(试行)大质控检查评分标准

市人民医院大质控大质控检查评分表 临床科室 试行 说明 此表总分 100 分 以得分评价科室质量 此表扣分标准与 医疗质量管理与持续改进方案实施细则 2017 年试行版 各自独立计算 科室 日期 年 月 日 项目考核标准与扣分标准考核情况扣分 1 人员 有科室人员名单 基本信息 是否有执业资格 2 分 2 文件管理 医院文件 红头文件 职能科室文件 科室文件 诊疗规范 操作规程等 落 实艾力彼管理 是否有传达 学习 落实 4 分 一 科室 管理 5 分 3 科室业务学习和全员培训 科室质量和安全教育培训 重点文件学习 核心制度学习 消防安全等内容 参加培训人员签 字 要求参加培训率达 100 3 分 1 科室有 大质控 方案 有科室质量与安全管理小组 科主任为第一责任人 2 分 质控小 组成员接受质量管理学习培训 有学习培训记录 1 分 2 科室质量与安全工作制度 2 分 a 科室节假日及夜班质量与安全管理措施 b 低年资工 作人员工作质量与安全管理措施 c 特殊情况下 紧急抢救 突发事件 的质量与安全管理措施 3 有科室年度 季度质量与安全管理与持续改进计划和总结 3 分 4 科室质量与安全工作每月自查 4 分 对月度自查发现的问题 科室质量与安全管理小组会 议讨论 提出改进措施 有工作落实 持续改进有成效 2 分 5 有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析 2 分 二 科室 质量与安 全管理小 组工作 10 分 6 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 2 分 1 医疗核心制度知晓情 况 2 分 准备 14 份核心制度试卷 每科 1 名住院医师 1 名 医师 1 名现场闭卷考试 并签名 按卷面得分折算 三 医疗 制度落实 患者安全 35 分 2 三级查房制度 检查运行病历 5 份 内科为住院 10 天左右病历 外科为术后病历 a 科主任每周是否有大查房 提问重病人数量 2 分 b 检查科室医疗分组是否有三级医师框架 1 分 c 工作日每天至少查房 2 次 非工作日每天至少查房 1 次 三级医 师中最高级别的医师每周至少查房 2 次 中间级别的医师每周至少 查房 3 次 术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房 检查主治医 师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排 并在病程记录中体现 1 分 d 检查主治医师或以上职称医师在病 人入院 48 小时内是否查房记录 1 分 e 检查运行病历中诊疗计划 1 分 特殊检查 1 分 是否有上级医师审核确认 3 会诊制度 检查抢救室重病人的病历 a 会诊申请单内容填写详实 请会诊目的明确 0 5 分 签发无代 签名 0 5 分 b 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间 会诊到位时间符合 要求 1 分 急会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位 普通会 诊应当在会诊发出后 24 小时内完成 c 检查会诊后医嘱落实情况 2 分 d 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现 2 分 e 会诊申请单会诊医师意见填写具体 有指导意义 1 分 f 会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师 1 分 如有扣分 扣受邀科室分数 4 分级护理制度 根据患者病情和 或 自理能力查看护理级别是否合适 1 分 患者护理级别应当明确标识 1 分 护理是否落实该护理级别的要求 2 分 5 值班 交接班制度 检查方法 对照运行病历检查交接班记录本 a 对照科室排班表 检查在岗情况 1 分 检查值班人员是否符 合资质 1 分 1 人不在岗即扣 1 分 发现 1 人不符合资质值班扣 1 分 b 检查排班表 看二 三线人员是否有明确注明 1 分 无 明确注明扣 1 分 c 询问值班人员是否知晓二线 三线人员 总住院医生姓名及电话 号码 1 分 d 要求病重 病危等重点病人 当日入院 出院 转入 转出病人 进行交接 2 分 e 交接班记录本 4 分 6 疑难危重病例讨论制 度 检查全科所有疑难 危重运行病历 1 检查病房疑难 危重运行病历的病历讨论制度执行情况 5 分 a 要求疑难 危重 3 日以上诊断不明 病重 病危病人 病例进 行病例讨论 2 分 漏讨论 1 例扣 2 分 b 病例讨论要求有各级医 师参加讨论 必要时请护士长及责任护士参加 最后主持人审核签 字确认 2 分 c 病例讨论应有主持人结论性意见 1 分 2 检查疑难 危重病例讨论记录本 4 分 要求 1 月至少记录 2 次 缺一次扣 2 分 7 死亡病例讨论制度 有死亡病例讨论制度 在全科范围内进行 由科主任主持 必要时 邀请医疗管理部门和相关科室参加 死亡病例讨论记录本 4 分 缺 一次扣 2 分 8 术前病例讨论制度 抽查手术病历 2 份 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 所有 住院患者手术必须实施术前讨论 术者必须参加 缺一次扣 2 分 9 急危重患者抢救制度 a 检查病危 病重运行病历病危 病重医嘱下达是否及时 级别合 适 1 分 b 检查有无抢救记录 1 分 记录是否在抢救结束后 6 小时内补记 完毕 1 分 检查抢救是否有上级医师参加抢救 1 分 10 新技术新项目准入 制度 医院 37 个青年创新项目的开展情况 新技术新项目记录本 2 分 11 危急值报告及处理a 要求本科室医师护士熟记危急值定义 常用项目数值 报告程序 措施要求 危急值报告及处理措施登记本 填写完整 检查 登记本 最近 30 天登记资料 1 次接听记录不完整扣 1 分 累计扣至 6 分 b 提问当班医师护士危急值定义 常用项目数值 报告程序 提问 1 人 回答不出扣 2 分 c 检查病历医嘱 病程 护记是否有记录 1 分 12 临床输血管理 检查 2 份有输血情况的病历 a 严格掌握临床输血指征 2 分 病程记录无指征记录 1 例扣 2 分 b 病人有输血指征 经治医师应根据规定填写申请单 由主治医师 及以上职称医师审核签字后报送输血科 1 分 c 经治医师给病人实行输血治疗前 应当向病人或其家属告知输血 目的 可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性 有医患双方共同签署 输血治疗同意书 2 分 d 输血前应检查受血者的 转氨酶 乙肝病毒标志物 丙肝病毒标 志物 梅毒 艾滋病 2 分 未查扣 2 分 13 患者病情评估新入院患者是否在入院 24 小时内进行了评估 无则扣 2 分 例 14 危重患者收治 转 科制度 a 查科室中转入患者有无转入记录 1 分 b 查有无告知患者 家属及签署意见 2 分 c 查转出前是否有相关科室会诊意见 1 分 15 专科收治病人一例非专科收治扣 5 分 16 传染病管理传染病漏报扣 4 分 例 17 围手术管理1 手术安全核查制度 4 分 a 查三方是否进行了核查并审核确认 2 分 b 查核查是否在三个阶段进行 时间 2 分 2 手术分级管理制度 3 分 a 查病历中手术医师级别是否符合资质 2 分 b 查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评 定 时间 1 分 3 重大手术审批报告制度 4 分 a 查重大手术是否进行了科内讨论 2 分 b 查有无审批报告 2 分 4 非计划再次手术管理制度 4 分 a 查非计划再次手术有无科室讨论 2 分 b 查非计划再次手术是否上报 无上报则可直接扣至 4 分 c 查非计划再次手术是否有个案分析 阶段分析 整改措施 3 分 每项 1 分 5 手术风险评估制度 4 分 a 查有无对手术风险进行评估并审核确认 2 分 b 高风险患者 查主刀医师查房是否对此有分析 并有明确应 对措施 2 分 6 急症手术管理规定落实 3 分 a 查急诊手术医师是否符合手术级别授权 1 分 b 查急症手术是否按规定留取血样 血样留取有无确切时间 2 分 2 项中一项无可直接扣至 2 分 7 手术标示制度 2 分 a 到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示 1 分 未按 要求可直接扣至 2 分 b 询问患者及家属是否参与了标示 1 分 8 手术知情同意书 2 分 该条与医疗制度落实患者知情同意条款 内容不重复 a 查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明 1 分 每项 0 5 分 b 询问患者是否是主刀进行的谈话 1 分 c 无签字者直接扣至 2 分 9 术前术后准备情况 4 分 a 查术前是否按要求进行了常规检查 2 分 包括病毒 血生 化 出凝血 血常规 胸片 心电图等 每项缺少扣 0 5 分 b 查术前讨论是否按要求进行 是否由谁主刀和手术名称和诊 疗计划等 1 分 c 查手术医嘱是否是参与手术者下达 0 5 分 d 查术后首次病程记录 手术记录是否按时完成 0 5 分 四 病历 管理 15 分 1 出院病历按时归档 病案室数据 2 抽运行病历 2 份按照运行病历评分标准进行评分 评审 A 级指标 病案甲级率 90 无丙级病历 每月汇总各科出院病历质量监控情况 乙级病历每份扣 5 分 丙级病历 每份扣 10 分 3 病案首页第一诊断选择正确 10 分 抽查疾病编码是否正确 5 分 五 临床 路径 5 分 抽查进入临床路径出院病历 10 份 按照路径检查 查 临床路径个案登记本 登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断 并与出院登记本进行核 对 入组率 50 扣 2 分 3 查 临床路径个案登记本 登记计算完成率 完成率低于 70 扣 2 分 临床路径质量管理 1 制度落实情况 路径表填写是否完善 科室汇总登记 变异分析是否齐全 每月上报是否 及时 2 分 2 上月度符合进入临床路径的患者入组率 50 2 分 3 上月度符合进入临床路径的患者完成率 70 1 分 六 医疗 不良事件 医护 药品 器 械 院感 等 5 分 1 按医院要求上报 漏报扣 2 分 例 2 按医院要求进行药品 器械不良反应上报工作 并在病程记录中记录 1 分 七 药事 管理 10 分 抗菌药物分级管理制度的落实情况 合理用药 药品安全管理等 八 护理 质量 15 分 1 危重病人护理到位 卧位及管道护理符合要求 记录正确 2 分 2 患者安全标识及护理措施落实到位 输血管理 药品及物品管理及使用符合规范 记录正确