膜颜色：黄染提示肝昏迷、药物中毒；紫绀多为心肺疾患；苍白见于休克、贫血、低血糖；潮红为高热、阿托品中毒一氧化碳中毒等。,几种特殊类型的意识障碍,1去大脑皮质状态,由于双侧大脑皮质发生弥散性的严重损害所致。其特点：皮质与脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑干各部分的功能正常：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视(即醒状昏迷)，痛觉灵敏(对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应)，角膜与瞳孔对光反射均正常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直(去皮质强直)，大小便失禁，还可出现吸吮反射及强握反射，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。,2无动性缄默(AMS),或称运动不能性