维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt

维持性血液透析患者高血压的诊疗策略TheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithMaintenanceHemodialysisassociatedHypertension 北京军区北戴河疗养院全军肾病中西医结合治疗中心血液净化中心齐卡主治医师2013 2 1 前言 高血压是维持性血液透析 MHD 患者常见的并发症 降压治疗可降低MHD患者心血管疾病 CVD 死亡率和全因死亡率 正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功 本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗策略 一 病历摘要 一般情况 林 女 50岁 因患 IgA肾病 慢性肾功能衰竭 CKD5期 肾性贫血 于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析 MHD 治疗 透析方案 4h 次 3 w 干体重52kg LMWH抗凝 用量3ku 次 24小时尿量2000ml 透析不脱水 Kt V 1 2 降压治疗方案 CCB 拜新同 30mg bid blocker 酒石酸美托洛尔控释片 25mg bid 病情发展 2011年10月 患者出现血压控制不佳 透前血压180 100mmHg左右 透后血压无明显下降 处理方案 加用 blocker 盐酸特拉唑嗪 2 5mg qd 睡前服 治疗效果 血压控制仍欠佳 透析前血压160 180 100 120mmHg 且出现睡眠质量下降 咳嗽等症状 实验室检查 血Rt Hb100 110g L WBC PLT正常 尿Rt 蛋白 生化 透前Scr800 1000 mol L ALB38 40g L 血清钙磷基本正常 iPTH 420pg dl 肾脏B超 左肾7 4 3 5 3 3cm 右肾6 8 3 3 3 2cm 肾血流图 左肾78ml min 右肾65ml min 实验室检查 ECG 窦性心律 左室高电压 胸部正位片 两肺野尚清晰 心脏增大 心胸比 0 5 临床问题 患者持续性高血压的主要病因 治疗策略 二 治疗经过 MHD患者高血压的常见病因 水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化 血管顺应性下降其他 本病例的病情特点 水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化 血管顺应性下降其他 治疗策略 增加透析超滤 逐渐达到干体重 加用ARB类降压药 代文 80mg bid 调整EPO用量 治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进 其他对症治疗 一个月以后 2011年11月 患者干体重下降至50kg 透前血压控制在130 140 80 90mmHg 未出现高血钾等并发症 血色素 血浆白蛋白 血清钙磷等水平基本正常 蛋白尿下降至 一般状况好转 心功能衰竭症状缓解 一个月以后 治疗后 治疗前 四个月以后 2012年2月 患者干体重维持在49kg左右 透前血压110 140 70 90mmHg 透析中偶尔出现低血压反应 逐渐停用CCB blocker blocker 停用代文 接下来 怎么样了呢 新的病情变化 2012年2月23日 患者行HDF治疗 上机体重51 4kg 计划治疗4h 置换液4L h 净出超2 5kg LMWH抗凝 剂量3ku 上机血压134 85mmHg 治疗2h时 患者出现头痛症状 伴恶心 测血压158 98mmHg 血压持续升高 头痛持续加重 呕吐一次 下机时血压178 103mmHg 临床思路 水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化 血管顺应性下降透析相关性因素 治疗策略及疗效 重新使用ARB 当晚 患者服用代文 80mg 1h后 血压下降至150 90mmHg 头痛 恶心等症状缓解 自行回家 未住院 继续服用代文 80mg bid 血压维持良好 三 讨论 血压控制对透析患者预后的影响 大多数透析患者合并高血压 持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究 降压治疗常以对左心室肥厚 LVH 的影响作为替代终点 LVH与死亡率 卒中 心衰和心肌梗塞的发生率密切相关 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药AJKD2002 39 227SeminarsDial2004 17 288 高血压是CKD患者CVD的危险因素 CKD患者CVD死亡风险明显增加 1268例慢性肾脏病患者 eGFR 60ml min 1 73m2 中位随访9 7年 2011年 DalrympleLS etal JGenInternMed 2011Apr 26 4 379 85 透析患者高血压治疗策略 透析患者的高血压与原发性高血压有所不同 限盐和充分透析 减少高血压提高生存率 法国deReinArtificielinTassin中心的经验 限盐和长时间透析 24h w 使高血压发生率减少至2 未用降压药 20年存活率43 n 445 CharraB etal KidneyInt1992 41 1286土耳其一家中心用HD HF 3 周 4 5h 次 严格控制容量 平均Kt V1 3 同时限制盐摄入 70mmol d 218例中仅9例需用降压药 死亡率2 1000病人年OzkahyaM etal NDT2006 21 3506 至关重要的环节 降压药 降压药 利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 透析患者降压药物的使用 几乎所有 除利尿剂之外 降压药均可用于透析患者药物的剂量 给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响限制盐的摄入 保持理想干体重和合理的透析液 含钠量 处方是成功控制血压的重要因素 透析患者降压药物的应用情况 透析患者降压药物的选择 ARB ARB的疗效 降压和心血管保护代文 或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压 对舒张压影响不大代文 使HD患者LVH逆转 作用强于依那普利或氨氯地平 随机对照研究 n 30 Nephron2002 90 256 权威指南一致推荐 RAS抑制剂是CKD患者首选的降压药物 ARB ACEI是微量白蛋白尿 肾功能不全 ESRD 蛋白尿首选的抗高血压药之一 2007年ESC高血压防治指南 JournalofHypertension2007 25 1751 1762K DOQIAmericanJournalofKidneyDiseases February2007中国医学论坛报 2011年KDIGOCKD患者高血压指南 ARB ACEI是蛋白尿 微蛋白尿 肾功能不全的首选抗高血压药 2010年中国高血压防治指南 卫生部心血管病防治研究中心 伴白蛋白尿的CKD患者 首选血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 和 或 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病降低尿蛋白的常规用药 中国医学论坛报 2011KDIGOCKD高血压治疗指南 血压靶目标 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 炎症 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 代文 全程降低蛋白尿 HKVIN 代文 降低合并CKD的高危高血压患者心脑血管事件及心衰发生风险 SawadaT etal PresentedatESC2011 SawadaT etal PresentedatESC2011 HR 0 1495 CI0 03 0 61P 0 009 心衰发生风险 缬沙坦 n 480 非ARB n 480 合并CKD的高危高血压患者 Val HeFT研究二次分析 代文 显著降低心衰合并CKD患者的死亡率和发病率 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 注 首发事件 联合死亡率和发病率 定义为死亡 猝死复苏 因心衰住院 院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上 CKD定义 eGFR 60ml min 1 73m2 Cox模型的变量包括 蛋白尿 CKD 男性 65岁 种族 缺血性心脏病 血红蛋白 房颤 糖尿病 收缩压 脉搏 LVEF 生化参数等 为两组总体CV事件发生率 Val HeFT研究事后分析 对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析 1009080706050 HR 0 86 95 CI0 74 0 99 p 0 01 缬沙坦 33 8 安慰剂组 38 1 月 累计生存率 14 P 0 01 061218243036 合并CKD 非CKD NNT 治疗1年预防1例发病事件 100806040200 35 100 缬沙坦对合并CKD心衰患者获益更多 治疗1年预防1例发病事件 缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者 但仅需治疗35例心衰合并CKD患者 心衰合并CKD患者 ARB降低透析患者CVD发病率的机理 RAS阻断 BongartzLG etal EurHeartJ2005 26 1 11 7 BongartzLG etal Hypertension2004 43 4 e14 ARB适用于透析患者的益处 ARB的安全性 贫血问题 机理 祖红细胞上有AT1受体 有可能受到ARB的抑制 进而影响EPO的作用有报告氯沙坦不抑制内源性促红素 不加重贫血 不增加EPO剂量 与开博通比较 但亦有相反报告体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目 而ACEI无此作用Nephrol2000 86 538 AmJNephrol2003 23 287 四 结论 MHD患者高血压控制的重要性 当前的发展趋势 慢性肾功能不全透析患者日益增多 除了透析充分性以外 透析患者的生存时间 生活质量也逐步提