连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法

连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法 第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求 建立健全多层次 广覆 盖的社会医疗保险体系 根据 省政府关于建立城镇居民基本医疗保 险制度的意见 苏政发 2007 38 号 制定本暂行办法 第二条 市区范围内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作 医疗保险的城镇居民 以户籍为准 都属于参加城镇居民基本医疗 保险的范围 第三条 城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位参保 政府补助 和个人缴费相结合 以收定支 收支平衡 略有结余 市区统一政策 统一管理 统一运作 第四条 建立城镇居民基本医疗保险基金 筹资标准为每人每年 200 元 其中 一般居民每人每年政府补助 80 元 个人缴纳 120 元 持有 城镇居民最低生活保障金领取证 的城镇居民 持有 特困职工证 的特困职工家庭成员 持有 中华人民共和国残疾人证 的重度残疾 人员 每人每年政府补助 140 元 个人缴纳 60 元 未成年人 18 周岁以下未从事劳动的 参保 独生子女个人缴费 由父母所在单位各报销 50 父母一方有工作单位 由该方工作单位全 额报销 多子女的 父母所在工作单位应给予补助 老年居民 男 60 周岁 女 50 周岁以上 参保 个人缴费由其供养直系亲属所在单位给 予补助 第五条 财政补助资金由市 区财政按照 5 5 的比例分担 市财 政和开发区财政按照 2 5 7 5 的比例分担 市 区财政纳入本部门预算 并于每年 4 月底 前一次性划入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户 筹资标准如需调整 由市劳动保障 财政部门提出方案 报市人 民政府批准后执行 第六条 城镇居民基本医疗保险基金实行市区统筹 市劳动保障部 门负责制定城镇居民基本医疗保险有关政策 并根据上级有关文件精 神和全市城镇居民基本医疗保险实际情况 会同市卫生部门制定城镇 居民基本医疗保险定点社区卫生服务机构的标准 确定定点机构数量 和分布 市医疗保险经办机构设立专门机构负责城镇居民基本医疗保 险业务管理 区级劳动保障部门和街道 社区 劳动保障所 站 负 责城镇居民基本医疗保险的宣传咨询 参保登记 费用收缴和统计分 析等工作 市财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金和票据的使用管理 筹集政府补助资金 区级财政部门负责将辖区内参保人员的个人缴费 及本级财政应分担的补助资金及时足额上解至市城镇居民基本医疗保 险基金财政专户 市卫生部门负责做好社区定点医疗服务机构的业务指导 技能培 训 监督管理等工作 第七条 城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构首诊 定点 就医的方式 参保人员每个年度内可选择一家定点的社区卫生服务机构作为自 己首诊医疗机构 根据社区卫生服务机构的医疗服务质量和个人意愿 参保人员在每年缴纳下一年度费用时可重新选择首诊定点医疗机构 定点医疗机构的常用药品 实行全市统一限价 第八条 因病情需要转诊治疗的 由首诊定点医疗机构按转诊指导 原则办理转诊手续 需市外转诊的 由我市三级以上综合医院或二级 专科医院开具转诊手续 送首诊定点医疗机构备案 转外就诊只限外 地的一所三级医院 否则医疗费用不予报销 第九条 城镇居民基本医疗保险建立个人账户 标准为每人每年 50 元 此账户只限在选定的首诊社区定点医疗机构使用 个人账户结余 可转下年使用和继承 第十条 城镇居民基本医疗保险报销范围参照我市现行的城镇职工 基本医疗保险的 药品目录 诊疗项目 医疗服务设施范围 和支付标准 以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行 第十一条 参保城镇居民患恶性肿瘤放化疗 慢性肾功能不全透析 肾移植术后抗排斥药物治疗及因再生障碍性贫血 脑血管意外后遗症 重症肝炎而发生的的门诊医疗费用 1000 元以上部分按比例给予报销 年度内符合规定的医疗费最高支付标准为 30000 元 第十二条 参保城镇居民住院医疗费用在一个年度内实行分段计算 累加支付 确定最高支付标准的报销政策 住院医疗费用按医院等级 确定不同的起付线和报销比例 符合规定的医疗总费用年最高支付标 准为 30000 元 第十三条 参保城镇居民连续参保缴费 且未报销过住院及门诊大 病费用 满 3 年 不满 5 年的 符合规定的医疗总费用年最高支付标 准为 40000 元 满 5 年及以上的 最高支付标准为 50000 元 第十四条 在校中小学生和未成年居民医疗费用不封顶 30000 元 以上符合规定的费用报销 90 第十五条 参保城镇居民患大病可按规定享受大病补助 大病补助 办法另行制定 第十六条 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位参保 按年缴费 每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个结算年度 每年 9 月 1 日至 12 月 10 日为下一年度城镇居民基本医疗保险的缴费时间 中断缴费后再次参 保的 其医疗待遇按新参保人员处理 第十七条 城镇居民基本医疗保险 2007 年 10 月 1 日正式启动 2007 年 9 月 20 日前登记参保并缴费的人员 从 2007 年 10 月 1 日 市区城镇居民基本医疗保险启动之日起享受城镇居民基本医疗保险待 遇 2007 年 9 月 21 日至 12 月 10 日登记参保并缴费的人员 从 2008 年 1 月 1 日起享受城镇居民基本医疗保险待遇 2008 年 1 月 1 日以后登记参保并缴费的人员 从次年 1 月 1 日起 享受城镇居民基本医疗保险待遇 第十八条 参加城镇居民基本医疗保险的人员 当具备参加城镇职 工基本医疗保险条件时 要求享受城镇职工基本医疗保险待遇的 须 按城镇职工基本医疗保险有关规定补齐费用后 方可享受城镇职工基 本医疗保险待遇 参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费年限 不能作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限 第十九条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户存储 收支两 条线管理 独立核算 专款专用 利息并入基金 结余部分转存下年 使用 劳动保障 财政 审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基 金管理和使用的监督 第二十条 医疗保险经办机构应根据省 市医 疗保险相关政策规定 建立定点医疗机构医师医疗保险处方权备案制 度 对定点医疗机构医生处方实施监控 凡违反医疗保险规定开大处 方 超量配药 冒名住院等造成医疗保险基金流失的 要按照相关规 定 予以警告 限制其处方权 或者暂停 6 个月以上 1 年以下的执业 活动 造成严重后果的 由医疗机构取消其医师处方权 第二十一条 建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构信用管理机 制 定点医疗机构及其工作人员 采取隐瞒 伪造等弄虚作假手段骗 取基金的 由卫生部门视情节轻重给予处分 并由劳动保障部门依法 追回 同时按有关规定进行处罚 培育参保城镇居民个人诚信意识 参保居民弄虚作假骗取医保基 金的 除追回已报销的费用外 同时停止其当年享受城镇居民基本医 疗保险待遇 第二十二条 对模范执行本办法及工作成绩显著的定点医疗机构 医疗保险经办机构和有突出贡献的工作人员 由政府进行表彰奖励 第二十三条 市级行政事业单位职工子女可暂不参加城镇居民基本 医疗保险 医疗费报销按原办法执行 第二十四条 各县人民政府应根据本办法制定具体实施办法 第二十五条 本办法自 2007 年 10 月 1 日起施行 现金报销业务承办部门 城镇医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理 由市社会保险 基金管理各分局城镇医疗保险科负责 报销条件 1 申请人已经办理参保手续 足额缴交医疗保险费 2 合作医疗指定医疗机构就医 3 参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用 并先行支付 现金 且保存有关单据和资料 办理材料 1 原始收费收据 2 费用明细清单 3 门诊病历 4 疾病诊断证明书 5 社会保障卡 6 身份证 7 银行账户 办理流程 申请人提交申请材料 提交材料地点 参保人属地的社 会保险基金管理局各区社保分局医保科 社会保险基金管理局受理申 请 1 受理部门自收到申请材料之日起 5 日内对申请材料进行审核 并决定是否受理 2 申请材料不齐全的 在上述 5 日内一次性告知 申请人需补正的全部内容 3 申请人应当自收到 补正材料通知书 之日起 5 日内补正材料 4 逾期不补正 视为撤回申请 5 但补正材料后 申请人可在法定有效期内重新提出申请 申请完成 社会保险基金管理局审查材料并批准申请 申请人领取 社会医 疗保险医疗费报销单 后 予以报销 报销比例标准 城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别 确定不同的标准 1 是学生 儿童 在一个结算年度内 发生符合报销范围的 18 万元以下医疗费用 三级医院起付标准为 500 元 报销比例为 55 二 级医院起付标准为 300 元 报销比例为 60 一级医院不设起付标准 报销比例为 65 2 是年满 70 周岁以上的老年人 在一个结算年度内 发生符合 报销范围的 10 万元以下医疗费 三级医院起付标准为 500 元 报销比 例为 50 二级医院起付标准为 300 元 报销比例为 60 一级医院不设 起付标准 报销比例为 65 3 其他城镇居民 在一个结算年度内 发生符合报销范围的 10 万元以下的医疗费 三级医院起付标准为 500 元 报销比例为 50 二 级医院住院起付标准