脑卒中病人的脱水剂运用

脑卒中病人的脱水剂运用,概述,急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。,治疗分型,由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。对血肿大、中线结构移位明显者大多需要手术治疗。对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。,脑出血量计算公式,血肿量=长宽层面数层高。 颅内出血体积60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积3060 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%3。,出血量及死亡率,颅内出血体积60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积3060 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%。,在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大。有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差。,脑叶出血,脑叶出血量50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用23d，20%甘露醇125ml，连用23d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应1000g，每天甘露醇总量应150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。,脑叶出血,脑叶出血量为3150 ml者，可选择钻颅穿刺治疗。不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应1000g，每天甘露醇总量应150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。,脑叶出血,脑叶出血量为2130 ml，不必手术，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应1000g，每天甘露醇总量应150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。,脑叶出血,脑叶出血量为1120 ml，内科保守治疗效果好。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水. 全疗程甘露醇总量应1000g，每天甘露醇总量应150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。,脑叶出血,脑叶出血量510 ml，内科保守治疗。脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。轻症病人亦可不脱水。,脑叶出血,脑叶出血量5 ml，不必脱水。,壳核出血,壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：I型：血肿扩展至外囊。型：血肿扩展至内囊前肢。a型：血肿扩展至内囊后肢；b型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；a型：血肿扩展至内囊前后肢；b型：血肿扩展至内囊前后肢破入脑室；型：血肿扩展至内囊、丘脑。,壳核出血,其中I型患者多采钻颅穿刺抽吸血肿，型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。若破入脑室者，有的可加用脑室引流管引流。,壳核出血,壳核出血量50 ml，昏迷伴有脑疝征，速给大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。无改善者，内外科治疗预后均差。壳核出血量3150 ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。壳核出血量2130 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）壳核出血量1120 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）壳核出血量510ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；脱水治疗采用32方案（半量）。壳核出血量30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。丘脑出血量2130ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室有阻塞者可行插管作脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（全、半量）。丘脑出血量1020ml，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）。丘脑出血量310ml，可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。,小脑出血,多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。由于病灶靠近脑干在出现恶化之前多无明显先兆。为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,小脑出血,若破入脑室且严重积血者，需脑室引流减压以防脑疝形成。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用6432方案（半量）。除非临床症状轻，出血量510 ml者可考虑暂时内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（半量）。临床症状轻，出血量5 ml者，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。,桥脑出血,不宜手术治疗。血肿10 ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的病例，以血肿510 ml为宜。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用432方案（半量）。出血量5 ml者，一般多采取内科疗法。有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是指各种原因引起的脑部血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆性坏死的脑血管病。包括脑动脉粥样硬化性血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。属于中医学“中风病”范畴。AIS发病后脑体积增大、重量增加，进而发生脑水肿、颅内压增高、脑疝形成、甚则危及生命。脱水是AIS重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。,急性缺血性脑卒中,脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早(24h)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。对典型的脑梗死患者，主要是大、中梗死，多见于完全前循环梗死(TACI)，部分前循环梗死(PACI)和后循环梗死（POCI）。,大梗死,脑梗死病灶超过一个脑叶，病灶直径5cm以上。多为大脑中动脉（MCA）近段、远段主干。少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。表现为三联征，即完全性大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和或感觉障碍。或有三联征的两个。脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml 或125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。,中梗死,中梗死：脑梗死病灶小于一个脑叶，病灶直径35cm。多见于PACI。PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干或大脑前动脉(ACA)闭塞引起的梗死。有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。,多发性梗死,脑梗死多个中、小及腔隙梗死。多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。脱水分别采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治疗，选用药物同前。,小梗死,脑梗死病灶直径1.63cm。多见于较局限的PACI、较轻的POCI。较局限的PACI：高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。,腔隙性梗死,脑梗死病灶直径1.5cm以下。表现为腔隙综合征。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。,脑干梗死,大片状脑干梗死：脑干梗死病灶大，中线两侧病灶融合成片，多为基底动脉或双侧分支闭塞，病位在桥脑。应积极脱水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。中片状脑干梗死：脑干梗死病灶较大，但不越中线。多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。应积极脱水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。小片状脑干梗死：脑干梗死病灶直径1cm，形态多样，呈斑点状、线状、小片状，多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。脱水采用32方案（全、半量）。腔隙脑干梗死：脑干梗死病灶直径1cm的小病灶；多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。或脱水采用32方案（半量）。,脑疝个体化分型脱水治疗,脑疝是急性重症脑卒中最为严重的并发症，一旦发生即危及患者的生命，是急性重症脑卒中死亡的重要原因。临床医生必须高度重视，一旦发现脑疝症征，应迅速降颅压，积极抢救脑疝，以期挽救患者的生命。常见的脑疝有小脑幕切迹疝，枕大孔疝。,枕大孔疝,立即使用或加大脱水利尿剂的使用量。首先给速尿2040mg静脉