抗凝疗法在血管外科中的应用

抗凝疗法在血管外科中的应用抗凝疗法在血管外科中的应用 张强 抗凝疗法是通过药物降低或消除血液的凝固性 防止在血管手术过程中发生血管内凝血 同时也可用于治疗血栓栓塞性疾病 抗凝疗法在血管外科实践中占有重要地位 应用过程中 必须严格掌握适应证 并进行适当的实验室监测 以达到既防止血栓形成又避免出血发生的 临床效果 1 1 常用抗凝药物常用抗凝药物 1 1 标准肝素 SH SH 是一种粘多糖硫酸酯 平均分子质量 12 000 15 000u 口服 直肠给药无效 皮下 注射易于吸收 静脉给药立即生效 肝素主要是通过抑制活性凝血活酶形成 与 AT 形成复 合体灭活凝血酶 抑制纤维蛋白形成达到抗凝效果 肝素在体内的半衰期约 90 分钟 1 2 低分子量肝素 LMWH LMWH 是通过裂解 SH 制成的分子质量较小的肝素 平均分子质量 4000 6500u 其抗因子 Xa 的作用强于 SH 具有抗血栓形成作用 但抗凝血酶的活性较低对凝血时间几乎无影响 故 出血倾向较弱 临床应用一般不需监测血凝状态 皮下注射 LMWH 后生物利用度高 在体内的 半衰期约 150 分钟 1 3 华法令 Warfarin 华法令是最常用的口服抗凝药 口服后可迅速完全吸收 1 小时内达到最高血浆浓度 在体内与白蛋白结合半衰期约 37 小时 华法令通过阻碍维生素 K 代谢 抑制 4 种脂溶性的凝 血因子 及 的合成 引起凝血酶原时间延长达到抗凝作用 但对体内已经合成的 这些凝血因子无影响 因此在这些因子消耗到一定程度后华法令才能发挥抗凝作用 故它应 与肝素重叠使用 2 3 天后 再单独口服华法令维持 2 2 抗凝疗法的监测抗凝疗法的监测 在抗凝治疗中 每例病人可能因其肝素结合蛋白的血浆浓度不同对肝素的反应有很大的 差别 肝素血浆浓度过低不能起到防止血栓繁衍的抗凝作用 浓度过高又可引起出血 因此 必须在一定的监测条件下才能安全有效的使用肝素 2 1 活化部分凝血活酶时间 aPTT 是目前世界上应用最广泛的监测指标 应用肝素治疗后 aPTT 比对照值延长 1 5 2 5 倍 是治疗的安全范围 aPTT 值在 54 秒以下时证明肝素用量不足 大于 86 秒时应减少肝素用量 由于 aPTT 检验中应用的凝血活酶试剂反应有很大差异 故有时 aPTT 尚不能完全准确的反应 肝素的抗凝效果 已经证实肝素在血中浓度维持在 0 2 0 4U L 时 才能达到安全有效的抗 凝效果 目前有学者以肝素血中浓度 0 2 0 4U L 为监测标准 2 2 全血凝固时间 CT 试管法正常值为 8 12 分钟 大于 15 分钟为延长 肝素抗凝治疗时应延长 2 3 倍 该 法不受条件限制监测方便 但精确性差 2 3 凝血酶原时间 PT 可以反映凝血因子 的活性 因长期口服抗凝剂的病人主要是因子 下降最明 显 故口服抗凝剂时应定时监测 PT 一般 PT 不应超过对照值的 1 3 1 5 倍 由于 PT 检验 中各实验室应用不同的凝血活酶试剂故在各个实验室的检验结果有很大的差异 目前国际标 准化比率 international normalized ratio INR 替代 PT 在欧美已经得到广泛应用 INR 统一了各个实验室的监测标准 其计算方法是 INR 病人 PT 对照组 PT ISI ISI 为国际敏感 指数 由制造商提供 在每个凝血活酶试剂盒中都有标准 INR 的优点是在抗凝疗法中采用 了统一的调节标准 使抗凝疗法的临床研究标准化 减少了口服抗凝疗法中出血或血栓发生 的并发症 在口服抗凝剂的监测中 INR 应维持在 2 0 3 0 之间 人工心脏瓣膜的病人维持 在 2 5 3 5 之间 3 3 抗凝疗法在血管手术中的应用抗凝疗法在血管手术中的应用 在动脉瘤 血管旁路移植等各种血管手术中 常规应用 SH 抗凝 一般用量按 100U kg 一次性静脉注射 静脉注射后 5 分钟即可达到满意的抗凝效果 我们的常规做法是在血管阻 断前 3 5 分钟一次性静脉注射肝素 5000U 均可达到抗凝效果 一次性静脉注射肝素可以维 持 3 4 小时的抗凝作用 如果手术时间延长可每小时追加 1 3 1 2 的剂量 上述抗凝剂量 术后不需要用鱼精蛋白中和 在破裂性腹主动脉瘤的手术中 必须在控制了腹主动脉近端后 才可全身应用肝素或仅用肝素盐水做远端冲洗 血管移植术后早期血栓形成的发病率在大口 径高流速移植血管内如腹主 双股动脉旁路术约 2 而在下肢远端旁路手术可高达 20 因此 除了避免手术错误所致的早期移植血管血栓形成之外 术后适当应用抗凝疗法也十分重要 腹主动脉瘤术后可继续应用肝素抗凝 3 5 天 剂量 5000U 每日 2 次 皮下注射 在下肢动 脉硬化闭塞症血管旁路移植术后的病人 按上述抗凝疗法 5 7 天 应用低分子量肝素可以达 到标准肝素的同样效果 且安全可靠不需要血凝监测 1 停用肝素后可改口服抗凝药物如 华法令 但需要定期做血凝监测 我们的常规做法是停用肝素后口服阿斯匹林 300mg 每日 1 次 最近一次大样本随机研究表明 口服抗凝药在防止静脉移植血管闭塞效果较好 而阿 斯匹林对防止非静脉移植血管闭塞效果较好且很少发生出血 2 在我国考虑到口服抗凝剂 需作定期血凝检测 故我们认为术后应用阿斯匹林较为合适 4 4 抗凝疗法在血栓栓塞性疾病中的应用抗凝疗法在血栓栓塞性疾病中的应用 4 1 急性动脉栓塞 急性周围动脉栓塞的治疗原则是迅速去除栓子恢复血流 防止复发 一经诊断应当迅速 应用肝素 5000 10000U 目的是防止血栓繁衍保持侧支血管通畅 手术后继续应用肝素 3 4 天 在这个期间血管内皮发生愈合 研究表明 在接受抗凝疗法的病人比未应用抗凝疗 法的病人再次栓塞的发病率低 30 而且病死率较低 4 2 肺梗死 抗凝疗法是治疗肺梗死的标准方案 对急性大面积肺梗死的病人 在心肺复苏的同时立 即静脉注射肝素 15000U 对怀疑有小的 无生命危险肺梗死的病人在证实诊断之前应当立即 给予肝素 肺梗死的病人病情稳定后应用华法令或肝素继续抗凝疗法 3 6 个月 如果停用抗 凝疗法后肺梗死复发 则应当继续口服华法令 12 个月 4 3 深静脉血栓 DVT 目前抗凝溶栓是 DVT 的主要治疗方法 在国外 对下肢深静脉血栓应用肝素随后改用口 服抗凝剂 3 6 个月的抗凝疗法已被确立为 DVT 标准的治疗方案 3 DVT 治疗效果不佳或继 续加重最常见的原因之一就是治疗的头 24 小时尚未达到适当的肝素化 Litin 报道的 DVT 抗 凝治疗方案如下 对怀疑 DVT 的病人首选给予肝素 5000U 同时进行影像学检查 确诊 DVT 后 再次静脉注射肝素 5000 10000U 随后静脉滴注肝素 1300U h 2000U 肝素加入 500ml 液 体中 以 33ml h 的速度滴注 连续 5 天 通过监测 aPTT 调节肝素用量 维持 aPTT 是对照值 的 1 5 2 5 倍范围之内 应用抗凝疗法的第一天开始口服华法令 每天 10mg 共 2 日 然 后给予维持剂量 口服华法令 3 个月定期监测血凝状态 维持 INR 在 2 0 3 0 之间 4 应 用 LMWH 治疗 DVT 和标准肝素相比 其出血等并发症明显减少 且不用作血凝监测 故在 DVT 的抗凝疗法中 LMWH 有取代标准肝素的趋势 在我国治疗 DVT 以应用尿激酶溶栓疗法为主 我 们的经验是 应用 LMWH 抗凝同时给予尿激酶溶栓 取得了较好的临床效果 不用作血凝监测 无出血等并发症发生 5 5 预防性应用抗凝疗法预防性应用抗凝疗法 深静脉血栓是较常见的血管疾病 其最严重的并发症是发生致命的肺梗死 在接受盆腔 髋膝关节手术的病人特别容易发生 DVT 另外手术时间长 高龄及恶性肿瘤都是发生 DVT 的 高危因素 预防应用肝素抗凝疗法可以使 60 75 外科病人避免发生 DVT 5 小剂量皮下 注射肝素 5000U 每 8