脑卒中偏瘫的康复评定

偏瘫的康复评定,脑解剖,脑解剖,前脑（端脑+间脑）接受来自身体各种传入途径的感觉信息处理接受到的信息并与高一级区域联系思维，知觉及语言控制运动及发起运动中脑听觉和视觉后脑（脑桥+小脑）平衡和协调,脑生理,额叶：对脑的许多高级功能提供执行控制知觉，自我意识，判断，动机计划，排序，组词，控制情感反应顶叶：感知、分析、搜集来自身体的触觉信息左侧：将字母形成单词，单词组合后形成思想右侧：辨别形状，感知空间中的身体颞叶：听觉，记忆获得，知觉，物体分类理解语言，听，读；音乐枕叶：视觉观察、辨别和说明物体,大脑皮层的主要运动区的功能特点:,1.交叉支配 2.倒置安排3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motor column),正常影像学图片,11：延髓,12：小脑半球,9：小脑蚓部,16：颞叶8：脑桥14：第四脑室10：小脑蚓部13：小脑半球,经扣带沟的横断面：1：上失状窦2：额中回3：额下回4：中央前回5：中央沟6：放射冠7：中央后回8：顶叶,经胼胝体干的横断面1：额上回2：额中回3：额下回4：侧脑室体部5：放射冠6：角回7：中央前回8：中央沟9：中央后回10：上失状窦,5：侧脑室前角6：内囊前支7：外侧裂8：内囊后支9：颞叶10：侧脑室后角11：枕叶12：尾状核头13：豆状核14：第三脑室15：丘脑,7：颞叶8：中脑11：小脑蚓部12：枕叶13：直窦,脑出血病历,脑梗死病历,全面、系统的偏瘫康复评定,三个水平 单项评定- 个体评定- 全面评定综合评定 高级脑功能（认知、心理、情感状态）、颅神经、言语功能、运动功能、感觉功能,1、意识障碍评定,以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡：睡眠时间过度延长，能被叫醒，停止刺激后又继续入睡昏睡：较长刺激方可唤醒，可作含糊、简单的答话昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，对外界刺激低于正常水平谵妄：认知功能受损，语言障碍，错觉，幻觉睡眠觉醒周期紊乱,2、情绪-情感障碍评定,抑郁量表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）抑郁自评量表（SDS）焦虑量表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）焦虑自评量表（SAS）,3、认知功能,失认症评定视觉失认（颜色、相貌、图形）听觉失认触觉失认空间失认（空间忽略）,注意力评定,视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,记忆力评定,韦氏记忆测试（WMS）：适用于7岁以上的儿童及成人临床记忆测试：适用于成人,简明精神状态检查法（MMSE）,是最具影响的认知缺损筛选工具之一，整个检查共19项，分值范围为0-30（表10-2）国内经修订，将17分作为分界值， 按教育程度分：文盲组17分及以下为痴呆；小学组20分及以下为痴呆；中学或以上组，24分及以下为痴呆。,4、言语、吞咽功能,言语（speech）是指人们的语言实践，即个人运用语言的过程和产物。 语言（language）是以语音为物质外壳，以词汇为建筑材料，以语法为结构规律而构成的体系，是人们区别于其他动物的本质之一，故二者是两个不同的概念。,失语症评定,是由于脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。患者在意识清醒，无精神障碍及严重智能低下的前提下，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力,不仅包括对口语的理解和表达困难，对文字的理解和表达困难，对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算等。有Broca失语、 Wernicke失语、完全性失语、传导性失语等多种类型，脑卒中是最常见的病因。,构音障碍评定,是由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。 脑卒中所致的构音障碍弛缓型、痉挛型、运动过少型、运动过多型、混合型等几种MMSE:四十四支石碑,吞咽障碍的临床评定,吞咽困难临床检查法 (Clinical Examination for Dysphagia, CED) 进食试验 ：洼田饮水试验,反复唾液吞咽试验 口面功能评价 Frenchay构音障碍检查法中的部分内容,5.协调性评定,协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面，协调与平衡密切相关,指鼻试验,常用于上肢的协调性检查。 患者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。,跟-膝-胫试验,常用于下肢的协调性检查。 患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。,平衡,平衡指人体不论处在某种姿势、运动或受到外力作用时，自动地调整姿势并维持所需要姿势的过程。静态平衡、动态平衡,平衡的维持机制,保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入、中枢整合、运动控制正常的肌张力适当的感觉输入大脑的整合作用交互神经支配或抑制骨骼肌系统,Berg平衡量表,项目：14个，每项0-4分，总分56分，20分钟内完成结果：0-20分：坐轮椅21-40分：辅助步行41-56分：独立行走40分，有跌倒危险性,由坐到站独立站立独立坐由站到坐床轮椅转移闭眼站立双足并拢站立站立位上肢前伸站立位从地上拾物转身向后看转身一周双足交替踏台阶双足前后站立单腿站立,6.步态分析,步态是指人体在行走时的姿势，是人体通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方向移动的过程。 步态分析是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和/或定量分析，为康复治疗提供有益的指导。,观察法,为一种定性分析方法，通过患者按习惯的方式来回行走，检查者从不同方向（正、背、侧面）观察，注意全身姿势和下肢各关节的活动，通过简要描述的方式或检查表记录存在的问题，如偏瘫步态分析记录表,临床常见异常步态,肌痉挛步态肌无力步态关节强直步态蹒跚步态慌张步态,肌痉挛步态:偏瘫步态,原因患足下垂内翻下肢外旋或内旋膝不能屈曲表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收，停止摆动,肌痉挛步态：截瘫步态,又称交叉步或剪刀步原因下肢内收肌痉挛表现步行时双侧髋内收双膝互相摩擦步态不稳也可见于脑瘫病人,肌无力步态：臀大肌无力,原因伸髋肌群无力表现行走时躯干用力后仰重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前形成仰胸凸肚的姿态,肌无力步态：臀中肌无力,原因髋外展肌群无力不能维持髋的侧向稳定表现上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称鸭步,肌无力步态：股四头肌无力,原因伸膝肌无力表现患腿在支撑期不能保持伸膝稳定上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前，用手按压大腿使膝伸直,肌无力步态：胫前肌无力,原因踝背伸肌无力表现足下垂摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地又称跨门槛步或跨栏步,关节强直步态,原因下肢各关节挛缩强直表现髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步长缩短膝关节屈曲挛缩超过30时可出现短腿步态膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提，以防足趾拖地踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动期常增加屈髋，屈膝来代偿,其它,蹒跚步态小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步慌张步态帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态,测量法,常用足印法， 即用滑石粉或墨水使患者行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印。 测试距离至少6米，每侧足不少于3个连续足印，以便分析左右两侧各步态参数,实验室步态分析,包括运动学分析和动力学分析，因所需设备昂贵、分析过程复杂，多用于科研，很少用于临床。,步态分析系统,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,体表肌电图,7、偏瘫运动功能评定,Brunnstrom评定上田敏法Fugl-Meyer运动功能评分,Brunnstrom运动分期,为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法， 包括躯干、四肢、步态等方面的内容，它按照运动恢复的六阶段，评价运动功能， 评估全面、细致，既评估患侧，也评估健侧，便于比较，它将运动功能的恢复分为- 阶段。,7、肌力评定,常采用徒手肌力检查的六级分级法 尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合，因为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做单关节的随意运动（特别是抗重力肌的拮抗肌）。,肌力分级标准,8、肌痉挛评定,典型的痉挛模式 部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内 收、内旋 肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节 屈曲并向尺侧偏斜手指 屈曲内收躯干 患侧骨盆旋后上提髋关节 伸展、内收、内旋膝关节 伸展足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,脑血管意外痉挛特点,速度依赖体位改变、活动时引发和加重牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈肌常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性诱发因素：精神紧张、用力、便秘、排尿困难、疼痛、失眠、压疮、感染,肌痉挛对功能的不利影响,关节活动受限：肩半脱位、足下垂影响肌肉的主动收缩用力精细协调运动困难姿势异常平衡、控制障碍步态异常(偏瘫步态）ADL受限继发损伤：肌肉损伤、挛缩畸形、疼痛、骨折误用综合征（上肢挎篮，画圈步态）心理障碍,肌痉挛的好处,减轻肌萎缩有利于下肢承重防止下肢水肿预防下肢静脉血栓形成预防骨质疏松,修订Ashworth痉挛评定量表,0级 无肌张力增加级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力+ 级 肌张力轻度增加，被动屈曲时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显增加，但受累部分仍能较容易地移动级 肌张力严重增高，进行PROM检查有困难级 僵直，受累部分不能屈伸,9.感觉功能,浅感觉：包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和粘膜的感觉。深感觉：包括运动觉、位置觉、震动觉，是肌肉、肌键、骨膜和关节等处的感觉。复合觉：包括形体觉、两点辨位觉、定位觉、图形觉和重量觉等。为大脑顶叶皮质对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时检查才有意义。,10、日常生活活动能力评定,Barthel指数FIM,日常生活自理能力评定,日常生活活动(Activities of daily living, ADL)是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的生活活动，包括衣、食、住、行、个人卫生等。广义的日常生活活动还包括人们在家庭、工作和社区中的一切活动。常用评定量表1、Barthel指数（Barthel index, BI） 产生于50年代中期，是临床应用最广、研究最多的一种BADL评定方法，不仅可以用来评定病人治疗前后的功能状态，也可以预测治疗效果、住院时间及预后,结果判断总分为100分，得分越高，自理