喉癌放射治疗-进修生07

喉癌放射治疗Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma,中山大学肿瘤防治中心放射治疗科吴少雄,喉癌流行病学特点,发病率: 1 .82.0/10万, 占全身肿瘤12%,占头颈肿瘤38%(居第2位)男性多见，男:女10 1以5069岁最多就诊时约2/3为局部病变，1/3为区域扩散，远处转移在10%以下声门区癌和声门上区癌之比为3:1 危险因素：吸烟 (危险度为非吸烟者3-18倍）,解 剖,位置：上界C4/C5 下界C6下缘 （女性略高于男性）界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌 皱襞、两侧杓状软骨区 下界环状软骨下缘 前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、 环状软骨弓 后界杓间区、环状软骨板 外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、 甲状软骨、梨状窝内壁,解 剖,软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨 成 对： 杓状软骨、小角软骨、楔状软骨血供：喉上动脉、喉下动脉神经：迷走N 喉上神经 喉内感觉、环甲肌 喉返N 喉内各肌肉淋巴引流： 声门区：几乎无淋巴系统 声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大 声门下区：淋巴管较少、较细,喉的正面观,喉软骨、韧带和关节,喉的分区,声门上区：喉上部：舌骨以上的会厌、杓会厌皱襞 、杓状软骨喉下部：舌骨以下的会厌、室带、喉室声门区：声带、前连合、后连合声门下区：声带下缘以下至环状软骨下缘以上的区域,颈部淋巴结命名,颈部淋巴结分区,声门上区癌的局部扩展,会厌喉面癌(50%) 会厌前间隙、会厌舌面、舌根杓会厌皱襞/杓区癌 声门旁间隙、梨状窝、环后区室带癌 会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨声门上区 声门区：2550,声门区癌的局部扩展,一侧声带 前联合、对侧声带 声门下区晚期病变 甲状软骨、颈部、甲状腺 声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受侵,声门下区癌的局部扩展,少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、气管、甲状腺,跨声门癌的局部扩展,原发于喉室粘膜多发生于一侧喉室肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨,颈部淋巴转移,声门上区： 3060II、III、IV区是常见转移部位(分别为60、55和30)I、V 区转移很少见(约为5-6%）LN转移率随T分期的升高而升高（10%57）N0选择性颈清扫：2040颈LN M (TLN)居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移 (20% vs 5%)声门区T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030前联合声门下区前份气管前LN ( VI )声门下区：1020（IV、VI 区LN）,血道转移,转移率： 14（本院8.6%） 尸解报告达30部位：肺肝骨皮肤,诊断,1.临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结 2.喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜 3.X线检查：食管吞钡检查 4.CT/MRI/PET检查 5. 组织病理学检查：脱落细胞学检查 活体组织学检查,肿瘤分型,根据原发肿瘤的位置分为：声门上型肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域声门型肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合声门下型肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间的区域,TNM分期,AJCC/UICC 2002年修订,声门上型,T1： 肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常T2： 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定T3： 肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构,声门型,T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常T1a：肿瘤限于一侧声带。T1b：肿瘤侵及两侧声带。T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构,声门下型,T1：肿瘤限于声门下区T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤限于喉内，声带固定T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构,区域淋巴结,N0： 无区域淋巴结转移。N1： 同侧单个淋巴结转移，直径 3cmN2： N2a 同侧单个淋巴结转移，直径 3cm，但 6cmN2b 同侧多个淋巴结转移，其中最大直径 6cmN2c 双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径 6cmN3： 转移淋巴结最大直径 6cm,远处转移,M0： 无远处转移M1： 有远处转移,临床分期,早期声门型喉癌CT,局部晚期声门型喉癌CT,声门上型喉癌MRI,T1,T1-Gd,T2,声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合,治 疗,目的肿瘤控制保留喉功能改善生活质量治疗手段激光治疗手术治疗放射治疗化学治疗靶向治疗,外科手术的局限,头颈部重要器官多且交错，手术难以彻底切除肿瘤-边缘复发难以清除亚临床病灶无法解决远处微转移灶影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽容貌改变,实例：,患者杨，男，49岁确诊为左侧舌癌T1N0M0 I期2011-06-13行左舌癌根治术左半颈淋巴结清扫术病理：左舌高分化鳞癌，左颈IIII区淋巴结未见癌2012-02-15发现左颈III区LN肿大，活检为高、中分化鳞癌2012-02-23左颈清扫术，病理见III区高分化鳞癌转移,术前MRI（2011-06-09）,术后8个月CT：左颈III区LN复发,2012-02-14,2011-06-09,声带原位癌,声带原位癌,未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变治疗声带剥离术 (局控率6066%)激光治疗(局控率6892%)放射治疗(局控率8095%)治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗,声带原位癌: 放射治疗,靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN设野：一对平行对穿野(66或77cm)剂量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F),声门癌,T1-2N0期,根治性放疗放疗可保留喉的发音功能，应作为首选若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术手术部分喉切除术内窥镜下切除术或激光切除术： 适用于表浅性或局限性病灶,T3N0-1期,同期放化疗RT：70GyCT: DDP 100mg/m2，d1，22，43 或CBP AUC 5 6, d1，22，43手术喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术术后有放疗指证者应补充放疗化疗,T3N2-3期,同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变）诱导化疗+同期化放疗/手术诱导化疗：PF或TPF方案3程原发灶CR/PR，颈SD/缩小 同期放化疗原发灶达不到PR，或颈PD 手术,T4a期,首选手术，术后加放疗化疗同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积较小且为N0-1的T4a期病变诱导化疗同期放化疗/手术治疗,T4b期或不能切除的颈淋巴病变,放疗综合化疗、靶向治疗单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）,声门上区癌,T1-2N0期,内窥镜下切除选择性颈清扫术开放性部分声门上喉切除选择性颈清扫术单纯根治性放疗,T3-4aN0期,全喉切除选择性颈清扫术，术后补充放疗化疗同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于T3及部分体积较小的T4a病变,T4b期或不能切除的颈淋巴病变,处理同声门型：放疗综合化疗、靶向治疗单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）,阳性淋巴结的处理,T1-2N+及部分T3-4aN1期 同期放化疗/放疗靶向治疗/单纯放疗部分喉切除颈清扫术 T3N2-3期 全喉切除颈清扫术术后放疗化疗同期放化疗/放疗靶向治疗/诱导化疗同期放化疗T4N2-3期首选全喉切除颈清扫术术后放疗化疗放疗综合化疗/靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变,术前放疗指征,颈部淋巴结固定 经肿瘤作紧急气管切开术后 肿瘤直接侵犯皮肤,术后放疗指征,高危不良因素 淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）切缘阳性低危不良因素原发病变为pT4期N2/N3病变周围神经受侵血管有癌栓术后同期放化疗：一个高危因素或2个低危因素术后单纯放疗：仅有一个低危因素,放射治疗技术,二维放射治疗（2DRT）三维适形放射治疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT）,二维放疗声门癌放射野设置,T1-2：两个侧颈相对野约55或66cm。病变在声带前1/3：不加楔形滤板病变在声带后2/3或全声带：加300楔板颈()：射野相应扩大并使用缩野技术T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大,T1-2N0,T3-4N0-1,T1-4N2,声门癌设野,声门上型癌放射野设置,设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉及淋巴引流区， 约88或810cm上界：下颌角上1cm下界：平环状软骨下缘前界：超过皮肤后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移，则用电子线对颈后区追加照射,T1-2N1,T1-2N0,T1-4N2-3,声门上型癌设野,前下颈野设置,双侧对穿野不加楔形板,双侧对穿野加300楔形板,三维适形放射治疗,靶区定义,GTV为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结 CTVCTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1 cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区 CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区 PTVGTV/CTV外扩至少0.5 cm,CTV1包括预防照射淋巴区域的规定,声带原位癌及声门型T1-2N0病变CTV1不需包括淋巴引流区 声门上型T1-2N0病变 CTV1包括、区局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或N+）CTV1一般需要包括双侧、和区若或b区受累，CTV1应包括锁上区若区受累，CTV1应包括咽后淋巴引流区若区受累淋巴结已扩展至b区或与其边界毗邻，CTV1应包括b区或a，b区若有声门下侵犯，CTV1应包括区,GTV,CTV2,CTV1,正常组织器官勾画及剂量限制,危及器官（organ at risk, OAR） 包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳 计划危及器官体积（planning risk volume, PRV）在危及器官轮廓外扩0.3cm作为PRV目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不确定因素的影响,危及器官的限制剂量,TD5/5作为OAR的最大耐受剂量，即：脊髓：4548Gy脑干：5460Gy下颌骨和颞颌关节：60Gy中耳：5055Gy腮腺：2632Gy,喉癌3DCRT的一般设野方式,声门上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段设野,A段：5野照射,B段：6野照射,C段：4野照射,3DCRT不同层面剂量分布,处方剂量,根治性放疗原位癌：60 Gy/6周，2Gy/次T1-2病变：6670 Gy/7周，2.0 Gy/次T3-4病变： 70 Gy， 2.0 Gy/次同期加量超分割：72 Gy/6周，即PTV154 Gy/30次，1.8 Gy/次，1次/天；于最后12次每天对PTVGTV加照一次，1.5 Gy/次，共18 Gy/12次 超分割：79.281.6 Gy/7周，2次/天，1.2 Gy/次 颈部预防性照射：50 Gy，2Gy/次,处方剂量,术后放疗原发灶：60 Gy，2.0 Gy/次（对于切缘阳性或肉眼残留者，要求6670 Gy）颈部：受累淋巴区域为60 Gy（包膜受侵需66 Gy）未受累淋巴区域为50 Gy，2.0 Gy/次,调强放射治疗,同步加量（simultaneous integrated boost, SIB）根治性放疗PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次PTV2 = 60 Gy/30次，2.0 Gy/次PTVGTV = 66 70 Gy/30次，2.2 2.3 Gy/次术后放疗（无肉眼肿瘤残留）PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次PTV2 = 66 Gy/30次，2.2 Gy/次,声门型喉癌T2N0M0 II期IMRT,声门上型喉癌T4N2bM0 IV期术后IMRT,IMRT靶区覆盖优于3DCRT和2DRT,SYSUCC 2010,喉/下咽癌术后三种放疗技术PTV(高危区)剂量覆盖比较,IMRT更好保护腮腺,喉/下咽癌术后三种放疗技术同侧腮腺受照剂量比较,SYSUCC 2010,IMRT更好保护腮腺,喉/下咽癌术后三种放疗技术对侧腮腺受照剂量比较,SYSUCC 2010,IMRT更好保护脊髓,喉/下咽癌术后三种放疗技术脊髓、脑干受照剂量比较,SYSUCC 2010,治疗疗效,T1-2期声门癌,单纯放疗5y-局控率: T1 8090, T2 70%放疗挽救性手术5y-局控率: T1 9095, T2 80%5y-总生存率： T1 7075, T2 65%治疗失败原因：局部复发5y-局部复发率: T1 10%, T2 20%,T1-2期声门上区癌,单纯放疗5y-局控率: T1 7080%, T2 60%放疗挽救性手术5y-局控率: T1 8090, T2 70%5y-总生存率： T1 7080, T2 6070%治疗失败原因：局部及颈淋巴复发,早期声门和声门上区癌放射疗效比较,Inoue T, Japan,1993,III-IV期声门型喉癌,单纯常规放疗5年局控率：39 - 42%5年总生存率：24 - 42%手术常规放疗5年局控率：60 - 84%5年总生存率：48 - 63%,III-IV期声门上型喉癌,单纯常规放疗5年局控率：T3 46 70%, T4 26 62% 5年总生存率：III 47, IV 31常规放射治疗颈部淋巴结清扫术 5年局控率：T3-T4 62% 5年无瘤生存率：III 81%，IVa 50%，IVb 13%手术常规放疗5年总生存率：III 47, IV 29,T1-2期声门癌：影响预后因素,性别: 女好于男年龄：65岁好于65岁T分期: T1好于T2前联合受侵：未受侵好于受侵治疗期间Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%,T1-2期声门上区癌：影响预后因素,肿瘤体积肿瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%)肿瘤对放疗的敏感性40Gy 肿瘤全消局控好于残留(88% vs 55%)肿瘤分化程度性别,T3-T4期：影响预后因素,UCSF & SUH经验223例T3-4 (声门122，声门上101)手术RT 161例, RT 41例, CT+RT 21例5y-SR 48%, 10y-SR 34影响预后因素：N分期放疗期间Hb水平手术是影响局控的主要因素，但不影响总生存率,术后同期化放疗与单纯放疗比较,术后同期化放疗研究EORTC22931,入组：/期头颈鳞癌术后患者334例部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)随机分组:单放组：66Gy/33次化放组： RT：66Gy/33次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43,Bernier J, et al. N Engl J Med 2004;350:19451952.,术后同期化放疗提高了PFS和OS,Overall Survival,Progression Free Survival,5y PFS: 47 vs 36,5y OS: 53 vs 40,术后同期化放疗减少了局部区域复发,Local or Regional Relapse,术后同期化放疗研究RTOG 9501,术后有危险因素患者入组（n459）切缘阳性阳性LN2个或有包膜侵犯部位：口腔,口咽,下咽,喉随机分组:单放组： 6066Gy/3033次化放组： RT： 6066Gy/3033次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43,Cooper JS, et al. N Engl J Med 2004; 350:19371944,术后同期化放疗提高了LRC和DFS,Locoregional Control,Diseases-free Survival,术后同期化放疗未能明显改善OS,Overall Survival,Meta分析MACH-NC,50个同期化放疗试验 同期化放疗降低死亡风险19(HR0.81,P0.0001)， 5年生存获益6.5术后同期化放疗降低死亡风险20(HR0.80),Pignon JP, et al. Meta-analyses of Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S112114,同期化疗效应随着年龄增加而下降,同期化疗放疗 vs 单纯放疗,同期化放疗与 诱导化疗放疗/化放疗比较,诱导化疗放疗/化放疗,美国退伍军人医院(1991)：随机研究,332例III/IV期喉癌随机分为化放组：ICT（PF 3程）RT（66-76Gy） (ICT 2程后达不到PR，改手术)手术组：全喉切除RTPF化疗方案：Cisplatin 100 mg/m2 day15-Fluorouracil 1000 mg/m2/day 5-day CIV,The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991;324:16851690,研究结果,诱导化疗反应2个疗程后：CR/PR 85%3个疗程后：CR/PR 98%随访33月两组2年生存率一样（68%）化放组2年保喉率：64%,EORTC 24971/TAX 323:PFDocetaxel (诱导化疗) +RT,入组：/(M0)期头颈鳞癌358例随机分组:TPF组：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程PF组： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程放疗（化疗完成后4-7周进行）常规分割(CFRT)：6670 Gy加速分割(AFRT)：70 Gy超分割(HFRT)： 74 Gy颈LN残留：放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术,Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704.,EORTC 24971 Study Group:Docetaxel+DDP+5-FU诱导化疗,入组：/(M0)期头颈鳞癌358例随机分组:TPF组：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程PF组： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程放疗（化疗完成后4-7周进行）常规RT：6670Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术,Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704.,TPF组显著改善了PFS和OS,Overall Survival,Progression Free Survival,mPFS: 11.0月 vs 8.2月,mOS: 18.8月 vs 14.5月,TAX 324 Study Group:DocetaxelDDP,5-FU诱导化疗,入组：/(M0)期头颈鳞癌501例随机分组:TPF组：T 75mg/m2 d1, P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000