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广东省建筑施工项目安全生产标准化广东省建筑施工项目安全生产标准化 评定申请表评定申请表 工程名称 工程地点 施工单位 监督机构 广东省住房和城乡建设厅制 工程概况工程概况 工程名称 工程地点 施工 许可证号 开工日期 建筑规模 m2 延米 地上 层 地下 层 工程造价 万元 竣工日期 单位名称 建设单位 法定代表人项目负责人 单位名称 监理单位 法定代表人总监理工程师 单位名称 法定代表人技术负责人 项目负责人专职安全员 施工 总包单位 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 单位名称 法定代表人技术负责人 项目负责人专职安全员 专业承包 单位 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 单位名称 法定代表人技术负责人 项目负责人专职安全员 劳务分包 单位 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 备注 如项目专业承建或劳务分包单位较多 可另页续填 项项 目目 自自 评评 序号自评内容自评情况 1 每月依据 建筑施工安全检查标准 JGJ59 等进行自评无 有 2 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 包括通报表扬 表彰奖励 无 有 3 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 包括通报批评 行政处罚 无 有 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无 有 5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况无 有 7 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无 有 本企业所施工的 工程项目已经完工 现提交项目安全生产标准化自评材料 保证材料的真实性并愿意承担法律责任 自 评总结如下 优良 合格 不合格 施 工 单 位 考 评 申 请 法定代表人 签名 公章 年 月 日 建 设 单 位 审
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