心内科基础知识

心内科基础理论心内科基础理论 供初学者掌握供初学者掌握 1 心脏触诊的主要内容及临床意义 心脏触诊的主要内容及临床意义 答 1 心尖搏动及心前区搏动 确定心尖搏动位置 心尖区抬举性搏动为左室 肥厚的体征 胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征 2 震颤 心前区震颤的临床意义 部位时相常见疾病 胸骨右缘第 2 肋间收缩期主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间收缩期肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3 4 肋间收缩期室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间连续性动脉导管未闭 心尖区舒张期二尖瓣狭窄 心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全 3 心包摩擦感 是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙 心脏收缩时脏层与壁层心包 摩擦感产生的振动传至胸壁所致 2 正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义 正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义 答 正常成人心脏相对浊音界见下表 右界 cm 肋间左界 cm 2 3 2 3 3 4 2 3 3 5 4 5 5 6 7 9 左锁骨中线距胸骨中线为 8 10cm 心浊音界改变及临床意义 1 心脏以外因素 可造成心脏移位或心浊音界改变 一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧 一侧胸膜粘连 增厚与肺不张使心界移向患侧 大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高 心脏横位 可使心界向左增大 肺气肿时心浊音界变小 2 心脏本身病变 左心室增大 心浊音界向左下扩大 心腰加深 心界似靴形 常见于主动脉瓣 关闭不全或高血压性心脏病等 右心室增大 显著增大时 心界向左右两侧扩大 以向左增大为主 但不向下 增大 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等 左右心室增大 心浊音界向两侧增大 且左界向左下增大 称普大型 常见扩 张型心肌病等 左心房增大或合并肺动脉段扩大 左房显著增大时 胸骨左缘第 3 肋间心浊音 界增大 心腰消失 当两者均增大时 心腰更为丰满或膨出 心界如梨形 常见 于二尖瓣狭窄 故又称二尖瓣型心 升主动脉瘤或主动脉扩张 胸骨右缘第 1 2 肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动 心包积液 心界向两侧扩大 可随体位而改变 坐位时呈三角形烧瓶样 卧位 时心底部浊音区增宽 3 舒张期的额外心音及其临床意义 舒张期的额外心音及其临床意义 答 1 奔马律 是心肌严重损害 心功能不全的体征 分为 舒张早期奔马律 提示有严重器质性心脏病 常见于心室扩张 收缩性心力衰 竭 如扩张型心肌病 急性心肌梗死 重症心肌炎等 舒张晚期奔马律 多见于舒张末压增高 舒张性心力衰竭 如高血压性心脏病 肥厚型心肌病 冠心病 主动脉瓣狭窄等 重叠性奔马律 常见心肌病或心力衰竭 2 开瓣音 又称二尖瓣开放拍击音 见于二尖瓣狭窄患者 并且是二尖瓣瓣叶 弹性及活动尚好的间接指标 是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件 3 心包叩击音 见于缩窄性心包炎 4 肿瘤扑落音 见于心房粘液瘤 4 心脏杂音的产生机制及强度分级 心脏杂音的产生机制及强度分级 答 1 产生机制 正常血流呈层流状态 在血流加速 瓣膜口狭窄 二尖瓣狭 窄 主动脉瓣狭窄等 瓣膜关闭不全 器质性或相对性关闭不全 异常血流通 道 室间隔缺损 动脉导管未闭等 心腔异常结构 心室内乳头肌 腱索断裂等 血管管径异常 大血管瘤样扩张等 等情况下 可使层流转变为湍流或漩涡而 冲击心壁 大血管壁 瓣膜 腱索等使之振动而在相应部位产生杂音 2 杂音强度分级 级别响度听诊特点震颤 1最轻很弱 须仔细听 易 被忽略无 2轻度较易听到 杂音柔和无 3中度明显的杂音无 4响亮杂音响亮有 5很响杂音很强 向周围甚者背部传导明显 6最响杂音震耳 即使听诊器稍离开胸壁也听得 到 强烈 5 心电图各波段的正常值范围 心电图各波段的正常值范围 答 1 P 波 形态一般钝圆形 P 波方向在 aVF V4 V6导联向上 aVR 导联向下 余导联呈双向 倒置或低平均可 时间小于 0 12s 振幅在肢体导 联一般小于 0 25mV 胸导联一般小于 0 2mV 2 PR 间期 0 12 0 20s 3 QRS 波群 时间 多数在 0 06 0 10s 波形和振幅 V1 V2导联多呈 rS 型 Rv1 1 0mV V5 V6导联以 R 波为主 Rv5 2 5mV V1 V6导联 R 波逐渐增高 S 波逐渐变小 V3 V4导联 R S 1 肢体 导联 I 导联一般主波向上 aVR 导联主波向下 aVL aVF 导联可呈 R 波 为主 也可呈 rS 型 RaVR 0 5mV RI 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV Q 波 除 aVR 导联外 正常人的 Q 波时间 0 04s 振幅小于同导联 R 波的 1 4 4 ST 段 正常多为一等电位线 ST 下移 一般 0 05mV ST 段上抬在 V1 V2导 联不超过 0 3mV V3导联不超过 0 5mV 其他导联不超过 0 1mV 5 T 波 方向 T 波方向与 QRS 主波方向一致 振幅 除 aVL aVF V1 V3导联外 其他导联 T 波振幅一般不低于同导联 R 波的 1 10 6 QT 间期 正常范围 0 32 0 44s QTc 为 0 44s 6 心肌梗死心电图的定位和动态演变 心肌梗死心电图的定位和动态演变 答 1 定位 心肌梗死的心电图定位诊断 心肌梗死部位出现梗死图形的导联 前间壁V1 V3 前壁V3 V4 V5 高侧壁I aVF 前侧壁V5 V6 下壁 aVF 广泛前壁V1 V6 I aVL 后壁V7 V9 右室V3R V5R 2 动态演变 超急性期 超急性损伤期 心肌梗死发生数分钟后 ST 段呈斜型抬高 与高 耸直立 T 波相连 急性期 充分发展期 心肌梗死后数小时或数日 可持续数周 出现异常 Q 波 ST 段弓背向上抬高 可呈单向曲线 T 波倒置 近期 亚急性期 梗死后数周至数月 抬高的 ST 段恢复至基线 缺血性 T 波 由倒置较深逐渐变浅 陈旧期 愈合期 梗死后数月至数年 ST 段和 T 波恢复正常或有异常改变 趋向恒定不变 残留坏死型的 Q 波 7 心衰的基本病因和常见诱因有哪些 心衰的基本病因和常见诱因有哪些 1 基本病因 心肌病变 心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害 心肌代谢障碍 心肌舒张功 能障碍 心肌肥厚 负荷过重 压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 2 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 IE 心律失常 房颤最多见 水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快 过度劳累 环境 气候急剧变化 治疗不当 洋地黄用量不足 高动力循环 严重贫血 甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 8 慢性心力衰竭的临床表现有哪些 慢性心力衰竭的临床表现有哪些 1 左心功能不全 症状 表现为肺淤血 从进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐 呼吸 急性肺水肿 患者可以有咳嗽 咳痰 咯血 还可伴疲劳 乏力 神志异 常 甚至少尿 肾功能损害 体征 原心脏病体征外 还有心率增快 可闻及奔马律和第二心音亢进 两肺 底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 2 右心功能不全 症状 为体循环淤血的表现如纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜 尿增多 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿 紫绀 9 目前慢性收缩性心衰的治疗常规 并简述每类药物的作用机制 常用药物及其目前慢性收缩性心衰的治疗常规 并简述每类药物的作用机制 常用药物及其 应用原则 应用原则 治疗常规 按心功能 NYHA 分级 级 控制危险因素 ACE 抑制剂 级 ACE 抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 级 ACE 抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 级 ACE 抑制剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后谨慎用 受体阻滞剂 药物治疗 1 利尿药 机制 降低心脏前负荷 分类 排钾类和保钾类 速尿 排钾类 快速 强效 静脉 口服 用于急性和 重度心功能不全 注意低钾 低血压 DHCT 排钾类 口服 较缓和 注意 低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常 安体舒通 保钾类 口服 更缓慢 注 意高钾 排钾类和保钾类可联用 小剂量间断用 注意 防止电解质紊乱 低钾 低钠等 常用制剂 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3 次 d 呋塞米 furosemide 速尿 口服或肌注 20mg 2 3 次 d 亦可静脉注射 属于强效利尿剂 保钾利尿剂 如螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3 次 d 2 扩血管剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷 类型 扩张动脉 扩张静脉 扩张动静脉 扩张静脉 硝酸酯类 扩张动脉 硝苯吡啶 酚妥拉明 ACEI 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用 甚至禁用 扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁 用 注意 低血压 特别是体位性低血压 适应证 目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂 1 中 重度慢性左心衰竭者 如无禁忌证均可应用 2 瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损 禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 常用药物 硝普钠 sodium nitroprusside 动静脉扩张剂 初始量 10 g min 按每 5 10min 增加 5 10 g min 直至产生疗效或不良反应 硝酸甘油 nitroglycerin 静脉扩张剂为主 外周小动脉扩张作用弱 含服 0 3mg 次 静滴 10 g min 可增至 50 100 g min 酚妥拉明 phentolamine 动脉扩张为主 也扩张静脉 静滴 0 1mg min 开始 0 3mg min 维持 ACEI 类 依那普利 苯那普利 培哚普利等 3 强心剂 洋地黄类 机制 抑制 Na K ATP 酶 Na Ca2 交换增加 增强心肌收缩力 兴奋迷走神 经减慢心率 负性传导 适应证 心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大 心力衰竭伴房颤者最 佳 禁忌证 预激合并房颤 缓慢性心律失常 肥厚型梗阻性心肌病 二尖瓣狭窄呈 窦性心律 明显低钾血症 肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 种类 速效 毒 K 西地兰 静脉应用 中效 地高辛 口服 给药方法 维持量法 应用注意事项 个体化原则 以下情况减量 如肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 常用制剂 1 快速作用类制剂 西地兰 缓慢静注 0 2 0 4mg 次 24h 总量可达 1 1 6mg 毒毛旋花子甙 K 缓慢静注 0 25 0 5mg 次 2 中速作用类制剂 地高辛 常用维持量法给药 即口服 0 25 0 5mg 1 次 d 非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和 受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压 多巴酚丁胺 作用于 1 受体 米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 4 ACEI 作用机制 扩张小动脉和静脉 降低心脏前 后负荷 预防和逆转心血管重构 抑制醛固酮分泌 使用中注意 慢性心功能不全首选 慢性肾功能衰竭 高钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄者慎用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用 咳嗽 高钾 BUN 常用药物 卡托普利 依那普利 苯那普利 培哚普利等 5 ARB 阻断血管紧张素 AT1 受体 作用机制类似于 ACEI 常用药物 缬 沙坦 厄贝沙坦等 6 受体阻滞剂 机制 抑制交感神经过度兴奋 使用中注意 适用于慢性心功能不全 心功能 级 由小剂量开始 逐渐加量 适量维持 使用初期症状可能会加重 较 长时间见效 副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化 常用药 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 受体阻滞剂 7 醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后 副作用 血钾增高 尤其与 ACEI 合用时 常用药 螺内酯 安体舒通 20mg 1 2 次 日 10 急性左心衰的治疗要点 急性左心衰的治疗要点 1 高流量吸氧 酒精抗泡沫 2 减少静脉回流 坐位 两腿下垂 3 镇静 吗啡 安定 4 利尿 静脉应用速尿 5 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 6 强心甙 西地兰或毒毛 K 7 氨茶碱 皮质激素 11 病窦综合征的心电图表现 病窦综合征的心电图表现 1 持续而显著的窦性心动过缓 50 次 分 2 窦性停搏 窦房阻滞 3 常同时合并房室传导阻滞 4 心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 12 房颤的常见病因 体征 心电图表现和治疗 房颤的常见病因 体征 心电图表现和治疗 1 病因 常见于风湿性心脏病 冠心病 高血压性心脏病 甲亢性心脏病等 2 体征 第一心音强弱不等 心律绝对不规则 脉搏短绌 3 心电图表现 P 波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的 f 波 频率为 350 600 次 分 R R 间期绝对不等 QRS 波群形态大多正常 也可出现室内差异性传导 QRS 波群宽大畸形 4 治疗 病因治疗 控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 预防复发 复律 奎尼丁 心律平 胺碘酮 电复律 抗凝 预防栓塞房颤患者有较高的栓塞发生率 应长期抗凝治疗 一般主张口 服华法令 使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在 2 0 3 0 不宜用华法 令者改用阿斯匹林 每日 300mg 警惕抗凝药物的出血并发症 根治 RFCA 13 室上速的心电图表现和治疗措施 室上速的心电图表现和治疗措施 1 心电图表现 心动过速突然发作 突然中止 频率 160 250 次 分 节律绝对不规则 QRS 波群形态一般正常 亦可出现室内差传 QRS 波群宽大畸形 P 波往往看不清楚 或落在 QRS 波群终末或 ST 段上 2 治疗措施 兴奋迷走神经的手法 药物 ATP 胺碘酮 心律平 异搏定 洋地黄 食道调搏超速抑制 同步直流电复律 药物预防发作 根治 RFCA 14 室速的心电图表现 治疗原则和治疗措施 室速的心电图表现 治疗原则和治疗措施 1 心电图表现 连续三个以上的室性早搏 QRS 宽大畸形 常超过 0 12 秒 心室率为 100 250 次 分 节律基本规则 干扰性室房分离 心室夺获与室性融合波 确诊室速的重要依据 2 治疗原则 需紧急处理 治疗原发疾病 3 措施 胺碘酮 利多卡因 心肌缺血者应用 受体阻滞剂 同步直流电复律 手术 RFCA ICD 15 电复律与电除颤的适应证与禁忌证电复律与电除颤的适应证与禁忌证 1 适应证 各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常 尤其是室扑与室颤 各种持续时间较长的快速型心律失常 2 禁忌证 房颤发生前心室率缓慢 疑诊病窦综合症 洋地黄中毒引起的 房颤 不能耐受预防复发的药物 16 心脏性猝死的定义 初级心肺复苏的操作要领 心脏性猝死的定义 初级心肺复苏的操作要领 定义 急性症状发作后 1 小时内发生的以意识骤然丧失为特征的 由心脏原因引 起的自然死亡 2 操作要领 开通气道 取下松动的义齿 清除口中异物和呕吐物 采用仰头抬颌法开放气 道 人工呼吸 口对口呼吸快捷有效 捏住患者鼻孔 吸一口气后口对口缓慢吹气 每次吹气持续 2 秒以上 两人复苏时胸外心脏按压与吹气比为 5 1 单人复苏时 胸外心脏按压与吹气比为 15 2 有条件气管内插管最好 胸外按压 病人置于水平位 下肢可抬高 背部垫以硬板 以胸骨中下 1 3 处 为按压点 双手叠放 掌根部横轴与胸骨长轴保持方向一致 手指不接触胸壁 肘关节伸直 用肩背部力量垂直下压 幅度 3 5cm 松弛要迅速 按压与松弛时 间大致相等 放松时双手不离开胸壁 按压频率为 100 次 分 17 高血压的分类和定义 高血压危象 高血压脑病 急进型高血压的概念 高血压的分类和定义 高血压危象 高血压脑病 急进型高血压的概念 1 定义 以血压升高 收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 为主 要临床表现的综合征 通常简称为高血压 2 分类 类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 130 和 85 正常高值 高血压前期 130 139 或 85 89 高血压 1 级140 159 或 90 99 2 级160 179 或 100 109 3 级 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 3 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷等诱因使小动脉发生强烈痉挛 血压急剧 上升 影响重要脏器血液供应而产生危急症状 4 高血压脑病 由于过高血压突破了脑血流的自动调节范围 脑组织血流灌注 过多引起脑水肿 临床表现以脑病的症状与体征为特点 5 急进型高血压 舒张压持续大于或等于 130mmHg 并有头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿与管型尿 病理 上以肾小动脉纤维样坏死为特征 18 一线降压药物的作用特点及常用药品 一线降压药物的作用特点及常用药品 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻 中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血 脂 血糖和血尿酸代谢 往往发生在大剂量时 因此推荐小剂量 痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与 ACEI 合用 肾功能不全者禁用 袢利尿剂主 要用于肾功能不全时 常用制剂 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3 次 d 呋塞米 furosemide 速尿 口服或肌注 20mg 2 3 次 d 亦可静脉注射 属于强效利尿剂 保钾利尿剂 如螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3 次 d 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛 者 不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷 禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 常用药 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感 活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿 非 二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下 或心脏传导阻滞患者中应用 常用药 硝苯地平 非洛地平等 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4 周达最大作用 联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强 特别 适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应 刺激性干咳和血管性水肿 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者 禁用 血肌酐超过 3mg dl 患者慎用 常用药 卡托普利 依那普利等 5 血管紧张素 II 受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8