安全生产督导检查记录表

安全生产督导检查记录表 2017 年督年督导导用 共用 共 6 页页 1 组织机构与人员情况 1 1 单位名称 1 2 法定代表人 1 3 分管领导 1 4 电话 传真 1 5 治安保卫部门 1 6 负责人 1 7 消防安全部门 1 8 负责人 1 9 后勤保障部门 1 10 负责人 1 11 医疗安全部门 1 12 负责人 1 13 治安保卫 编制内 人 编外人员 人1 14 消防安全 编制内 人 编制外 人 1 14 后勤保障 编制内 人 编外人员 人1 16 医疗安全 编制内 人 编外人员 人 2 制度建设基本情况 2 1 安全保卫制度 建立 种类数 数量累计 未建 2 2 消防安全制度 建立 种类数 数量累计 未建 2 3 后勤保障制度 建立 种类数 数量累计 未建 2 4 医疗安全制度 建立 种类数 数量累计 未建 2 5 治安保卫岗位责任制 落实 否 2 6 责任书 签 否 2 7 消防岗位责任制 落实 否 2 8 责任书 签 否 2 9 后勤保障岗位责任制 落实 否 2 10 责任书 签 否 2 12 治安保卫应急预案 制定 否 2 13 治安保卫相关工作资料 健全 否 2 14 后勤保障应急预案 制定 否 2 14 后勤保障相关工作资料 健全 否 2 15 安全生产应急预案 制定 否 3 治安保卫工作基本情况 3 1 单位行政值班管理情况3 2 中控室管理情况 3 3 门卫 安全巡逻管理情况3 4 应急队伍建立和演练情况 3 5 防恐防爆 处突措施落实情况3 6 毒麻药品 放射源管理和防护情况 3 7 保安队伍管理情况3 8 护工 包括临时人员 管理情况 4 消防安全管理基本情况 4 1 消防设施配置及运行情况 经有资质的 专业单位按期检测 是 否 4 2 火灾报警 正压送风 排烟设施 有 无 4 3 灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是 否 4 4 防火卷帘功能 正常 不正常 4 5 消防水泵压力符合标准 是 否 4 6 消防广播功能 正常 不正常 4 5 气体灭火设施功能正常 是 否 4 8 应急照明设施功能 正常 不正常 4 9 消防电梯运行 正常 不正常 4 10 消防通道畅通 是 否 4 11 疏散通道 安全出口畅通 是 否 4 12 食堂消防安全措施 灭火设备 有 无 4 13 集体宿舍消防安全措施 有 无 4 14 疏散标志 有 无 4 14 应急预案与演练 有 无 4 16 消防监控人员持证上岗 是 否 4 15 中控室值班记录 有 无 4 18 配电室值班记录 有 无 4 19 消防中控室报警主机主备电源 有 无 4 20 消防设施维护保养的记录 有 无 4 21 高层建筑防雷检测报告 有 无 4 22 电梯机房检测报告 有 无 4 23 病房报火警流程 防烟面具配备 有 无 4 24 建筑 装修改造施工场所 消防安全措施 有 无 4 24 高层建筑 10 层以上配备逃生自救器材 是 否 4 26 消防设施使用说明 有 无 4 25 随机抽查消防四个能力建设等基础知识 问答情况 全面 不全面 不知道 5 后勤保障工作基本情况 5 1 水电气运行管理制度 有 无 5 2 水电气运行操作规程 有 无 5 3 水电气供应关键部位是否 设立警示标志 是 否 5 4 安全生产应急预案 制度是否健全 是 否 5 4 配电设施配置及运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5 6 配电室值班记录 有 无 5 7 配电室安全防护设施 用品是否齐全 是 否 5 8 配电室是否双人双岗 是 否 5 9 配电室工作人员 是否持证上岗 是 否 5 10 备用发电机是否正常 是 否 5 11 备用发电机是否有 试运行记录 是 否 5 12 电梯设施配置及运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5 13 电梯操作人员是否持证上岗 是 否 5 14 锅炉运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5 14 锅炉操作人员是否持证上岗 是 否 5 16 制氧设备及其运行情况 完好 一般 较差 5 15 制氧设备操作人员是否持证上岗 是 否 5 18 食堂是否有卫生许可证 是 否 5 19 食堂工作人员是否有健康证 是 否 5 20 饭菜是否按规定留样 是 否 5 21 饮水系统是否经过卫生监测 是 否 5 22 饮水系统是否有卫生许可证 是 否 5 23 现场施工是否设立安全警示标志 是 否 5 24 施工现场是否建立安全防护设施 是 否 5 25 污水监测化验结果 是 否 5 26 污水站设备设施运行是否正常 是 否 5 27 防护用具配备 是 否 5 28 有限空间操作管理制度是否健全 是 否 后勤保障工作的主要问题 隐患 6 平安医院建设情况 6 1 是否设立应急报警装置 是 否 6 2 应急报警装置是否与当地公安机关联网 是 否 6 3 是否设立警务室 是 否 6 4 是否组织开展安全防范培训 是 否 6 5 是否参加医疗责任保险 是 否 6 6 是否订防恐怖 防破坏 防灾害事故的 应急处置预案 是 否 6 7 医疗急救车通道是否畅通 是 否 6 8 是否参加医疗风险互助金 是 否 6 9 是否设立医疗事故争议处置工作机构 是 否 6 10 是否定期开展医德医风教育和法律法 规培训 是 否 6 11 医疗服务 收费信息是否及时公开 是 否 6 12 患者投诉举报渠道是否畅通 是 否 6 13 是否有医疗质量管理机构 是 否 6 14 有突发群体事件应急处置指挥系统 是 否 6 15 医患沟通制度是否健全 是 否 6 16 是否有医疗质量考核机制 是 否 6 17 是否建立医疗服务社会监督评价机制 是 否 6 18 预防 排查 调节医疗纠纷