呼吸困难

呼吸困难,联合医院急诊科 孙普谊,1.呼吸困难的原因2.呼吸困难的处置3.病案分析4.呼吸困难知识点,一、引起呼吸困难的原因,上呼吸道疾病气道梗阻-气管异物会厌炎喉气管支气管炎咽后脓肿过敏遗传性血管性水肿,一、引起呼吸困难的原因,肺源性疾病肺炎支气管炎哮喘慢性阻塞性肺病急性发作急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤,一、引起呼吸困难的原因,肺水肿肺部肿瘤肺间质病变肺血管病变（肺栓塞、肺动脉高压）胸廓变形胸腔积液气胸,一、引起呼吸困难的原因,心源性疾病心源性哮喘心力衰竭心律失常心脏压塞心内分流,一、引起呼吸困难的原因,血液循环源性疾病大出血严重贫血,一、引起呼吸困难的原因,化学性疾病糖尿病酮症酸中毒尿毒症代谢性酸中毒,一、引起呼吸困难的原因,神经肌肉病变吉兰-巴雷综合征急性脊髓炎重症肌无力大脑损伤精神源性-过度通气综合征叹息样呼吸,一、引起呼吸困难的原因,其他肥胖大量腹水甲状腺功能亢进,二、呼吸困难患者的处理 院前急救,保持气道通畅吸氧建立静脉通路心电监护检测血氧饱和度注意生命体征变化，必要时气管插管，人工通气,二、呼吸困难患者的处理 院内处置,首先给予吸氧在没有判断出呼吸困难原因之前，先给予低浓度吸氧，一般不超过40。大多数情况需要将患者安排在设有心电监护仪的观察病房检测生命体征（包括SPO2）建静脉通路,二、呼吸困难患者的处理 院内处置,所有呼吸困难患者都应该检查心电图心肌酶谱胸部X线片、必要时考虑进行胸部增强CT心脏彩超D-二聚体,呼吸困难-肺源性,如果呼吸困难是由肺炎，支气管炎、哮喘或慢性阻塞性肺病急性发作等引起除吸氧、抗感染处理外，还应给予支气管解痉药物如氨茶碱、2激动剂必要时可静脉给予糖皮质激素。,呼吸困难-心源性,如考虑呼吸困难是心源性的在排除急性心肌梗死后可给与洋地黄类强心药物，同时给予利尿 剂。也可以给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺如果血压不低，可小剂量应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，微泵泵入，以减轻心脏后负荷，改善呼吸困难症状必要时可以请专科会诊指导治疗,呼吸困难-肺源性,如果考虑患者存在急性呼吸窘迫综合征同时排除心源性呼吸困难的可能时可给与机械通气治疗多采用呼吸末正压(PEEP)通气方式,压力在2-10cmHO2,呼吸困难-肺源性,如果疑诊肺栓塞应进行CT肺动脉成像（CTPA）检查并尽早开始抗凝治疗通常给于低分子肝素皮下注射，同时加用华法林口服如果发现患者是大面积或次大面积肺栓塞造成血流动力学不稳定时，可以考虑溶栓溶栓时间窗可达14天,呼吸困难-梗阻,对于异物梗阻大气道，可采用Heimlich手法如果失败立即直接喉镜检查，取出异物，接触梗阻。,呼吸困难-肺源性,如患者出现张力气胸表现如低氧血症、呼吸窘迫、血压下降、烦躁不安、冷汗等须立即用大号消毒针头从患者锁骨中线第二肋间隙刺入排气或者采用闭式引流，立即减压治疗,病例分析摘要,患者女性，40岁，主因“间断气喘20年，再发2小时”入院。患者20余年前开始出现气喘，多在春季发作，与花粉气味有关。发作时呈端坐呼吸、大汗，经治疗或者不治疗症状能缓解。入院前2小时，患者因闻到某种气味再次发作气喘，口服氨茶碱”和“舒喘灵”后，症状无明显缓解，随来医院急诊。既往体健康。入院查体：血压130/80mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、体温36.8 轮椅推入急诊室，神志清楚，问答欠流利，中间有断句；端坐位，皮肤湿冷四肢冰凉，呼吸急促，双肺均可闻及广泛哮鸣音；心律130次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿血氧饱和度87,问题一,最可能的诊断是什么,根据患者20岁时出现明显过敏后气喘，本次因闻到特定气味，突发气喘，查体;双肺可闻及广泛哮鸣音，诊断可考虑为“支气管哮喘急性发作”,问题 二,患者目前有无生命危险?采取哪些措施？,患者尽管有气喘、呼吸困难的症状，但还不至于出现生命危险。需要给予患者鼻导管吸氧，一般情况下吸氧量不超过10L/min。同时进行血气分析检查及血氧饱和度检测，静脉给予氨茶碱和糖皮质激素，如甲泼尼龙琥珀酸纳。,病程记录,入院后给予氨茶碱0.25、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射；给予沙丁胺醇1mg+布地奈德2ml雾化吸入；同时给予补液处理。患者仍有气喘，大汗。查体;恐惧貌，呼吸急促，口唇甲床发绀，双肺均可闻及哮鸣音，左侧略弱，血气结果;PH 7.45 Paco2 35mmHg Pao2 50mmHg 标准碱(SB) 21mmol/l 碱剩余(BE) 5mmol/l,问题 三,患者还需要哪些检查和治疗？,该患者需急查胸片、血常规、心电图胸片示：左侧自发性气胸，肺脏压缩20血常规及心电图未见明显异常。考虑气促不缓解的原因是在气道痉挛的基础上继发气胸。在左侧锁骨中线第二肋间隙穿刺抽气后，患者气喘症状缓解。,问题 四,什么时候应给与机械通气？,在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给与机械通气治疗呼吸衰竭的发生要较呼吸骤停缓慢大多是在哮喘严重发作（原称哮喘持续）的晚期出现主要表现为神志由烦操转为昏迷，明显发绀,哮喘持续状态是另外一种危重情况是指在阵发性或慢性哮喘的基础上，因感染或某些诱发因素作用，使哮喘症状持续发作数小时以上或缓解数小时后再次发作，用一般解痉药物治疗无效。症状严重，呼吸缓慢，呼气深长、吸气较短、哮鸣音明显，伴有发绀、出汗、手脚寒冷、面色苍白、脉细数、神情惊慌。,有时咳嗽，痰粘稠，色白或黄，不易咳出，偶有血丝。伴感染时体温可达39C左右如支气管痉挛持续不止，或痰液阻塞细支气管而不易咳出，则会因呼吸极度困难而窒息，此时因给于机械通气治疗。必要时，可行环甲膜穿刺、气管切开等，以改善通气。,问题 五,呼吸困难需与那些病鉴别,问题六,呼吸困难有哪些临床表现及伴随症状？,思路 一患者通常会出现气短，感觉呼吸 气不够用，呼吸费力，呼吸急促，呼吸窘迫窒息感，喘鸣等临床表现思路 二 患者可有一下伴随症状：发热、出汗、发绀、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽、咳痰、水肿、焦虑不安、头痛、定向力障碍、烦操易怒、嗜睡昏迷。,问题 七,呼吸困难患者应观察那些体征？,1.生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压2.一般情况 意识 语言交流能力3.皮肤 皮疹 於点瘀斑 发绀4.头颅/五官 球结膜水肿5.颈部 喘鸣，颈静脉怒张，气管位置有无偏移6.肺部 呼吸运动特点、三凹症 喘鸣音 肺部干湿啰音、胸膜摩擦音,7.心脏 心率 奔马律 杂音8.腹部 腹水征象、腹部脂肪对呼吸的影响9.四肢 水肿 杵状指10.神经系统 意识状态 局灶体征。,问题 八,呼吸困难问诊要点,问患者是否存在以下情况感染病史肺部疾病史（COPD 哮喘）心脏病史（冠心病 心肌梗死 心衰）外伤史 （骨折 胸部创伤）吸入烟雾与毒气史下肢静脉栓塞史用药史药物过敏史,问题 九,呼吸困难处理的基本原则是什么？,1.保证气道通畅2.给高浓度氧气（COPD除外）3.建立静脉通路4.心电、血压、血氧等检测5.气管插管、机械通气针对出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、窒息、呼吸停止等紧急情况的处置措施。,呼吸困难的进一步处理 知识点总结,呼吸困难还需那些处理？结合问题四呼吸困难的鉴别诊断，还需进行一下处理;1.急性心力衰竭 急性左心衰竭 充血性心力衰竭失代偿应给与呋塞米、硝酸甘油、硝普钠，必要时给予吗啡2.哮喘、喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 给予扩张支气管药物，如氨茶碱、 2激动剂及糖皮质激素，如泼尼松龙 琥珀酸氢化可的松等，同时抗感染,3.急性肺损伤 、急性呼吸窘迫综合征 除给氧外，必要时机械通气4.社区获得性肺炎、吸入性肺炎 给氧，必要时机械通气，抗感染治疗5.胸腔积液 胸腔穿刺 缓解症状6.张力性气胸 胸腔穿刺