章问诊

第三章 问诊,郭见群,导言,问诊是医生最基本的技能，特别是基层医生缺乏相应的实验室及仪器诊断的支持，更应熟练掌握。在医师执业实践考试时也常是必考内容，因此通过本章节的学习应熟悉问诊的方法、技巧及注意事项，掌握问诊的内容，了解问诊的意义。 问诊是一种实践性较强的诊断方法，应在理论学习的基础上反复训练，才能不断提高问诊水平。,第一节 问诊的意义,问诊是医生通过对病人或陪诊者的仔细交谈，了解患者的健康状况而作出初步判断的一种诊断方法。又称为病史采集。,问诊是最基本的诊法，是每个临床医生最基本的技能。.采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。,问诊的重要性,1 通过问诊可掌握重要的诊断依据，大部分的常见病和疾病早期体征缺乏或不明显时，经过问诊即可作出初步诊断，如急性支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、肺结核等； 2 通过问诊可以全面了解病人的其他情况，包括心理状况、工作环境、社会状况、生活习惯等与健康的关系，更好地为患者提供健康服务。 3 忽视问诊常会导致误诊及漏诊，延误治疗甚至危及生命。因此必须掌握问诊的方法、注意事项及内容。,第二节 问诊的方法及注意事项,一、问诊的方法和技巧（一）问诊开始 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍，讲明自己的职责，使患者感到温暖、亲切，能获得病人的信任，以取得真实的资料,（二）一般性提问 常用于问诊之初，一般先问感受最明显且容易回答的问题，如“你感到哪里不舒服？”让患者如实充分陈述，只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观依据，在患者叙述过程中，应注意倾听、认真观察、适时引导。,（三）问诊过程 应围绕主诉进行系统性、目的性和必要性提问，抓住重点，分清主次，对诊断和鉴别诊断有意义的部分更要详细询问。,（四）直接提问 用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如“扁桃体切除时你几岁？”“您何时开始腹痛的呢？”，获得的信息更有针对性。,（五）核实病人提供的信息 为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。,（六）询问病人的经济情况及精神支持（七）了解病人就诊的确切目的和要求 有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其它目的，如咨询某些医学问题、需要长期用药需要与医生建立长期关系等。,（八）综合分析、归纳小结 有利于医生理顺思路，去粗取精，去伪存真，作出初步判断。（九）问诊结束 应感谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。,二、问诊的注意事项（一）态度及仪容仪表、礼节和举止 必须有高度的同情心和责任感，要耐心体贴，保持端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。,（二）注意保护病人隐私 最好不要当着陌生人开始问诊。如涉及隐私，医生应该注意保密。（三）危重病人采用重点问诊 对危重病人，在扼要的询问及重点体格检查之后，应迅速进行抢救。待病情稳定后，再作详细的补充问诊。,（四）避免不恰当的提问 不恰当的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，因此询问应通俗易懂，以下各种提问应予避免：,1.诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你胸骨后疼痛吗？”“用这种药物后病情好多了吧？”2.责难性提问：常使病人产生防御心理，如：“你怎么可以吃那样脏的食物呢？”。3.连续提问：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”。,（五）避免使用医学术语 在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。,（六）恰当地评价、赞扬与鼓励 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息。（七）应实事求是地收集记录病人的病史资料。, 考点链接,1某患者，因发热前来就诊，正确的询问方法是A“发热前有寒战、畏冷吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C“您体温上升都在下午吗？” D“您是受凉后发热吗？”E“发热是吗？谁让你不注意保暖防寒.”,解析：问诊是应掌握的技巧，A、B、D、E属于诱问、套问、责难性提问、，标准答案为C。,第三节 问诊的内容,问诊的具体内容包括：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。,一、一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。,二、主诉 主诉为患者感受最主要症状或体征及持续时间的陈述，也是本次就诊最主要的原因。主诉应言简意赅，一般不超过20个字。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。,三、现病史 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下程序和内容询问。,（一） 起病情况与患病时间 （二） 病因与诱因 （三）主要症状的特点 （四）病情的发展与演变（五）伴随症状（六）诊治经过 （七）病程中的一般情况,四、既往史 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。如对心脏瓣膜病患者那个详细询问过去有无咽痛、游走性关节痛。,既往史应包括系统回顾，系统回顾是规范病例不可缺少的部分，应按照身体的各个系统详细询问并记录。（一）头颅五官 （二）呼吸系统（三）循环系统,（四）消化系统 （五）泌尿生殖系统 （六）造血系统 （七）内分泌系统及代谢 （八）肌肉与骨骼系统 （九）神经系统（十）精神状态,五、个人史（一）社会经历 （二）职业及工作条件 （三）习惯与嗜好（四）冶游史,六、婚姻史 婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,七、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带