麻醉病人的护理二

外科护理学,孙志强,手术病人的护理,护理椎管麻醉的病人,能力目标 1.能对全麻、椎管内麻醉病人进行护理评估，提出护理问题，制定出护理目标、措施。2.能对全麻、椎管内麻醉恢复期病人进行监护、管理和健康教育。知识目标 1.了解全麻、椎管内麻醉的分类、用药和实施。2.熟悉全麻、椎管内麻醉的常用药物。3.掌握全麻、椎管内麻醉的护理评估和护理措施。,病例：,患者，男，26岁。因急诊胆石症收入院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除，总胆管取石术。,你的任务：1,手术前如何进行麻醉前指导？,1.麻醉的简单知识，加强麻醉配合。2.麻醉后的适应性训练。,概念,将局麻药选择性地注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。,椎管的解剖20大体操经典失误！.flv,椎管内麻醉,优点,缺点,（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）,定义：,是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法,适应证,禁忌证,（1）麻醉配合,安置体位：,腰麻病人的护理措施,体位,要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺。,穿刺点：,（1）麻醉配合,一般选择3、4腰椎（L3L4）或4、5腰椎（L4L5）间隙作穿刺点,腰麻病人的护理措施,脊椎体表定位,常用药物 普鲁卡因效果可靠；维持时间短丁卡因起效慢；维持时间长,腰麻醉.flv,护理,1.麻醉后去枕平卧68小时。 密切病情观察。,恶心呕吐,（2）麻醉期间并发症的观察及护理,血压下降 心率减慢,呼吸抑制,原因：麻醉区域交感神经阻滞，迷走神经兴奋，内脏牵拉。处理：遵医嘱扩容，使用药物,原因：麻醉平面过高，抑制呼吸肌。表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。处理：给氧、气管插管人工呼吸,原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、迷走神经兴奋处理：放低上身，头偏向一侧，防误吸,3.麻醉后并发症观察及护理头痛多发生在麻醉后13天，亦可发生在穿刺后612小时。特点为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻。性质多为钝痛或搏动性疼痛。常位于枕部、顶部或颞部。尿潴留较常见并发症。,针灸疗法,三阴交：在内踝尖上三寸、胫骨后缘。中极：在脐下四寸处。 关元：在曲骨穴上二寸、脐下三寸处。足三里：在外膝眼下三寸、胫骨外侧一横指胫骨前肌上。,病例：,患者，男，26岁。因急诊胆石症收入院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除，总胆管取石术。,你的任务：2,手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等,（二）硬膜外阻滞麻醉,定义：,是将局麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根，阻滞部分脊神经的传导受到的麻醉方法，称,适应证：适用范围比腰麻广；且不受手术时间限制 禁忌证：与腰麻基本相同,方法：单次法和连续法,常用药物,1.5%2%利多卡因，起效快，时间短；0.25%0.33%丁卡因，起效慢，时间长；0.5%0.75%布比卡因，起效快，时间长。,硬脊膜外隙置管法麻醉基本操作之硬膜外穿刺技术(国内).flv,护理,1.麻醉后去枕平卧46小时,2.麻醉期间并发症观察及护理：全脊麻是硬膜外麻醉最危险的并发症,全脊髓麻醉,穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞，称,表现,护理,穿刺针或导管误入血管导管折断硬膜外间隙出血、血肿和截瘫,入室后常规准备，在胸7、8 间棘突间隙作硬膜外腔穿刺术。常规操作，穿刺顺利，向头侧置管4.0cm。病人在静脉穿刺输液后，经麻醉置管给2%利多卡因5ml，7min后，继续给利多卡因20ml，3分钟后，病人出现说话无力，血压下降，脉搏变慢，神智不清，心跳停止。,病人怎么了？,小组讨论:患者怎么了？此时，你应如何处理?,立即气管插管，人工呼吸，心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg。4min后血压回升，心脏复跳、心律齐，心率110次/min，自主呼吸恢复。,全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。,全身麻醉,吸入麻醉静脉麻醉,麻醉机的基本结构,经口腔明视气管插管,吸入麻醉,麻醉药经呼吸道吸入产生全身麻醉者，称吸入麻醉。,D:爱酷Youku Filesdownload医学杭州酒店发生麻醉抢劫案，监控录下了这可恶的一幕.flv,吸入麻醉常用药物,恩氟烷（安氟醚）,异氟烷（异氟醚）,氧化亚氮（笑气）,氟烷,静脉麻醉,麻醉药经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉。,常用药,硫喷妥钠,氯胺酮,异丙酚,芬太尼,1.呼吸中枢选择性抑制。2.激发喉痉挛或支气管痉挛。,分离麻醉药,静脉辅佐药,静脉复合麻醉,完全采用静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物而满足手术要求的全身麻醉方法，称静脉复合麻醉。,常用药,静脉麻醉药,安定镇静药,镇痛药,肌松药,全身麻醉常见并发症的防治护理,全身麻醉的并发症有呼吸系统并发症、循环系统并发症、术后恶心呕吐、术后苏醒延迟和躁动。,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻,舌后坠,呕吐与窒息,喉痉挛,鼾声,呼吸时水泡音,鸡鸣声，发绀,托起下颌或置入口咽导气管,上身放低，头偏向一侧，清除口、鼻内呕吐物。,去除诱因，加压给氧，环甲膜穿刺，气管插管,吸除分泌物，解痉，气管插管,呼吸系统并发症,急性支气管痉挛,发绀、心率增快及血压下降。,吸氧、气管插管辅助呼吸。,肺炎、肺不张,咳嗽、咳痰，肺部听诊可及水泡音或呼吸音减弱、消失。,清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，抗生素治疗。,循环系统并发症,低血压、心率减慢,调整麻醉深度、补液、止血、升压药物、暂停手术。,心搏停止,心、肺、脑复苏,最严重,高血压、心动过速,室性心律失常,术后恶心呕吐,术后苏醒延迟与躁动,（1）. 术后恶心呕吐：为最常见的并发症，发生率自26-70不等（第四大并发症）。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。 预防：术前（中）经肌肉或静脉注射阿扎斯司琼、欧贝、枢复宁等均有良好效果。 处置：可用阿扎斯司琼、欧贝、枢复宁等治疗。,并发症的观察、预防与处理,（2）. 窒息：插管失败、极度肥胖、未插管静脉麻醉，全麻未清醒，吞咽与咳嗽反射未恢复，胃内容物误吸及喉痉挛者。表现：自主呼吸时出现三凹症，人工呼吸时阻力大，胸廓无起伏，可窒息死亡。务必预防在先。紧急处理：置入口咽或鼻咽通气管，必要时行紧急环甲膜穿刺，立即人工呼吸。舌下坠者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药行气管内插管。必要时气道冲洗。,并发症的观察、预防与处理,预防：术前严格禁食、禁水制度；体位：全麻未清醒者取头后仰并偏于一侧；清理口腔：立即清除口腔内呕吐物与分泌物或异物；,并发症的观察、预防与处理,（3 ）. 麻醉意外：麻醉过程中，因各种因素可致难以预料的严重问题发生，要做好预防和急救准备工作。抢救器材与药品准备：麻醉护士按常规要求麻醉前备好；密切观察生命体征，及时处理异常情况。,并发症的观察、预防与处理,（4 ） 呼吸道梗阻：声门为界上呼吸道梗阻：原因：舌后坠、分泌物、异物、喉头水肿等；表现：出现三凹症，鼻翼煽动，鼾声。人工呼吸时阻力大，胸廓无起伏，可窒息死亡。务必预防在先。护理与紧急处理：舌下坠者托起下颌，头偏向一侧；置入口咽或鼻咽通气管；起床分泌物、异物；喉水肿者静注皮质激素；必要时行紧急环甲膜穿刺（注：吃苹果与笔帽）或气切；立即人工呼吸。喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药行气管内插管。必要时气道冲洗。,上呼吸道不畅口咽通气管,人工简易呼吸器,并发症的观察、预防与处理,下呼吸道梗阻：导管扭曲、斜面贴壁、气管壁塌陷，分泌物或异物阻塞气管或支气管等。表现：三凹症现象，鼻翼煽动，胸廓无起伏，人工呼吸高阻力，SpO2，紫绀，HR，BP等。护理措施：加强观察，发现异常；清除分泌物或异物；加强监察与与听诊；变换体位防止导管扭曲；异常情况及时报告医生。,并发症的观察、预防与处理,（5）. 低血压：麻醉中患者收缩压低于基础值的30或绝对值 100 mmHg时应予处理。含加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物（如受体阻滞剂；冠状血管扩张药等）。防止发生高血压危象。,并发症的观察、预防与处理,（7）心律失常：常见心动过速、过缓、室早、房颤与室颤等，可因贫血、麻醉过浅应激反应或药物对心脏起搏系统的抑制、急性失血、术中造成的缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗或电击除颤。 护理与预防：术前纠正水与电解质紊乱、严重贫血、，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，对术前有偶发或频发室性早搏者，可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免浅麻醉、缺氧、过度通气或通气不足。,并发症的观察、预防与处理,（8）.心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，若如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。 护理与预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。,并发症的观察、预防与处理,预防、观测与护理措施：保持呼吸道通畅，预防呕吐、反流误吸加强雾化吸入，稀释清除痰液；加强术后镇痛，翻身叩背，鼓励咳嗽；密切观察，及时正确判断病情；及时抗感染与对症处理，必要时予以物理治疗。,并发症的观察、预防与处理,防止意外损伤：麻醉后苏醒期由于各种因素病人可以发生幻觉、精神障碍与躁动，要防止坠床、碰伤、拔除引流与输液管等发生。加强护理，做好防护。,病例：,患者，男，26岁。因急诊胆石症收入院，拟于硬膜外麻醉下行胆囊切除，总胆管取石术。,你的任务：3,手术后关于麻醉后的护理措施：,1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察,6.术后镇痛管理与护理措施,术后疼痛属于急性疼痛，是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理和行为方面的一系列反应以及情感的一种不愉快经历。,术后镇痛管理与护理措施,术后镇痛的目的：减轻病人术后痛苦，降低能耗，提高病人防止围术期并发症的能力。根据病人年龄、体重、精神状态、体质、各脏器功能(尤其是肝肾功能)、手术部位和大小等，因人而异的选择镇痛方法和配制镇痛药液，力求最小剂量达到有效镇痛、镇静。,术后镇痛管理与护理措施,传统方法：按处方让病人在需要时肌注阿片类药镇痛（吗啡或哌替啶）缺点：给药有效剂量难掌握，追加不及时，镇痛不完善，反复肌注增加痛苦与感染。,术后镇痛与护理管理,现代方法1.持续镇痛（continuous analgesia,CA）以镇痛泵（ 机械装置）持续输入小剂量镇痛药。2.病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）:在持续输注基础上，允许病人根据自身对疼痛的感受，触发（电子泵）或按压（机械泵）镇痛装置，释放一定量的药物。,术后镇痛与护理管理,PCA包括：1.病人自控静脉镇痛(PCIA)：以阿片类（芬太尼、吗啡）为主；另非甾体、曲马多等2.病人自控硬膜外镇痛(PCEA)；局麻药阿片类；3.皮下PCA(PCSA)：药物注入皮下阿片类；4.神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主。,术后镇痛的并发症及防治1.恶心、呕吐 ：主要原因-用药、手术操作、术中与术后镇痛用药、环境与体位、空腹与否等等。减少恶心呕吐的方法：避免长时间禁食、缺氧、容量不足； 使用止吐药。,术后镇痛与护理管理,2.呼吸抑制 阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。防治方法是加强生命体征监测，尤其是SPO2的监测。一旦疑有呼吸抑制，应立即检查病人的意识状态和皮肤颜色，气道是否通畅。紧急时行人工呼吸，以纳洛酮0.20.4mg静注。,术后镇痛与护理管理,3.皮肤瘙痒： 严重者可以用纳洛酮对抗4.内脏运动减弱： 消化道排气延迟灭吐灵促进胃肠运动，减轻恶心呕吐与胃潴留；尿潴留留置导尿； 预防：术后早期起（下）床活动。,疼痛