呼吸机撤离

呼吸机撤离和气管插管的拔除,撤机和气管插管拔除,1,目录,撤机的概念撤机规范化流程气管插管的拔除,撤机和气管插管拔除,2,撤机,上机是为了撤机机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机,撤机和气管插管拔除,3,撤机的新概念,一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机提倡用客观指标衡量并指导撤机过程无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件,撤机和气管插管拔除,4,撤机中常见问题,仅根据临床经验撤机往往不及时，导致机械通气时间不必要的延长并发症增多住院费用增加,撤机和气管插管拔除,5,成功撤机取决于,基础疾病的严重程度临床治疗是否有效正确的撤机技术,撤机和气管插管拔除,6,为撤机创造条件,有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱,撤机和气管插管拔除,7,为撤机创造条件,纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素营养不良防呼吸肌废用性萎缩肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机,撤机和气管插管拔除,8,为撤机创造条件,减小呼吸负荷和呼吸功耗减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气,撤机和气管插管拔除,9,为撤机创造条件,减少呼吸前负荷发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生纠正引起死腔通气增加的原因帮助患者做好撤机的心理准备长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感脱机前告知脱机的必要性、可行性脱机时，医护人员在场严密观察,撤机和气管插管拔除,10,撤机时机的把握,是临床医生面临的难题脱机乃至拔管更多的是一门艺术 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定但50以上意外拔管患者不需再插管,撤机和气管插管拔除,11,撤机过程,快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变,撤机和气管插管拔除,12,评估患者是否具备撤机条件,导致呼吸衰竭的基础病好转氧合充分P/F 200；PEEP4-5cmH2OFiO20.4且pH7.25血流动力学稳定患者有自主呼吸咳痰有力应注重个体化,撤机和气管插管拔除,13,传统的脱机拔管方法：,病情稳定、原发病控制 降低呼吸机条件 尝试脱离呼吸机、自主呼吸 拔除气管插管,撤机和气管插管拔除,14,程序化脱离呼吸机,以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。,撤机和气管插管拔除,15,第一步： 判断能否进入脱机拔管阶段 氧合状况： FiO240%， PaO2/FiO2200，PaO260mmHg 通气状况：PaCO250mmHg 或不高出基础值8mmHg,撤机和气管插管拔除,16,第二步 预测患者的脱机能力 最大吸气压15cmH2O 呼吸频率（f）35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）105,撤机和气管插管拔除,17,最大吸气压的测定 压力计测量 压力触发灵敏度：调节15cmH2O 观察能否触发呼吸机 意义：呼吸肌的力量,撤机和气管插管拔除,18,浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支持调至0，观察2分钟，记录f和Vt 意义：呼吸肌的力量，注重耐力。,撤机和气管插管拔除,19,第三步 自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。,撤机和气管插管拔除,20,T型管自主呼吸：吸氧流量58L/min压力支持模式自主呼吸： 支持压力选择为7cmH2O,撤机和气管插管拔除,21,支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，大多认为10 cmH2O以内的支持压就可达到这个目的,撤机和气管插管拔除,22,SBT的时间常规定为2小时 SBT的时间可以缩短至30分钟,撤机和气管插管拔除,23,注意：,呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标RR具有撤机耐受性的综合评价意义出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机,撤机和气管插管拔除,24,撤机后观察,撤机和气管插管拔除,25,气体交换能力判定,在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO20.4，PEEP4-5，PIP15-20动脉血气指标应在可接受的范围内血乳酸等可用来判断组织气体交换能力,撤机和气管插管拔除,26,撤机的技术方法,间断脱机持续气道正压通气(CPAP)同步间歇强制通气（SIMV）压力支持通气（PSV）,撤机和气管插管拔除,27,间断脱机,交替MV和完全自主呼吸的撤机手段，逐渐增加自主呼吸时间对器械要求低，病人缺乏过渡,撤机和气管插管拔除,28,持续气道正压通气(CPAP),属自主通气方式撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方式，逐渐增加CPAP时间当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤机基本成功,撤机和气管插管拔除,29,同步间歇强制通气（SIMV）,最常用不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有自主呼吸和机械通气成分逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小时平稳可撤机,撤机和气管插管拔除,30,撤机的注意事项,上午合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫医生在场观察、评价、处理出现以下情况应暂停：HR增快20次/分以上或心律失常；收缩压升高或下降20mmHg以上；RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；血气恶化；患者表情痛苦，意识状态下降，大汗有创与无创通气序贯治疗,撤机和气管插管拔除,31,镇静对撤机的影响,在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度上使撤机更及时选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时,撤机和气管插管拔除,32,气管插管的拔除,脱离呼吸机并不等于具备拔管条件气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用拔管前应确认：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小时禁食,撤机和气管插管拔除,33,拔管前的判断（一）,喉部梗阻是否解除自主呼吸是否有力上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复气管内吸痰是否不再必要,撤机和气管插管拔除,34,拔管前的判断（二）,若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经验，必须作好再插管的准备,撤机和气管插管拔除,35,拔管前的判断（三）,若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。,撤机和气管插管拔除,36,拔管前的准备,所有气管插管的器械清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始适当给高氧排空气囊内气体,撤机和气管插管拔除,37,拔管注意,导管的抽出须轻柔而快速在声门最大开放时抽出导管 将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出,撤机和气管插管拔除,38,拔管后注意,给氧：观察有无气道梗阻、缺氧气雾吸入：消肿、除痰,撤机和气管插管拔除,39,拔管后并发症,喉痉挛（laryngospasm)因声带受刺激引起喘鸣和吸气困难是典型表现短暂性发作婴幼儿多见