急性冠脉综合征的急诊处理

急性冠脉综合征的急诊处理,福建医科大学附属第一医院 林志鸿,2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月European Heart Journal发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI的处理指南更新 ” 和 “ PCI 的处理指南更新 ”,关于ACS的新的指南,急性冠脉综合征 (ACS),急性冠脉综合征,无 ST抬高,ST 抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗死非 Q波心梗有Q波心梗,无 ST 抬高的心梗,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,斑块的类型,ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,Mural 血栓(UA / NSTEMI),阻塞性血栓( STEMI ),斑块,破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,StableAngina,UnstableAngina,Non-Q wave MI,Q waveMI,ST Elevation MI,Non ST Elevation ACS,ECG - ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG - ST,Cannon CP. 1999,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,急性心肌梗死定义,临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”,心肌梗死临床分型,(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血(2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺血(3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓(4a类)接受PCI的、 (4b类)支架血栓形成的 (5类)与CABG相关的心梗,急性心肌梗死诊断,心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:,缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。,基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,与PCI及CABG有关的AMI,必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变,AMI的诊断标准,血清心肌标志物的测定,肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好心肌酶学：假阳性高，CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的2倍肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性,血清心肌标志物的特异性,心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等，以确定再梗的诊断和发生时间,紧急处理依据,ACS的高危病人,心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm,ACS的高危病人,心脏射血分数75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,AMI的院前急救,AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片，每5分钟可重复使用若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话,力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查 和记录18导联心电图以明确诊断 对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠 心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟 内开始行急诊PCI治疗,急诊室处理,在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间,缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查,缺血性胸痛患者,入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质,一、一般治疗,1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通,剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。 吗啡35 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗,4镇 痛,AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,5吸氧,AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,6饮食和通便,硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时35分钟可重复使用，总量 2.5 mg,7药物治疗,ACS的治疗,Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847,不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应120min, 最好75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）、ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA指南列为b类适应证） 、虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层。：入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg） 或慢性严重高血压病史。,溶栓治疗禁忌证及注意事项:,：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率23），已知有出血倾向。 ：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。：近期（ 3周）外科大手术。：近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,禁忌证及注意事项:,：曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者） 或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶：妊娠。：活动性消化性溃疡,禁忌证及注意事项:,、尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,使用方法：,、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）: 我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。,（1）直接PTCA（2）支架植入术（3）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术,2、介入治疗,大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（PTCA）试验提示，急诊PCI能降低AMI病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，PTCA组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊PTCA研究均表明，与溶栓治疗相比，PCI能减少冠脉再闭塞的发生。,2005心肺复苏和心血管急救指南,在患者被送到急诊室的10分钟内,就应作出病情评价和危险分层为每例患者做出诊断,并提供合适的治疗方案根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗具备PCI能力的医院,对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者,应首选PCI;对于心肌梗死36小时内发生休克者,也首选PCI无PCI设施,对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者,则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位,补救性PTCA,、对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。 、建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流缓慢，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。,（一）、硝酸甘油： 适应症：使用硝酸酯可轻度降低病死率，对AMI伴再 发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患 者更为适宜 副作用：有头痛和反射性心动过速，严重时可产生 低血压和心动过缓 禁忌证：有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、严 重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于 100次分钟）,三、药物治疗,从10g/min开始 ivgtt，每510 min增加510 g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为有效治疗剂量 硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量,用法及用量,抗血栓治疗,抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制剂： Arixtra口服抗凝药： 华法林,（二）、抗血小板治疗,抗血小板药物的作用机制,1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.,抗血小板治疗对血管事件的效果*1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,对照更好,抗血小板更好,急性冠脉综合征的抗血小板治疗（1）,阿司匹林新型ADP受体拮抗剂： 波立维（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉、口服）,Effect of ASA in Unstable Angina,Lewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403,Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11,Cairns et al, N Engl J Med 1985;313:1369-75,RISC Group, Lancet 1990;336:827-30,Death or MI,Placebo,ASA,No ASA,ASA,Placebo,ASA,Placebo,ASA,N = 641625279276118121397399,* P=0.0005,* P=0.008,* P=0.012,* P6 个月,稳定 CAD,一级预防,二级预防,Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.,随访时间: 15.0年; 26.1年; 35.4年.,MIRACL: 研究设计 (续),不稳定心绞痛或非Q波MI住院,n=3086住院后2496h随机化,安慰剂 + 饮食控制,阿托伐他汀 80 mg + 饮食控制,16 周,在第0、2、6和16周时进行评估,Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.,MIRACL: 主要疗效,相对危险 = 0.84p=0.048,阿托伐他汀,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),累计事件发生率 (%),记录第一次事件发生的时间 死亡 (所有原因)非致死 MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院,17.4%,14.8%,Data on file, Pfizer Inc.,MIRACL: 主要终点事件的发生率,Data on file, Pfizer Inc.,* 患者可能有一次以上的血管再通术和/或达到一个以上的次要临床终点. p=0.045 与安慰剂相比; p=0.021 与安慰剂相比,MIRACL: 次要临床终点发生率,安慰剂阿托伐他汀次要终点 n (%)(n=1548)(n=1538),血管重建术* 250(16.1)254(16.5)心导管(介入)143(9.2)150(9.8)搭桥术110(7.1)106(6.9)致命 +非致死卒中24(1.6)12(0.8)非致死卒中22(1.4)9(0.6)新发或加重的 CHF43(2.8)40(2.6)心绞痛加重不伴有客观的新缺血证据106(6.8)91(5.9),MIRACL: 结论,用阿托伐他汀早期、快速、积极降胆固醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非Q波急性心梗病人的早期再发性缺血事件,Data on file, Pfizer Inc.,PRavastatin,Or,atorVastatin,Evaluation and Infection,Therapy (TIMI 22),普伐他汀,或,阿托伐他汀,疗效评估及抗炎治疗,TIMI 22),(,PROVE IT试验设计,ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,阿托伐他汀每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,PROVE IT研究结果,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,P150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂),强化降脂组:阿托伐他汀20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70患者,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定病变血管 非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,血脂变化,P0.0001,P0.0001,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,6个月间平均百分比改变,阿托伐他汀组,对照组,对照降脂饮食组的典型IVUS影像,基线7.66.294.8,6个月后9.03.999.4,阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像,基线8.610.084.1,6个月后6.410.560.9,总结,ACS患者接受阿托伐他汀强化降脂治疗，可以延缓、阻断甚至逆转动脉硬化的生物学进程，预防事件的发生，改善预后ACS和介入术后的患者作为极高危病人，应尽早开始强化降脂治疗 ACS和介入术后的患者作为极高危病人，LDL-C应降至 70mg/dL (1.80mmol/L),何为“强化降脂”,高危患者LDL-C降至100 mg/dl 极高危患者LDL-C降至70 mg/dl 高危或极高危患者LDL-C水平 降低40%以上,（六）、钙拮抗剂,适应症：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示：无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害建议：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物,ACTION试验控释硝苯地平治疗冠心病结果研究,Poole-WilsonACTION 研究者, Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,rate/100 patient-yrs,复合终点,主要疗效终点,主要安全性终点,心血管事件,死亡，心血管事件或者操作,血管事件或者操作,危险比=0.89(p=0.001),危险比=0.91 (p=0.03),危险比=0.94 (p=0.3),危险比=0.97(p=0.5),危险比=1.01 (p=0.9),硝苯地平安慰剂, Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf,Addition of nifedipine GITS to conventional treatment of angina pectoris has no effect on major cardiovascular event-free survivalNifedipine GITS is safe and reduces the need for coronary angiography and interventions对于心绞痛患者，在常规治疗的基础上，加用控释硝苯地平不能降低主要心血管事件 控释硝苯地平安全、并可降低冠脉血管造影术和介入的需要,结 论, Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf,ESC指南对钙通道阻滞剂（CCB）的评价,结论：对于稳定性心绞痛患者没有证据支持钙通道阻滞剂可以改善预后。尽管在不伴有心衰的心肌梗死后患者中在不能耐受-受体阻滞剂的情况下，减慢心率的钙通道阻滞剂可以作为-受体阻滞剂替代药物。当其他治疗（-B或硝酸酯类）不能控制时，二氢吡啶类CCB可用于无心功能不全的心绞痛或或合并高血压患者的治疗。也用于治疗冠脉痉挛为主的心绞痛。,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,1 、地尔硫卓,适应症：对于无左心衰竭临床表现的非Q波AMI患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫卓，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益禁忌证：对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（ 90 mmHg）者，该药为禁忌,用法及用量,缓慢注射10 mg（5分钟内），随