感觉阈值检测仪的临床依据

感觉阈值测定仪感觉阈值测定仪 VPT IVPT I 临床依据 临床依据 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变 DPNDPN 是糖尿病常见并发症 是糖尿病足溃疡发生的 是糖尿病常见并发症 是糖尿病足溃疡发生的 主要危险因素之一 从病理生理角度 糖尿病对神经系统的损害最早是从有髓和主要危险因素之一 从病理生理角度 糖尿病对神经系统的损害最早是从有髓和 无髓小神经纤维开始 引起相应疼痛和温度觉减退 并有交感神经障碍引起的局无髓小神经纤维开始 引起相应疼痛和温度觉减退 并有交感神经障碍引起的局 部充血 随后髓大神经纤维受到损伤 从而引起震动感觉减退 部充血 随后髓大神经纤维受到损伤 从而引起震动感觉减退 感觉阈值定量检查仪 感觉阈值定量检查仪 VPTVPT 是一种简单 无创性神经功能检测仪器 是 是一种简单 无创性神经功能检测仪器 是 对糖尿病对糖尿病深感觉的神经定量检查 目前深感觉的神经定量检查 目前在国际上已得到广泛地认可 并应用于糖在国际上已得到广泛地认可 并应用于糖 尿病周围神经病变 尿病周围神经病变 DPNDPN 的临床诊断中 的临床诊断中 它能较稳定地评价它能较稳定地评价 DPNDPN 的程度 并预测的程度 并预测 糖尿病足发生的危险性 感觉阈值测定仪为糖尿病周围神经病变 糖尿病足发生的危险性 感觉阈值测定仪为糖尿病周围神经病变 DPNDPN 的诊断和 的诊断和 预测糖尿病足风险提供一种良好手段 具有广泛的临床应用价值 预测糖尿病足风险提供一种良好手段 具有广泛的临床应用价值 基于感觉阈值测定 基于感觉阈值测定 VPTVPT VibrationVibration PerceptionPerception ThresholdThreshold 被国际公 被国际公 认为在学术上作为评价糖尿病神经病变的一种标准 我公司对该设备项目进行了认为在学术上作为评价糖尿病神经病变的一种标准 我公司对该设备项目进行了 研发和生产 研发和生产 国际参考值 国际参考值 预测糖尿病足溃疡风险的国际标准为 检测位置 大脚趾基部 预测糖尿病足溃疡风险的国际标准为 检测位置 大脚趾基部 l l 15V15V 低风险低风险 2 16 25V2 16 25V 中度风险中度风险 3 3 25V25V 高风险高风险 4 4 阈值参照表是对一般的成年年轻人 小孩及青少年趋向低一些 而年长者读阈值参照表是对一般的成年年轻人 小孩及青少年趋向低一些 而年长者读 数趋向高一些 尤其对远端的末梢且数趋向高一些 尤其对远端的末梢且 5050 岁以上的人 岁以上的人 震动感觉阈值震动感觉阈值 糖尿病周围神经功能的重要评估指标糖尿病周围神经功能的重要评估指标 大多数足溃疡的发生与 DPN 密切相关 此外 糖尿病引起的步态异常 局部 压力改变和摩擦导致的足部皮肤和皮下结构损伤能共同作用产生足溃疡 最近有 数据显示糖尿病患者足溃疡的年发病率略高于 2 而 DPN 患者足溃疡的年发病 率则为 7 2 是普通糖尿病患者的 3 倍多 众所周知 足溃疡糖尿病患者的死 亡率约是无溃疡糖尿病患者的两倍 DPN 相关的足部并发症还会产生巨大的社会 经济负担 约 50 的糖尿病足病住院是因为足溃疡 在美国 单个溃疡确诊后连 续 2 年的门诊和住院治疗费用约为 28000 美圆 糖尿病患者的下肢截肢率是非糖 尿病患者的 15 倍 随访显示 50 的截肢患者其对侧下肢最终也将被截肢 截肢 相关的费用将高达 30000 33500 美圆 糖尿病足的综合治疗费用相当于糖尿病其 他方面诊治费用的总和 早期筛查 DPN 对于确定高风险人群 降低足溃疡和截肢的发生率显得尤为重 要 为了更好的应对足病相关的风险 相应的措施应该含盖患者教育 局部和全 身的干预 后期预防性药物等 在神经病变的起始 神经轴突发生萎缩退化之前 这些措施就应该尽早采用 虽然 DPN 的早期筛查在并发症防治防治方面意义重大 但是我们发现在临床工作中 DPN 的早期筛查并没有得到良好的应用 原因之一 是许多医生并不十分了解 DPN 的常用无创筛查方法 另外 由于 50 的 DPN 患者 可以不表现出明显的临床症状 这导致神经功能检查结果与感觉症状之间缺乏良 好的相关性 DPN 早期筛查不充分可引起严重的后果 主要是直接导致干预措施的拖延 研究显示及早的干预措施将有可能使患者的溃疡发生率降低 60 截肢发生率降 低 85 最近的一项研究还显示 在 DPN 的最早期阶段 大神经纤维和小神经纤 维可以发生异常改变 但这种改变可以在亚临床水平 并不足以引起明显的神经 症状 震动感觉阈值 Vibration Perception Threshold VPT 是定量感觉检查 QST 的一种重要方法 它通过相关的仪器为临床提供一种快捷 经济和准确 的 DPN 早期筛查方法 能及早发现严重并发症的高风险人群 QSTQST 和和 VPTVPT 检查 检查 DPN 发病隐匿 早期症状并不明显 到后期才会出现明显的临床表现 保护 性感觉的缺失是患者发生严重足病或 DPN 相关并发症的高危因素和重要信号 疾 病早期评估感觉缺失通常采用 QST 方法 它利用各种仪器产生特定的感觉刺激 并以特定的刺激强度 为感觉功能 即 轻触觉 压觉 震动觉 冷热觉 疼痛 觉 评价和轴突病理变化提供一种无创的定量检测方法 糖尿病震动感觉受损最早由 Williamson 在 1905 年观察到 随后大量的研究 证实它与糖尿病的早期神经病变密切相关 因此 VPT 检查也被常规应用于评价糖 尿病患者的神经损伤程度上 VPT 值的增加也被报道为周围神经损伤的最早的临 床改变指标 VPT 的定义是当震动刺激能被患者明确感知时 其所对应的震动刺激的最小 伏特 Voltage 值 它是一种重要的 QST 检查方法 它评估的是由皮肤震动刺 激引起的本体感觉通路的传导信息 与触觉和温度觉一样 震动感觉反映的是基 于离散分布神经纤维的特定神经解剖学通路情况 它的神经选择性体现在有髓 A 和 A 大感觉纤维 VPTVPT 测量方法测量方法 临床上有许多仪器和工具可以用来测量震动感觉 电子类仪器包括 Neurothesiometer Vibrameter Vibratron Sensiometer Maxibibrometer 等 其他工具包括标准 128Hz 音叉和刻度音叉 检查时通常取大脚趾末端检查三 次求其平均值 根据具体设备 VPT 可以设定临界值 以判断长期并发症风险的 高低 基于电子类仪器的 VPT 检查 如果任意一足的 VPT 25V 提示其发生神经性 溃疡为高风险 如果 VPT 在 16 24V 之间 提示中度风险 如果 VPT 15V 则为 低风险 神经病变发展到后期 大 小神经纤维都将受累 VPT 检查结果也将会 随着年龄和病程的增长而增加 糖尿病神经病变理想的筛查仪器应该具有良好的敏感性和特异性 同时还要 有很强的预后评估功能 文献报道 VPT 检查在预测糖尿病神经病变和相关并发症 方面的敏感性为 77 3 100 特异性为 72 8 81 0 应该指出 不同的设计方 案和检查方法 使临床试验之间的比较存在一定难度 VPT 检查结果升高是足溃 疡发生的独立危险因素 有报道显示其预测价值要高于 SWF 尼龙单丝检查 在一些糖尿病神经病变的高发地区进行的研究显示 与各种 DPN 筛查方法比 较 足趾远端的 VPT 检查对溃疡发生的预测价值是最好的 其敏感性也是最高的 更重要的是 足趾远端的 VPT 检查可以帮助在 DPN 出现明显症状之前进行早期诊 断 如何选择合适的震动感觉测量仪器 一定程度受限于市场产品 神经检查医 生的数量及检查频率 电子类的 VPT 检查设备由于其操作简便且能定量评估 通 常被认为是标准的 VPT 检查方法 被推荐在大样本社区筛查和门诊检查中常规使 用 但有些产品价格太贵会影响其普及程度 标准的 128Hz 音叉虽然也一直被广泛应用 但它只能简单的评估震动感觉的 有或无 使其检查效力远不如能提供振幅阈值的检查设备 越来越多的证据支持 使用一种有刻度的 128Hz 音叉进行临床常规筛查工作 刻度音叉在震动过程中 基于振幅强弱能在音叉两个支端产生刻度读数 读数从 0 8 当检测数值 4 8 时 提示高风险 研究显示刻度音叉通过对正常人群的试验可以确定一个阈值 用以 区分病变和非病变人群 其结果与电子仪器类的 VPT 检查也有一定的可比性 刻 度音叉的优点在于其携带方便 患者易于接受 但是 需要重点注意其震动产生 的一致性 任何操作的不一致均可能引起方法学的误差 单纯的震动感觉检查可能并不能发现全部早期周围神经病变 Kastenbauer 在其研究中发现有 25 的正常震动感觉患者存在膝腱反射的缺失 最近一项前瞻 性研究 对基础 DPN 患者进行 8 7 年的随访 发现有病人温度觉阈值趋于恶化 而震动感觉阈值却相对变化不大 因此在 DPN 临床筛查中 推荐使用多种感觉检 查 而非单一检查 这一策略在近期 2005 年的周围神经病变国际筛查指南中已 有表述 VPTVPT 对于评估足溃疡发生风险的意义对于评估足溃疡发生风险的意义 过去 20 年中 有一系列重要的前瞻性临床试验研究了震动感觉与下肢并发 症风险之间的关系 这些试验的结果为我们提供了许多有用的信息 结果显示在 糖尿病患者进行相关风险控制及治疗目标设定时 VPT 有着无可替代的应用价值 见表一列举的临床试验结果 例如 Young 等利用 VPT 检查仪对 469 名患者进行了一项前瞻性研究 按照 VPT 的检查结果将患者分成三组 即双脚 VPT25V 研究发现 VPT 25V 的患者其发生足溃疡的风险是 VPT25V 能使足溃疡的发生风险增加 7 倍 去除年龄 性别和病程影响后 结果依然如此 在一项针对 1035 例 1 2 型糖尿病患者的多中心临床试验中 Abbott 等利 用 VPT 检查仪检测双侧大脚趾的 VPT 数值 试验证实 VPT 升高是 DPN 患者发生 足溃疡的独立预测因子 对于 VPT 25V 的神经病变患者 VPT 每增加 5V 其足溃 疡的发生风险将增加 28 利用多元线型回归分析 考虑年龄 Michigan DPN 记 分 膝反射消失等相关因素 基础状态 VPT 数值每增加一个单位 足溃疡发生的 风险将增加 5 6 VPT 作为溃疡的独立风险因子的价值在 Pham 等的前瞻性研究中也得到证实 该研究在 3 个大型的糖尿病中心对 248 例患者进行了 VPT 检查 足底压力检查 关节活动度检查 SWF 单丝检查 神经症状记分 NSS 和神经失能记分 NDS 各种检查方法的比较中发现 NDS 是足溃疡的敏感预测因子 进一步多因素分析则 显示 VPT 25V 单丝感觉缺失和足底压力增高才是足溃疡发生的真正独立危险 因子 利用数学模型分析方法 VPT 检查还可以作为一个评价 DPN 患者健康经济负 担的重要工具 Shearer 等利用 Monte Carlo 仿真模型对 10000 例设计患者的震 动感觉与疾病预后 花费 并发症等的关系进行了研究 结果提示 VPT 值升高的 患者其有质量的生活年限将减少 18 寿命将比正常 VPT 的患者减少 2 个月 VPT 升高的患者不仅在足溃疡和截肢方面的花费是正常 VPT 患者的 5 倍 而且由 于 DPN 相关的慢性并发症引起的随后 10 年的医疗花费总和也将高得惊人 因此 临床中如何准确 有效的发现震动感觉减退的患者 并及时给予相应的干预和治 疗措施 对于改善患者生活质量和减轻经济负担都有重要意义 DPNDPN 的药物治疗的药物治疗 对于 DPN 的治疗和预防 目前还没有一种药物能比良好控制血糖更为有效 但一些尝试性努力仍给 DPN 的治疗未来带来了曙光 蛋白激酶 C PKC 活性升高是糖尿病微血管并发症的发病原因之一 它能 使局部血流减少 影响神经内皮的氧化 动物实验提示单独或联合使用 PKC 抑制剂可以缓解糖尿病引起的痛觉过敏 也能使感觉和运动神经传导速度损伤得 到改善 另外 一项安慰剂对照的 II 期临床试验也证明 PKC 抑制剂同样可以 改善 DPN 相关的神经损伤记分 NIS 和神经症状记分 NSS 其中尤其明显的 是下肢腱反射的改善和患者对震动感觉的恢复 动物实验结果显示醛糖还原酶抑制剂 ARIs 对改善动物周围神经病变有一 定效果 但这类药物对人体的有效性还没有完全被证实 类似的药物还包括 P 硫辛酸和维生素 E 硫辛酸在德国已被成功的应用于治疗急性疼痛性糖尿病神经 病变 维生素 E 则被证明可以改善正中神经和胫神经的运动神经元传导速度 研 究表明 氧化应激在糖尿病微血管并发症的发生机理中发挥一定作用 其可能的 途径是通过促进产生活性氧簇 ROS 或阻碍对 ROS 的消除 这一观点还需更多 的研究来证实 其他一些可以促进神经滋养血管血流的潜在治疗药物有 前列环 素 Beraprost 改善 Na K ATP 酶活性的磷酸二酯酶药物西洛他唑 总结 总结 糖尿病神经病变是患者发生致残 致死的重要发展过程 早期预测和发现足 溃疡 截肢和 DPN 其他并发症的风险因素能有效防止临床不良后果的产生 减少 相关的医疗花费 理想的糖尿病神经病变筛查工具应该能在短时间内为临床提供准确而客观的 结果 检查时间不能过长 结果要可靠 而且应具有良好的敏感性 特异性及预 后预测能力 虽然神经传导检查和组织活检可以帮助我们发现 DPN 的一些早期改变 但是 用这些方法来进行常规筛查却很不实际 最近 有人应用角膜共聚焦显微镜和一 些血浆标志物来评估 DPN 使 DPN 在发展过程中被早期发现更为容易 使用这些 新方法 并结合针对病因的治疗手段可以最终延缓或预防神经病变的发展 最后 目前大量而有力的证据显示 应用音叉 电子仪器等进行的临床 VPT 检查是一种 有效的年度并发症筛查方法 能帮助确定风险人群 使患者得到及时的足部治疗 和护理 患者教育也能得到及时开展 表一 VPT 用于糖尿病患者 DPN 及相关并发症预后评估的临床试验列表 研究者设计患者指标参数结果 溃疡风险 Boulton et al 病例对 照 86 例足溃疡 49 例无溃疡 史 足溃疡风 险 大脚趾 VPT 值 LJM VPT 25V OR 10 77 LJM OR 3 57 p 0 001 1986 Maser et al 1989 Cohort 100 例神经病变 临床表现 与大脚趾 震动和温 度感觉关 系 VPT 音叉 棉花触觉 VPT 无病变 0 56 0 16 可能病变 0 64 0 19 确诊病变 0 81 0 41 p 0 001 组间均数 比较 Young et al 1994 前瞻性 随访 469 例门诊 患者 无溃 疡史 双足 VPT25V VPT 值判 断足溃疡 发生风险 的有效性 大脚趾 VPT 值 足溃疡累计发生率 VPT 25V 组为 19 8 OR 7 99 VPT 15V 组为 2 9 OR 1 21 p 25V 组 4 年随访发生 70 例足溃 疡 Lavery et al 1998 病例对 照 76 例足溃疡 患者 149 例对照 足溃疡风 险因素 大脚趾 VPT 值 单变量分析 截肢病史 OR 40 5 p 0 001 和保护感觉缺失 OR 32 5 p 0 001 是溃疡独立风险因素 多变量分析 保护感觉 缺失 OR 15 2 截肢病史 OR 10 0 Frykberg et al 1998 前瞻性 交叉研 究 251 例入选 患者进行纵 向跟踪 分 析足溃疡发 生风险 足溃疡风 险 足底压力 DPN 诊断 双侧足的 SWF 单丝 两点检查 大脚趾 VPT 检查 132 例 VPT 25 V 足溃 疡 OR 11 7 190 例 SWF 5 07 足溃疡 OR 9 6 96 例 Pmax6 6 kg cm2 足溃疡 OR 3 9 p 0 001 多因素分析排除年龄 性别和病程影响后结果 依旧 死亡风险 Coppini et al 2000 前瞻性 观察 Cohort 794 例门诊 患者 死亡预测 大脚趾 VPT HbA1c 随访 14 年 201 例 23 5 死亡 年龄修 正后的震动感觉阈值 VPT 是死亡最重要的风险因 素 P 0 001 方法比较 Liniger et al 1990 病例对 照 108 例住院 患者 58 例 糖尿病门诊 患者 26 例 足溃疡风 险 脚趾 VPT 及刻度音 叉检查 对照组 VPT 与年龄正相 关 p 0 001 糖尿病足 溃疡组 95 的刻度音叉 值 4 糖尿病组和对照 足病溃疡患 者 214 例 健康对照 组的刻度音叉结果分别 是 4 0 1 8 versus 5 4 1 4 p 0 001 VPT 值与刻度音叉度数显 著相关 r 0 90 p 0 001 Coppini et al 1998 病例对 照 405 例糖尿 病门诊患者 按照 1 3 配 对分有溃疡 截肢或没有 溃疡 截肢两 组 确定足病 风险 音叉 VPT Michigen 神经筛查 25 例 62 发生足溃疡 14 例 3 5 发生截肢 两组 VPT 值分别为 有 并发症组 25 5 10 1V 无并发症组 12 5 5 7V p 0 02 预后判断的敏感 性和特异性为 VPT 70 72 其他临床检 查 55 70 Armstrong et al 1998 病例对 照 30 例年龄匹 配的溃疡患 者 和 85 例 健康对照 感觉筛查 方法的敏 感性和特 异性 足趾 VPT 10 点 SWF 检查 神经症状 NS1 敏感性和特异性 SWF or VPT 25 V 110 76 5 SWF and VPT 25 V 88 2 88 2 NS1 and SWF 96 7 85 9 NS1 and VPT 25 V 90 0 83 5 NS1 SWF VPT 25 V 86 7 89 4 Pham et al 2000 前瞻性 多中心 248 例门诊 患者 足溃疡风 险常用筛 查方法的 敏感性和 特异性 NSS NDS VPT SW F 足底压 力 关节 活动 73 例患者 29 95 只 脚 19 发生溃疡 NDS 5 VPT 25 V SWF 10g 及足底压力 6 kg cm2 是显著的溃疡风 险因素 p 0 001 其敏 感性和特异性分别为 NDS 92 43 VPT 86 56 SWF 91 34 足底压力 59 69 溃疡发生 Young et al 1993 多中心 交叉试 验 6487 例门诊患者 周围神经 病变的发 病率 年 龄 病程 NDS 膝反 射 震动 针刺觉 脚趾温度 神经病变发病率为 28 5 20 29 岁发病率 5 70 79 岁发病率 44 2 10 年发病率 36 8 平均 VPT 值 21 1 13 5V 与 NDS 值 显著相关 Abbott et al 1998 前瞻性 多中心 1035 例 随 访 52 周 VPT 25 V 每年评估 足溃疡发 生率 基础和每 年随访足 部检查 VPT 累计足溃疡发生率 7 2 VPT 每增加一个单 位 溃疡风险增加 5 6 Coppini et al 2001 前瞻性 随访 12 年 985 例门诊神经病变 发生率 风险因素 大脚趾 VPT 值 78 例 19 9 发生神经 病变 神经病变患者 VPT 值明显高于无神经病变 患者 基线 10 4 0 6V vs 9 4 0 8V 终访 12 6 0 45V vs 9 8 0 8V 98 4 的 神经病变患者有 VPT 异 常 Kastenbauer et al 2001 前瞻性 随访 3 6 年 187 例足溃疡发 生率 风险因素 基线足检 查及连续 三年随访 大脚趾 VPT 25V 异常 基线 VPT 52 例升高 135 例正常 随访中 10 例基线 VPT 升高患者发 生 18 个足溃疡 其中 6 例溃疡反复出现 VPT 升 高与严重神经并发症高 度相关 注 VPT 震动感觉阈值 DPN 糖尿病周围神经病变 LJM 关节活动受限 OR 风险概率 SWF 尼龙单丝 Pmax6 足底压力 6 kg cm2 HbA1c 糖化血 红蛋白 NS1 Texas 周围神经病变问卷 1 项以上神经症状阳性 NSS 神经症状 记分 NDS 神经无能记 糖尿病足的研究进展糖尿病足的研究进展 来源 广东医学杂志 更新时间 2007 4 25 文章录入 Admin 糖尿病足的研究进展 严励 王川 中山大学附属第二医院内分泌科 广州 510120 糖尿病足 diabetic foot DF 是糖尿病综合因素引起的足部疼痛 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变总称 是糖尿病常见慢性并发症之一 严重影响患者生活质量 甚至危及患者生命 其防治研究是当今糖尿病领域 的热点之一 1DF 的流行病学特点 主要有 患病率高 据报道 美国每年有 3 的糖尿病患者发生足部溃疡 成年人中 40 的足和下肢溃疡 由糖尿病所致 1 我院调查了 1999 2000 年间 500 例糖尿病住院患者 下肢坏疽者 36 例 占同期住院患 者的 7 2 危害性大 糖尿病患者下肢截肢率高 其危险性是非糖尿病患者的 15 40 倍 2 并且会 造成沉重的经济负担 治疗难度大 由于多种因素导致了 DF 的形成如神经病变 血管病变和感染等 并且 其起病隐袭 往往不引起患者的注意 故一旦发生 治疗就非常困难 其中有 5 10 的患者需要行截肢 手术 一侧行截肢手术后 另一侧肢体在 5 年内有 50 的可能性也要行截肢术 3 DF 危害虽大 但却是可预防的 有研究表明 DF 截肢中有 50 是可以预防的 当然 当动脉阻塞至一定 程度时 截肢将不可避免 但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗 至少可 推迟截肢 据国外研究发现 仅对糖尿病患者进行多学科的综合护理即可明显减少截肢率和缩短 DF 患者 1 3 的住院时间 2 引发 DF 的危险因素 引发 DF 的危险因素主要有神经病变 外周血管病变 感染等 了解这些危险因素有助于正确地诊断和治 疗 DF 2 1 神经病变糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一 有 60 70 的糖尿病患者会发生该 病变 4 病变部位以周围神经最为常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 可导致感觉 运动 自主神经 功能的受损 周围神经病变是导致 DF 最重要的原因之一 80 85 的 DF 患者中有神经病变 5 感觉受 损 使患者失去自我保护机制 易受到外部的损伤 在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊 运动神 经病变可使患者本体感觉受损 足部肌肉萎缩 肌肉间失去平衡 从而足部正常结构破坏 在足部受力时易 形成异常受力点 最后导致溃疡的形成 自主神经病变使皮肤干燥 易皲裂 为细菌的侵入创造条件 2 2 外周血管病变糖尿病患者发生外周血管病变的机率比非糖尿病患者高 4 倍 并且起病早 进展快 病情较严重 它随着患者的年龄及病程的增长而增加 4 血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否 需要截肢及决定截肢平面的主要因素 有研究表明大约 50 的截肢患者有外周血管病变 6 病变多广泛 累及肢体远端 特别是膝盖以下 血管病变使组织不能获得足够的氧气及营养物质 不能及时地排出代谢废 物及使治疗药物不能有效地到达病变部位 2 3 感染糖尿病患者不但糖代谢异常 而且白细胞功能和细胞免疫受损 由于神经病变和外周血管病变 的存在 微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染 并且感染易于扩散 感染可以是浅表的也可以是广泛深 层的 有研究表明糖尿病患者中 85 的低位截肢是由于严重的足部感染导致的 并且 同非糖尿病患者相比 同样的足部感染 糖尿病患者的治疗时间将大大延长 7 2 4 其他危险因素足部畸形 视力障碍 吸烟 超重 患者缺乏相关教育等因素都与 DF 的发生和发展 有一定的关系 8 但有多密切的关系 目前尚缺乏这方面大宗调查的资料 3DF 的分类和分级 根据病因 可将 DF 分为神经性 缺血性和混合性 还可根据病情的严重程度可进行分级 目前常用的分 级标准有 Wagner 分级法 9 和 TEXAS 大学糖尿病足分级分期法 10 见表 1 和表 2 正确的分类与分 级有助于选择合适的治疗方法和判断 DF 的预后 两种分类方法各具有优点 如能将两种方法结合起来 可更 好的评估 DF 的严重程度 表 1DF 的 Wagner 分级表 2TEXAS 大学 DF 分级分期方法分级分期 1 级溃疡史 A 期无 感染 2 级表浅溃疡 B 期感染 3 级深及肌腱 C 期缺血 4 级骨 关节 D 期感染并缺血 4DF 相关的检查方法及特点 4 1 神经系统检查主要了解是否仍存在保护性感觉 10 克尼龙丝 Semmes Weinstein monofilament 检测 方法简便易行 重复性好 花钱花时少 11 振动觉阈值 VPT 检测 利用 biothesiomter 测量 患者感觉到振动的阈值 阈值升高 提示感觉异常 可以定量评估 神经传导速度测定 通常测定腓神经 及其分支的神经传导速度 是反映周围神经病变较敏感的指标 但价格较贵 方法较繁 4 2 周围血管检查 触诊足背动脉搏动 足背动脉搏动消失是大血管病变的一个信息 传统方法 简便 实用 但不易标准化 踝动脉 肱动脉血压比值 ABI 通过测定肢体不同平面的血压可判断动脉通畅程度 及狭窄或阻塞部位 是非常有价值的反映下肢血管状态的指标 正常值为 1 0 1 4 0 9 为轻度缺血 0 5 0 7 为中度缺血 40 mmHg 30 mmHg 时提示周围血供不足 20 mmHg 则预示伤口不能愈合 超声多普勒检测下肢血流 具有二维超声结构图像的优点 同时可提供血流动力学 的丰富信息 简便 可靠 数字减影血管造影 可清楚了解下肢血管闭塞程度 部位 但为创伤性 费用高 且需特殊设备 4 3 足底压力测定通过测定足部不同部位的压力 进行步态分析 从而了解患者有否压力的异常 为矫 正提供依据 5DF 的治疗 DF 的防治目标是预防为主 早期诊断 早期治疗 不但可明显改善糖尿病患者的生活质量 还可极大地 减少相关的医疗支出 具有重要的社会及经济效益 5 1 一般治疗 支持对症治疗 包括限制活动 减少体重负荷 抬高患肢以利于下肢血液回流 减轻水 肿 严格控制血糖 积极纠正酮症酸中毒 低蛋白血症 心 脑 肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因 素 局部清创 清除坏死组织 放置引流 常规消毒换药等 加强对患者的教育 进行合理的足部护理 以及防止来自外部的损伤 5 2 抗感染 DF 感染的病原菌中 以金黄色葡萄球菌常见 其次是链球菌 肠球菌 肠杆菌和厌氧菌等 治疗糖尿病足部感染中使用抗生素的原则为 在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素 轻 中度感染的门 诊患者可使用口服抗生素 病原菌明确后 应使用敏感抗生素治疗 治疗时间可根据临床征象 血沉及外周 血常规 微生物检查等结果来决定 对于未累及骨的感染 治疗时间约需 2 周 有骨髓炎者则需要几个月 5 3 缺血性足溃疡的治疗 对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者 可采取内科保守治疗 使用 扩血管药物如前列腺素 E 654 2 及活血化瘀中药如灯盏花素 参脉等 对于血管病变严重者 在保守治 疗的基础上 应行血管重建术 它可使部分大血管病变引起的肢端坏疽免于截肢手术 常用的方法有血管搭 桥术 动脉内膜切除术 带蒂大网膜移植术 经皮血管腔成形术 血管内支架成形术等 我院整形外科已对 几十例 DF 患者进行了血管移植静脉动脉化和腹直肌瓣游离 效果明显 避免了截肢 动脉重建术有一定的适 应证和禁忌证 对大血管较好 对膝以下小血管效果较差 对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病 变不能行血管重建时 要果断行截肢术 如有可能 截肢前最好做血管造影 以决定截肢平面 一侧行截肢 手术后 另一侧肢体在 5 年内有 50 的可能性也要行截肢术 因此术后必须对患者加强有关足部护理的教育 高压氧治疗 高压氧可提高新生组织的血管化生 增加胶原的合成 提高中性粒细胞的杀菌作用 同时还 可促进血小板源性因子的合成 该因子有促进伤口愈合的作用 12 高压氧治疗适合于 Wagner 分级中 3 4 及较严重的 2 级溃疡 对于非厌氧菌的严重感染 尤其合并肺部感染者不宜用高压氧治疗 5 4 神经性足溃疡的治疗 5 4 1 改变足部异常应力采取合理的治疗 90 的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合 处理的关键 是要减轻原发病造成的压力 通过足部压力计了解患者是否有压力分布改变及其部位 然后利用特殊的矫形 鞋子或矫形器来改变患者足部压力 国内尚未见这方面的研究报道 5 4 2 改善神经功能可用 B 族维生素 神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白质合成 促进轴索 再生和髓鞘形成 5 4 3 覆盖敷料敷料可防止伤口进一步受损 减少感染的危险 保持伤口愈合理想的环境 敷料分为 保湿型和吸湿型两类 大约有 1 000 多种 目前还没有一种敷料可完全使用于各种伤口 应根据溃疡的深度 面积大小 渗出多少及是否合并感染等来选择不同特性的敷料 2 由于 DF 原因多样 临床表现不一 因此其防治是一个综合治疗的过程 需要内科 外科 放射科 康复 科等多学科的密切合作 总的来说 DF 的治疗较以往已有了很大的进步 但目前仍没有一种方法可完全治愈该病 更加说明对于 DF 来说预防重于治疗 在 DF 的预防和治疗方面我国远远落后于发达国家 主要表现在以下方面 对 DF 概念 模糊 重治轻防 未与国际接轨 诊断标准较混乱 尚未建立适合我国国情的 DF 监测和防治体系 所以在我 国尽快开展这方面的研究 有着相当重要的意义 本糖尿病中心近年来在国内通过对大样本糖尿病患者进行调查 追踪 正在进行建立 DF Markov 模型的 工作 其对明确 DF 发生发展和转归的规律和主要影响因素 从而预测个体发生 DF 的概率和相对危险度 并 根据不同的危险程度提出相应的 合理的干预对策有重要意义 1Edmonds M Boulton A Buckenham T et al Report of the diabetic foot and amputation group Diabetic Med 1996 13 s27 2Jeffrey C Critiquing clinical research of new technologies for diabetic foot wound management J Foot Ankle Surg 2002 41 4 251 3Reiber GE Boyko EJ Smith DG Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes In Har