严重脓毒症与脓毒性休克治疗讲稿

严重脓毒症 与脓毒性休克治疗,武汉市普仁医院 呼吸内科 谈翠挽 2013-6-27,背景,2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC）。2002年 “巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。目前最新的为2012年指南。,分类,按脓毒症严重程度 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症 是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克 是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。,SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准,SIRS：任何疾病因素作用于机体引起的全是炎症反应。并具备以下2项体征： 1.T38或36。 2.HR90bpm。 3.R20bpm或PCO2 32mmHg。 4.WBC12109/L或小于4109/L或未成熟粒细胞大于0.1.,SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准,Sepsis：有感染引起的全身炎症反应综合征。既往诊断标准： 1.必须有细菌存在或者高度可疑感染灶。 2.其余指标同SIRS。表现：1.原发感染灶的症状和体征；2.SIRS的表现；3.脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现,诊断,全身情况1.发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；3.呼吸增快（30次/分）；4.意识改变；5.明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；6.高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。,诊断,炎症指标1.白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；2.血浆C反应蛋白正常值2个标准差；3.血浆降钙素原正常值2个标准差。,诊断,血流动力学指标1.低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；3.心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。,诊断,器官功能障碍参数1.氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；5.肠麻痹：肠鸣音消失；6.血小板减少（70mmol/L）。,诊断,组织灌注参数1.高乳酸血症（3 mmol/L）；2.毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,SIRS、SEPSIS、MODS 各个炎症阶段的相互关系,Care bundle,EGDT筛查和技术改进 抗微生物治疗感染的预防液体治疗血管活性药物正性肌力药物,糖皮质激素血液制品的输注Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气脓毒症的镇静、镇痛和肌松血糖监测肾脏替代及碳酸氢钠治疗深静脉血栓形成的预防营养,初始复苏和感染问题,全身性感染诱发的组织低灌注定义： 表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L复苏的EGDT：1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg b.平均动脉压(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或65%2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标,注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者，如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。,集束治疗（Care bundle) 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。,初始复苏和感染问题,2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）65mmHg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% ，e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,1 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。2 治疗改进计划，以改善患者预后3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见） 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗。,液体治疗,对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏对现在的HES使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。,2012年欧洲ICU胶体液体治疗共识,1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）,血管活性药物,血管活性药物,6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管,1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B),正性肌力药物,1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C)2. 建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D),糖皮质激素,1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3. 如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4. 反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5. 对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L) (2D)6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。,血液制品的输注,1对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A）2对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O (1B)3. 推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4. 对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C)6. 全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)7. 对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30 45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B),Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气,8. 对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV (2B)9. 推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)10. 反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A)11. 对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)12. 如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(1B),Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气,对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3. 对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dL而非 110 mg/dL (1A)2. 推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3. 对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。,血糖监测,1. 对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2. 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)3对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2B),肾脏替代及碳酸氢钠治疗,1. 推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE) (1B)。如果肌酐清除率 30 mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH (1A)2. 如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C)3. 存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采