甲状腺00

甲状腺肿瘤疾病查房,外一 陈婷,本次学习目标,（）了解甲状腺的解剖及作用（）熟悉甲状腺肿瘤的临床表现（）掌握甲状腺腺瘤术前及术后护理 （ 4 ）掌握甲状腺术后并发症的护理及处理,甲状腺的解剖位置,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方、气管的两旁，由左、右两侧叶和中央峡部构成。甲状腺两叶的背面、两层被膜间隙间，一般有四个甲状旁腺。,甲状腺的功能及主要作用,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺的功能。甲状腺的作用是参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解。促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。,甲状腺肿瘤分类,甲状腺腺瘤：是最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。根据病理形态学表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具有完整的薄膜。临床以前者为常见，且以40岁以下的女性多发。甲状腺癌：是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺腺瘤的症状与体征,甲状腺腺瘤：病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，瘤体呈圆形或卵圆形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下活动，腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。,甲状腺癌：发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。晚期常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难。若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征，颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。局部转移常位于颈部，出现硬而固定的淋巴结;远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨）和肺。霍纳 ( Horner)征见于颈上交感神经径路的损害 ,主要眼部表现为同侧瞳孔缩小 ,眼球内陷 ,眼裂变小及同侧面部出汗减少。,甲状腺腺瘤的处理原则,鉴于甲状腺腺瘤中约10%15%病理证实为恶性，约20%可继发甲亢，故凡诊断确定应及早手术治疗。临床上甲状腺腺瘤与甲状腺癌，尤其早期颇难鉴别，一般不宜行单纯腺瘤摘除，而应行患侧腺叶次全或全切除术。切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。,甲状腺癌的处理原则,以手术为主，手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，并根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。,内科治疗,适用于年老体弱,合并其他疾病的患者,囊泡性变化显著的结节;拒绝外科治疗的患者。1.TSH抑制疗法2. 乙醇经皮注入疗法(PETT) 适应证:囊泡及腺瘤,腺瘤样甲状腺肿,功能性结节等，也适用于实质性结节性病变;还适用于不能切除的甲状腺癌3. 放射性碘疗法,外科治疗,手术的适应证 绝对适应证:肿瘤急速增大,压迫气管引起呼吸困难者;压迫静脉(多为上纵隔内增长的腺瘤样甲状腺肿)引起上腔静脉综合征者;肿瘤内急性出血,肿块迅速增大产生的压迫症状，疼痛等适应证:有增大倾向的结节,并用TSH疗法无效者;细胞病理诊断不能完全排除甲状腺恶性肿瘤(最难与微小浸润型滤泡癌鉴别)者;功能样腺瘤;尽管反复穿刺吸引囊泡内液体成分仍大量贮留的囊泡状结节;可疑合并癌变的腺瘤样甲状腺肿;为了美容患者要求手术切除者,一般摘除法 1.肿瘤核摘除术:适用于单发性病变,在其他正常甲状腺部位没有见到异常病变时,仅将病变(肿瘤核)摘除。 2.甲状腺叶亚全切除术:在将病变部分切除,保留部分正常甲状腺组织。 3.甲状腺叶全切术:将上下甲状腺动脉、静脉行结扎处理并在狭窄部切断,将甲状腺叶全切除。此法适用于肿瘤已占甲状叶大部分,同时不能排除恶性变者。 4.甲状腺全切术或亚全切术:病变呈弥漫状结节性的腺瘤样甲状腺肿或多发性结节的患者需全切除;对病变较轻的患者,为了保存甲状腺功能,可保留部分正常甲状腺组织(需向家属说明有复发的危险),从临床实践看亚全切除的复发可能性很小,甚至没有。,内镜手术法 内镜窥察下手术在各科已逐渐成为一般手术的今天,在甲状腺手术范围也正应用。甲状腺需手术的患者多为女性,为有利美容将手术切口选在锁骨下、乳轮近傍、腋窝等处纵向切开，从切口处插入内镜，这种手术法在手术时间、适应证、病例的选择、费用等各方面都比传统手术有利,而且手术后疼痛明显减少，住院天数减少,伤口愈合快等优点。无论在美容上或疗效上满意率，100%“其中有90%以上非常满意”没有发现术后喉返神经麻痹、上喉头神经外支麻痹、甲状旁腺功能减退、术后出血等并发症。,甲状腺手术的切除部位,甲状腺肿块摘除术：最小的手术。甲状腺叶部分切除术：甲状腺叶上极/下级。甲状腺叶次全切除术：一叶腺体80%左右。甲状腺叶全切术：峡部保留。甲状腺癌切除术：峡部切除加对侧腺叶部分切除。,病人资料,杨赛菊，女性，54岁，汉族，温岭人，住院号：00101013，已婚，育1子1女，农民。既往有“高血压”史5年，否认心、肝、肾、脑等脏器疾病史，否认糖尿病、肝炎、结核等病史。,病史简介,患者于4年前无意间触及左颈前有一肿块，约弹珠大小，无压痛，当时未予重视，未曾诊治，2012-4-5至市人民医院查彩超示：甲状腺结节。2012-4-11为行手术治疗拟“甲状腺瘤”收住入院。于2012-4-13在全麻下行左甲状腺癌根治术+峡部+右甲状腺叶切除术，术中诊断左甲状腺乳头癌，术后诊断双侧甲状腺乳头癌，术后予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，带回左右颈部负压引流管各一根，接负压吸引球。并予抗炎，补液，止血，化痰等治疗。,病史简介,4-14术后第一天，改半流，自诉略有恶心，咳嗽咳痰，伴声音嘶哑，四肢麻木及四肢抖动不适，左颈部引流管引出85ml（淡血性）液,右颈部引流管引出112ml（淡血性）液，4-15改普食，咳嗽咳痰，伴声音嘶哑，饮水呛咳，四肢麻木及四肢抖动不适，左颈部引流管引出89ml（淡血性）液,右颈部引流管引出42ml（淡血性）液，4-16左颈部引流管引出212ml（乳糜样）液,右颈部引流管引出70ml（乳糜样）液4-17咳嗽咳痰，伴声音嘶哑，饮水呛咳，四肢麻木及四肢抖动不适不明显，左颈部引流管引出660ml（乳糜样）液,右颈部引流管引出365ml（乳糜样）液，查引流液甘油三酯12.18mmol/L4-18改二级护理，停监护，左颈部引流管引出210ml（乳糜样）液,右颈部引流管引出1340ml（乳糜样）液4-19停吸氧，左颈部引流管引出50ml（淡黄色）液,右颈部引流管引出630ml（乳糜样）液,病史简介,4-21八字绷带局部加压包扎4-22左颈部引流管接负压（40KPa）右颈部引流管接负压（50-4030-DC）4-23停左颈部引流管负压吸引，两侧接引流袋并夹闭，渗出较多4-27加用NS48mL+丽枝雪3mg/iv-vp4-28X线示：左侧胸腔积液4-29拔除左颈部负压引流管。5-4在全麻下行左颈部淋巴管结扎术，术后予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，带回颈部负压引流管各一根，接负压吸引球。左颈部引流管引出淡血性50ml5-5停监护，改半流质，左颈部引流管引出淡血性23ml，仍有声音嘶哑，饮水呛咳,无口唇麻木及四肢抽搐5-6改二护，停吸氧,术前护理诊断,恐惧：与手术本身有关。知识缺乏：与缺乏信息来源有关。,术前护理,(1)热情接待病人，介绍住院环境。向病人介绍责任医生及护士，使病人产生安全感、信任感。(2)告知患者甲状腺肿瘤的有关知识，说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，使其树立战胜疾病的信心。(3)关心体贴病人，避免不良刺激，使之保持稳定的情绪.(4)向患者介绍各项术前准备的目的和意义，使其能积极配合。(5)向病人说明术中、术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备。(6)教导病人练习术时体位：将软枕垫于肩部，保持头低颈过伸位，每日4次，每次30分钟。 (7)备皮，必要时剃除其耳后毛发，以便行淋巴结清扫术。术前认真检查各项准备的完成情况。,术后护理诊断,潜在并发症的危险：窒息、呼吸困难，乳糜漏、喉返神经损伤，喉上神经损伤手足抽搐等。清理呼吸道无效：与手术后咽喉部及气管受刺激，分泌物增多及切口疼痛有关。疼痛：与切口疼痛有关。焦虑 ：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术预后有关。,术后护理,1. 体位：病人回病室后，取平卧位，全麻清醒或血压平稳后改半坐卧位，便于呼吸和引流。2. 病情观察：监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏变化，及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以更换。一般术后放置胶管1-2根，注意引流液的量、颜色及变化，一般引流量为24h不超过100ml，24-48h即可拔管，及早发现异常并通知医师。3. 饮食：病情平稳或全麻清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的冷流质饮食，如牛奶、浓鱼汤、蛋羹，宜少量多餐。克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。向病人说明饮食营养对于切口愈合、集体修复的重要性。4.保持呼吸道通畅：协助拍背，予雾化吸入，鼓励病人将痰液咳出，避免剧烈咳嗽诱发创口出血，床旁备气管切开包，一旦发现有窒息的危险，立即配合气管切开及床旁抢救。,5. 活动：术后减少颈部活动，勿过多讲话，以免伤口因过多活动而出血。6. 心理护理：消除患者紧张和恐惧心理，使其有安全感。7. 注意水电解质的补充。8. 术后潜在并发症的观察及护理。9. 术后疼痛和呕吐的护理：术后呕吐多与麻醉药和插管刺激有关，应向患者解释说明原因，消除其紧张情绪。嘱其头偏一侧，防止呕吐物窒息，呕吐次数少可暂不处理，严重时可予止吐药，可遵嘱予胃复安肌注或欧贝静推。术后疼痛一般可耐受，轻者暂不处理，重者使用镇痛剂。10. 保证充分的吸氧吸入：术后常规低流量吸氧24h,充分的氧气吸入可提高氧分压，(在腔下镜因为在做皮下操作间隙时，注入了大量的CO2，过高的压力可引起颈部纵隔气肿或高碳酸血症，吸氧可加速co2排出，防CO2积聚皮下）。,术后并发症,(1)呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因：切口内出血压迫气管，主要系手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致。喉头水肿，可因手术创伤或气管插管所致。气管塌陷，气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化；在切除甲状腺大部分腺体后，软化气管壁失去支撑所致。双侧喉返神经损伤。痰液阻塞。措施：1)体位：病人回病室后，取平卧位，全麻清醒或血压平稳后改半坐卧位，便于呼吸和引流。2)引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24-48H,引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。此外，护士还应定期观察引流是否有效3）饮食：颈丛麻醉者，根据病情平稳或全麻清醒后，可进少量或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。4）急救准备和配合：床旁备气管切开包，一旦发现有窒息的危险，立即配合气管切开及床旁抢救。对因血肿压迫所致呼吸困难和窒息，须立即剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血的血管。评价：4-15患者未出现呼吸困难和窒息,(2)喉返神经损伤：发生率为0.5%。单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，虽可经健侧声带向患侧过度内收而代偿，但不能恢复其原有音色。双侧喉返神经损伤依损伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。喉返神经损伤多数是由于手术时损伤，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧和双侧）密切相关。 (3)喉上神经损伤：多在处理甲状腺上级时损伤喉上神经内支（感觉支）或外支（运动支）所致。外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支受损会使喉部黏膜感觉丧失，在进食、特别是饮水时，病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或呛咳。措施：1）术后正确评估病人的声音，清醒后向病人提问，力求简短，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。2）保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难、窒息等情况，床边放置拆线包、气切包、吸痰设备以及急救药品，以备急救。3）进食时特别是饮水时，观察有无发生呛咳、误吸等情况，协助病人坐起进食或进半流质固体食物，进食速度不宜过快。 评价：5-6患者声音仍嘶哑，饮水仍有呛咳,(4)手足抽搐：多数病人症状轻且短暂，常在术后12日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；每天发作多次，每次持续1020分钟或更长，甚至可发生喉、膈肌痉挛和窒息。其主要系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。措施：1）加强血钙浓度2）适当限制肉类、乳品和蛋类等含P较高食品的摄入，以免影响钙吸收3）口服钙剂，症状较重或长期不能恢复者，加服D3，以促进钙在肠道内的吸收。抽搐发作应立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙甲状腺危象：一般发生于在术后1236小时内，病人出现高热（39）脉快而弱（120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可给予降温、吸氧、补液、镇静等对症处理。并严密观察患者生命体征及神志情况，发现问题及时处理。评价：5-6患者神志清，无手足抽搐，体温37.9，脉搏100次/分,乳糜漏的治疗和护理,甲状腺癌并颈淋巴结转移的淋巴结清扫术包括传统的颈淋巴结清扫和改良的颈淋巴结清扫，由于各淋巴管的手术时难以确认，术中在清除颈深下组淋巴结时未能仔细结扎就可能导致主干及各属支的损伤。此外由于肿瘤的浸润压迫或手术疤痕的粘连，可直接损伤或撕裂胸导管主干，出现乳糜漏。颈淋巴结清扫术后的乳糜漏的发生率高达8.3，如处理不当，可导致大量水分、电解质、蛋白质及淋巴细胞的丢失,不仅使机体易发生低蛋白血症,而且还可导致免疫系统功能受损进而招致术后感染,加重淋巴液的渗出,造成恶性循环，甚至累及颈部大血管至致命性大出血等严重并发症。术后1-2d，引流管中以血液、淋巴液等渗出为主，由于未能正常进食，乳糜液呈淡黄色。开始进食后，食物中的大量长链甘油三酯经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成，外观逐渐呈乳白色，乳糜定性试验阳性者即可确诊。,措施包括,（1）通畅有效的负压引流。淋巴管漏或乳糜漏通常于术后34天可观察到，对未拔除引流管者可继续负压引流，保持引流通畅，对已经拔除引流管者，可经原引流口置入引流管，对不能置入或置入后引流效果不佳者，可于锁骨上窝切口处拆除缝线植入引流管。每日记录引流量及颜色的改变，密切观察管腔通畅程度及皮瓣的颜色和贴附情况， 当引流量少于10ml/日时可以拔出引流管，怀疑合并感染时应及时做病原学检查。负压吸引压力为-0.04-0.02mPa，每1-2h捏挤引流管一次，引流瓶每日更换。（2）局部加压包扎。锁骨上窝或静脉角处的8字绷带加压包扎，一方面可以通过压迫消灭死腔，利于组织生长，另一方面可以通过局部的加压使淋巴管直接闭塞。而胸导管损伤发生乳糜漏的患者，由于胸导管压力相对较大，故需较长时间压迫治疗，待其自身修复后乳糜漏可停止。加压包扎的力度应控制，避免绷带过紧影响患者呼吸,（3）控制饮食及静脉营养支持。对于仅仅有淡黄色淋巴管漏的患者，可给予普通饮食，对胸导管损伤的乳糜漏患者，由于漏液丢失较多，可给予高热量，高蛋白，低钠低脂饮食，食物中宜仅含直接经门静脉吸收的中链甘油三脂，可减少乳糜液的生成。对漏液较大，经压迫和饮食控制效果不理想的患者，可能为胸导管的横断性损害，可在