小肠疾病 (20141031)

济宁医学院附属医院 胃肠外科 刘世祺,小肠疾病Small intestine disease,2,肠外瘘（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（了解）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（自学）,教学大纲要求,3,小肠解剖生理概要,解剖：,十二指肠（2530cm）空肠 (2/5）回肠 （3/5）全长35.5米,Treitz 韧带,4,血供：,肠系膜上动脉特点： 近端稠密，动脉弓短、少。 远端分支多、直枝少,小肠解剖生理概要,5,生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能,小肠解剖生理概要,6,肠结核,概念: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染.病因及病理： 好发于回肠末端和回盲部。病理表现为: 溃疡型 增生型,7,肠结核,溃疡型： 多见于回肠末端。 肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄. 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘.,8,肠结核,增生型： 多局限于回盲部。 肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.,9,肠结核,临床表现：2040岁中青年多见.溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现.腹痛： 右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见.体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.,10,肠结核,增生型肠结核: 患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻.溃疡型和增生型肠结核: 均可引发腹腔脓肿或肠瘘.,11,肠结核,诊断： 肺结核病史； 临床表现； 实验室及特殊检查： 血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.,12,肠结核,治疗： 原则是先行抗结核和支持治疗；手术治疗适应症： 急性肠梗阻. 急性肠穿孔. 慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘. 不能控制的肠道大出血.,13,肠结核,手术原则： 小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术. 回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术. 肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.,14,肠伤寒穿孔,概念: 肠伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病 .病因及病理： 病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。,15,肠伤寒穿孔,临床表现：明确诊断伤寒患者具有突发右下腹痛.并迅速扩散；明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象；叩诊鼓音及X线发现气腹.部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。,16,肠伤寒穿孔,治疗： 一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗；手术方式： 原则上行穿孔修补. 必要时加行近端回肠插管造口. 除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术.,17,克隆氏病,病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；病理(Pathology)： 病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布. 呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄； 浆膜面充血水肿、纤维素渗出； 受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.,18,克隆氏病,临床表现： 病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性. 不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.,19,克隆氏病,治疗： 出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗.预后： 50%患者可能复发.,20,肠梗阻,概念： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间病因分类： 机械性 肠外、肠壁、肠内 动力性（麻痹性） 血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍: 单纯性 绞窄性其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性,21,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,肠梗阻,22,动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,胰腺外伤,胃穿孔,肠梗阻,23,血运性肠梗阻 最严重,肠梗阻,24,单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别 最重要,肠梗阻,25,病理和病理生理变化 关键因素： 部位， 时间， 血运 主要原因： 体液丢失，肠管扩张， 毒素，感染 不良后果： 休克 呼吸循环功能障碍,肠梗阻,26,肠管病理改变,单纯机械性,急性完全性梗阻,慢性不全性梗阻,近端蠕动增强，气液膨胀；远端肠管瘪陷、空虚。,近端迅速膨胀，肠腔压力升高，影响血运；静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液,梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波,绞窄性肠梗阻,进一步动脉血运受阻，血栓，肠管坏死呈紫黑色，粪臭样渗出液， 坏死肠管破裂.,肠梗阻,27,肠梗阻,体液丧失表现:水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调. 高位梗阻的频繁呕吐；低位梗阻胃肠分泌液在肠腔内的潴留.,肠壁血管通透性增加:导致的血浆 成分向肠腔肠壁腹腔渗出. 严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.,感染和中毒:梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素. 肠壁通透性增加，细菌移位，致腹膜炎和全身中毒.,休克,呼吸和循环功能障碍: 腹胀、腹腔 压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻。,28,肠梗阻,腹痛单纯机械性梗阻为阵发性绞痛绞窄性梗阻腹痛呈持续性,腹胀 肠腔积气、积液; 腹腔积液.,呕吐 早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚-可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性.,肠梗阻临床表现,停止肛门排气、排便,29,肠梗阻,30,临床表现： 体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 肛诊 注意：嵌顿疝,肠梗阻,31,肠梗阻,32,辅助检查化验 ：血常规 离子 血气 肾功能,了解全身状态,肠梗阻,33,X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果,肠梗阻,34,诊断中注意点： 1. 是不是 ？ 2. 机械性？动力性 ？ 3. 高位？低位？ 4. 完全？不完全？ 5. 原因？ 6. 单纯？ 绞窄？,肠梗阻,35,肠绞窄指证：1. 积聚、持续、剧烈、频繁的腹痛2. 休克3. 腹部不对称隆起肿块伴压痛4. 腹膜炎体征5. 血性液体6. 非手术无效7. X线: 孤立、固定、胀大肠攀,肠梗阻,36,孤立胀大的肠攀,肠梗阻,37,治疗1. 基础治疗 (1) 胃肠减压 (2) 水、电解质、酸缄平衡维持 (3) 防治感染 (4) 营养支持 (5) 对症处理 (6) 促进肠道功能恢复,肠梗阻,38,胃肠减压管,肠梗阻,39,胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收,肠梗阻,40,2. 解除梗阻的方法 手术 + 非手术手术 指证: 绞窄, 肿瘤, 畸形 , 非手术无效 方法: 粘连松解、异物取出、扭转套叠复位 肠切除 短路手术 肠造口外置 Damage control， “second look ”， laparotomy,肠梗阻,41,肠梗阻,粘连松解,42,套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管,肠梗阻,43,短路手术（左上）肠造口（左下）肠外置（右下）,44,肿瘤晚期不能切除 或不能耐受手术者可选择“ 肠造口”,肠梗阻,45,非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等,肠梗阻,46,粘连性肠梗阻,定义： 是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%).病因： 先天性较少见； 后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.,47,粘连性肠梗阻,病理：肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；肠管因粘连牵扯扭转成角；粘连带压迫肠管；肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝；肠襻以粘连处为支点扭转等.,48,粘连性肠梗阻,诊断：病史：腹部手术史，梗阻反复发作史。临床表现；痛、呕、胀、闭；腹部的望、触、叩、听；X线表现.,49,粘连性肠梗阻,治疗：粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗；经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗；反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；,50,粘连性肠梗阻,手术方式：粘连带的分离、切断；扭转的复位；套叠的复位；肠襻的切除吻合；侧侧短路吻合；尽量避免大范围的粘连分离；注意多部位粘连所致的梗阻;,51,粘连性肠梗阻,预防：腹部手术中严密止血；加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的时间；力争腹膜腔的完整、光滑；缝合腹膜尽量外翻等.术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能.,52,肠扭转,病理:肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻.因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。,53,肠扭转,概况:多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.,54,肠扭转,治疗：肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因.,55,肠扭转,手术方式：扭转复位： 如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定.肠切除术,行一期切除吻合.,56,肠套叠,定义: 一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.常见病因: 如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在.临床常见类型： 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见. 小肠套叠（小肠套入小肠）. 结肠套叠（结肠套入结肠） .,57,肠套叠,临床表现： 腹痛 血便 腹部包块,58,肠套叠,治疗： 非手术： 灌肠（空气或钡剂）复位. 手术： 手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置.,59,肠系膜血管缺血性疾病,概况: 系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻. 最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成.,60,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞: 心脏的栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎); 主动脉壁上的粥样硬化斑快;,61,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成: 多伴有全身硬化; 病变常涉及整个肠系膜上动脉;肠系膜上静脉血栓形成: 腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤;,62,肠系膜血管缺血性疾病,表现:症状: 早期突发剧烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性.体征: 早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失.,63,肠系膜血管缺血性疾病,诊断:病史临床表现: 症状+体征腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻.血管造影:,64,肠系膜血管缺血性疾病,治疗:肠系膜上动脉栓子取出术.肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术.肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗.晚期肠坏死需行肠切除.,65,短肠综合征,定义: 各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征.当小肠的长度100cm即可出现.,66,短肠综合征,临床表现:水样腹泻; 起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征; 消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白.,67,短肠综合征,治疗:营养支持: 手术: 小肠倒置术; 结肠间置术; 小肠移植术;预防是关键;,68,小肠肿瘤,概况： 发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，临床诊断比较困难，治疗效果不好. 良性肿瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,69,小肠肿瘤,临床表现：腹痛： 是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧.肠道出血： 间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现.肠梗阻：多为慢性逐渐加重的梗阻.,70,小肠肿瘤,腹部肿块: 消