多发伤早期救治系列肺挫伤衡阳

1,多发伤重要脏器损伤系列讲座 肺挫伤早期救治,广州军区广州总医院 重症医学科 苏 磊,2,一、背 景 介 绍,3,多发伤的流调,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；每处创伤单独存在时都有生命危险在美国72%发病原因为车祸，其次为高处坠落伤和挤压伤1在美国是第4位死亡原因，总体死亡率约12%；占所有死亡病人的6%；每天约400人死于创伤2最常见的并发症为呼吸道和尿路感染，并发症的发生率约60% 3,1、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-6,4,肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征。多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 40%1美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中27%（1722个）病人发生肺挫伤2常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速,1、刘朝普 张连阳 王如文 等. 中国急救医学 2008，28(11): 971-9752、Balci AE, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:387392,肺挫伤的病因,5,台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（196 vs.126, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 0.001)更高，GCS评分(85 vs.143 (p 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211124 vs. 340145, p = 0.002)更低GCS评分低, PaO2/FIO2比值和休克是预测钝性胸外伤+肺挫伤的病人死亡的高危因素,Wang SH,etc. J Formos Med Assoc.2007 Jun;106(6):444-51,高危因素与预后,6,肺挫伤病人不良事件如VAP和ARDS等的发生率为35% 1。肺挫伤病人VAP发生率是无肺挫伤病人的2.37倍2创伤后脓胸是罕见且严重的并发症，发生率为018%，最重要的风险因素为血胸和肺穿透伤3。（有不明原因发热、白细胞增高或呼吸衰竭的胸外伤病人要高度怀疑。CT扫描可确定诊断和指导治疗）其他并发症如肺气肿，持续漏气和支气管胸膜瘘、创伤性窒息、胸部创伤后残疾总体死亡率1025% 4,1、Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5 2、Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 Mar;70(3):E42-7 3、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 4、Rocco M,etc. Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,并发症与预后,7,二、诊 断 方 法,8,临 床 表 现,肺挫伤早期几小时内可出现肺泡出血和肺实质损伤，临床主要症状包括呼吸窘迫例如低氧血症和高碳酸血症（72小时达到高峰）和影像学改变,9,X 光,胸片改变和临床严重程度相关，但胸片结果比实际损伤程度要轻微1胸片进行诊断常导致肺挫伤的诊断不足：损伤6小时后21%发生肺挫伤的胸外伤病人胸片结果无异常；92%的损伤要24h后才会在胸片上表现出来；最初24小时内胸片上肺挫伤增大是预后不良的标志2胸片低估对通气/灌流不匹配的程度，而MRI可以表现出来1,1、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70 2、Pape HC,etc. J Trauma,2000.49:496504,10,前瞻性观察性研究，138个病人1440张常规胸片。最常见的为严重钝性外伤，52%为严重胸外伤。平均住院时间为12.910.1天。86.8%使用机械通气。每个病人平均拍了10.49.3 张胸片。回归分析认为出现影像学改变的危险因素为：最初两天病情变化，机械通气治疗，PaO2/FiO2恶化，肺顺应性低，气道分泌物改变常规胸片检查对区分存在危险因素很有用,Chico Fernndez M,etc. Med Intensiva.2011;35(5):280-285.,X 光,11,C T,CT的高度准确和可复制性，大多数创伤中心都有，成为目前诊断和风险因素分类的标准方法轻度挫伤病人不用CT扫描CT评估肺挫伤程度，敏感性高，其作用有：可早期预测呼吸衰竭可明确大动脉损伤可鉴别肺不张和肺炎病人可预测肺挫伤病人低氧血症的发生和是否需要机械通气对血液动力学不稳定患者的及时治疗可起到关键作用,Ernest EM,etc. Trauma,2007,12,C T,CTVI (CT容量指数) = 受累的肺 / 总肺 = CT肺的断层 受累区域像素 / 肺像素区域 0.45 (左) + CT肺的断层受累区域像素 / 肺像素区域 0.55 (右),13,106个多发伤+肺挫伤病人（平均ISS评分28 1.2, 胸部AIS评分3.5 0.1 ），39个发生并发症如ARDS、肺炎和/或死亡平均CTVI（CT容量指数）显著升高(0.28 0.03 vs 170.02, P = 0.01)。多因素分析发现CTVI可预测更长的ICU住院时间(R(2) = 0.84, P 0.01) 。ROC分析CTVI的肺炎，ARDS或死亡的阈值为0.2（(AUC 0.67, P 0.01)），超过0.2的病人住院时间更长，呼吸机时间更长，并发肺炎（P 48h研究结果：肺挫伤病人组VAP发生率是非挫伤病人VAP发生率的2.37倍（p=0.025）。单因素分析认为气道减压通气可减少VAP的发生率（p=0.01），比传统通气Pao2/FiO2比值更高（p3，纳入研究研究结果：平均机械通气时间为98.4h,如果没有头部联合伤，通气时间为71.3h。26个病人4个需要重新插管，3个病人并发肺炎，但没有出现ARDS。4个病人死于其他部位损伤。平均ICU时间为6.3天，平均住院时间为22.6天结论：胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气，早期积极脱机可能不会引起并发症发生率增高,Mahlke L,etc. Unfallchirurg.2009 Nov;112(11):938-41.,呼吸机的使用,25,抗感染与激素治疗,抗生素预防使用不能改善病情约一半胸外伤病人住院期间发生肺炎，但因创伤的全身炎症反应，使得肺部感染表现不明显，因而容易忽视激素不能改善病情，可减少细菌清除率，增加肺炎发生率激素虽然有报道可减少血管阻力，但临床效果还未知,Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70,26,止 痛,患者因为胸部疼痛不敢咳嗽导致痰液聚集，因此对于可自然通气的胸外伤病人，最重要的早期处理就是有效镇痛常用类固醇类抗炎药物等进行局麻止痛不充分止痛会导致：通气不足，分泌物残留引起肺膨胀不全、肺炎、 呼吸衰竭；创伤应激反应，影响免疫功能，对于机械通气病人，止痛不适当会影响脱机和拔管使用视觉疼痛卡（主观评分）结合查体和肺活量测定在确定止痛是否合适很有效,Ernest EM,etc. Trauma,2007,27,大出血与止血,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者死亡率的影响,结论：2010年两项RCT研究结果表明早期应用氨甲环酸抗纤溶治疗降低创伤性大出血患者10%的死亡风险，95%可信区间为0.850.97，p=0.0025。,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,28,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者手术干预的影响,结论：与安慰剂组比较，氨甲环酸抗纤溶治疗未增加创伤性大出血患者手术机率，RR值为1.00，95%可信区间为0.971.03。,大出血与止血,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,29,大出血与止血,氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血比例的影响,结论：氨甲环酸治疗组和安慰剂组患者需要输血的比例无显著差别，RR值为0.98，95%可信区间为0.961.01。,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,30,大出血与止血,结论：氨甲环酸治疗组与安慰剂组比较，输血量降低17% (95%CI: 0.390.05 ),氨甲环酸抗纤溶治疗对创伤性出血患者输血量的影响,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,31,亚组分析：氨甲环酸在创伤性大出血的应用时机（CRASH-2）,大出血与止血,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,32,大出血与止血,结果一：早期给药（小于1h）显著降低的由于出血所造成的患者死亡(RR=0.68, 95%CI:0.570.82; p0.0001）结果二：出血后1h至3h之内给药患者死亡的风险也显著降低（RR=0.79，95%CI: 0.640.97; p=0.03）结果三：大于3h给药则可能增大患者死亡的风险，(RR=1.44, 1.121.84; p=0.004)结论：基于上述结果，出血性创伤患者应考虑将抗纤溶止血环酸尽早应用，创伤晚期不应给予抗纤溶止血环酸，因可能增加死亡率,Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004896.,33,化痰及吸痰,气管和支气管分泌物的聚集是一个重要问题，会导致低氧血症、肺顺应性降低和气道内感染的发生气管内插管病人不能咳嗽，因而分泌物靠吸引器吸出。可适当给予化痰药物如乙酰半胱氨酸、氨溴索等下呼吸道的血块液化的高峰期是2472小时，如不能及时吸出将会继发感染，此阶段加强用纤支镜吸痰甚为重要,Ernest EM,etc. Trauma,2007,34,其 他,吸氧、翻身床或振荡床、吸入NO等，高渗盐，输红细胞和增加混合静脉血氧饱和度等，可能有效,35,并发ARDS,522%肺挫伤病人72-96小时内并发ARDS，死亡率为4060% 1根据挫伤容量分为中度（20%）和重度（20%），中度肺挫伤发生ARDS的几率显著少于重度肺挫伤（22% vs 82%, P65岁）、早期给予多次输血与继发脓毒症、肺功能恶化、输血相关性肺炎有关,Wu JS (浙大附二),etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并发ARDS,37,入院24小时后的ALI存活者发现年龄、创伤持续时间、肺挫伤、6小时内多次输血、胃肠道出血、DIC和APACHE II评分是进展到ARDS的危险因素,创伤ALI病人进展为ARDS的危险因素分析,Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并发ARDS,38,创伤ALI病人进展为ARDS的危险因素亚组分析,Wu JS,etc. J Int Med Res.2008 May-Jun;36(3):579-86,并发ARDS,入院96h的创伤ALI存活病人分析，发现年龄，创伤持续时间，前6h多次输血、 APACHE II和DIC是病情进展为ARDS的风险因素 创伤病人APACHE II大于20的病人分析，年龄、创伤持续时间、前6h多次输血、肺挫伤是风险因素,39,康复和预后,轻度肺挫伤如果没有继发损伤多在34天内吸收好转1肺挫伤的长期预后目前还未知。有研究发现肺挫伤病人出院前和6个月后，肺功能和氧合仍有异常，表现为废用性呼吸困难和肺相关的生活质量下降2也有研究发现损伤12个月后肺功能和肺实质病变恢复正常，胸片结果无异常3,1、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 2、Leone M, etc. Anesthesiology, 2008,109:8648713、Haxhija EQ, etc. Pediatr Surg Int,2004 20:412414,40,十年经验回顾,资料：2000.12011.6在我院因多发伤入院，确诊为多发伤合并肺挫伤的病人397例，根据纳入排除标准137例被排除，8例在入院24小时内死亡，最后共纳入研究病例为252例目的：明确创伤合并肺挫伤病人死亡的高危因素，GCS、ISS和APACHE2评分对预后的诊断价值；治疗对预后的影响；以及并发ARDS的高危因素；相关的卫生经济学问题,41,一般资料男性214例，女性38例，平均年龄为37.1014.86岁。纳入病例中共26例并发ARDS，其中110例曾入住ICU；所有纳入病例中9例死亡，243例存活；存活组与死亡组病例性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P=0.199，P=0.2）,十年经验回顾,42,死亡危险因素分析单因素分析入院时并发休克（p=0.000），凝血功能障碍（p=0.000）,胃肠道出血（p=0.02）,及入院时需进行急诊手术（p=0.000）、院前插管（p=0.000）、24小时内给予输血（p=0.006）、使用呼吸机辅助通气（p=0.000）、并发ARDS（p=0.000）等因素两组比较，差异均具有统计学意义，提示这些因素可能与预后不良相关死亡组患者的GCS评分（5.134.09）、APACHE2评分（25.137.47）、ISS评分（33.8810.56）与存活组（11.444.19、16.297.96和20.499.69）比较，差异均具有统计学意义（P=0.000）；提示可结合GCS评分、APACHE2评分及ISS评分判断患者预后（死亡）,十年经验回顾,43,十年经验回顾,44,十年经验回顾,45,死亡危险因素分析Logistic回归分析入院时GCS评分、ISS评分和并发ARDS是预后不良的独立危险因素。另外，休克（OR=9.121，P=0.067）也和预后（死亡）有相关趋势,十年经验回顾,46,并发ARDS危险因素分析单因素分析损伤原因（p=0.039）,感染（p=0.005），休克（p=0.004），凝血功能障碍（p=0.006），GCS评分（p=0.000），APACHE2评分（p=0.000），ISS评分（p=0.000），进行急诊手术（p=0.01），院前插管（p=0.000），引流（p=0.004），给予输血（p=0.000），激素（p=0.002），化痰吸痰（p=0.000），呼吸机辅助呼吸（p=0.000）两组比较差异均具有统计学意义，提示这些因素可能与并发ARDS相关,十年经验回顾,47,并发ARDS危险因素分析Logistic回归分析需进行院前插管和引流是多发伤合并肺挫伤患者并发ARDS的独立危险因素,十年经验回顾,48,ROC曲线GCS评分当GCS评分=5.5时，对预后预测的灵敏度和特异度分别为0.919和 0.918（1-0.082）；提示GCS评分小于5.5分时，预后发生死亡