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文档简介

1 3 西平县人民医院 农村贫困患者 先诊疗 后付费 住院费用结算 协议书 甲方 西平县人民医院 乙方 患者 为深入贯彻落实国家卫计委 关于农村贫困住院患者县域内先 诊疗后付费工作方案的通知 有关要求 优化住院费用结算服务模 式 切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担 更好地为农村贫 困群众提供优质 便捷的住院诊疗服务 经甲乙双方友好协商 签 订本协议 1 符合医保规定疾病住院条件的参保患者 在甲方住院治疗时 持城乡居民医保参保证 有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明 或民政部门出具的低保 特困等相关证明 贫困户精准脱贫明白卡 办理住院手续 签订 先诊疗后付费 协议后 乙方不再向甲方交 纳住院押金 直接住院治疗 在办理住院手续时 甲方住院收费处 收存乙方城乡居民参保证 扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出 具的低保 特困等相关证明 贫困户精准脱贫明白卡 原件及有效 身份证明复印件 二 乙方住院期间 甲方为乙方提供日费用清单 以便乙方查 询 如需使用自费药品 材料 需提前告知患者或者家属 并签订 告知书 2 3 三 当乙方住院时间长 医疗费用较高时 其住院费用实行分 段结算办法 住院治疗费用每满 5000 元时 乙方应按城乡居民医保 报销比例向甲方做一次结算 到住院处支付个人所需承担费用 如 乙方不及时结算 甲方有权终止协议 五 乙方出院时 住院费用按规定由基本医保基金 大病保险 资金 大病补充保险等相关规定进行报销 余下应由乙方承担的自 费费用应在办理出院手续时向甲方结清 否则甲方有权暂时扣押乙 方相关证件 六 对于恶意拖欠住院费用的 甲方有权终止为其提供 先诊 疗后付费 优惠政策 急危重伤病除外 并向县医保及农合经办机 构 医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息 暂 停其医保待遇和相关民政救助待遇 直到所欠费用全部还清 同时 甲方有权根据合同约定 向人民法院起诉 申请相关部门对恶意欠 款人员实施制约或惩罚措施 以维护自身合法权益 七 本协议一式两份 甲乙双方各持一份 八 本协议自签订之日起生效 患者家庭详细住址 患者身份证号码 联系人
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