最经典的脑小血管病与腔隙性脑梗死

脑小血管病与腔隙性脑梗死,脑部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVD）,许多学者将小血管病特指为小动脉（腔内径100-400um，具有内弹力板和3-4层平滑肌细胞构成的中层）和微动脉（腔内径100um，具有连续的弹力板和1-2层平滑肌细胞构成的中层）的疾病。小动脉和微动脉直接起源于较大的动脉，如大脑中动脉和基地动脉,形成穿支进入脑深部，供应基底神经节和深部白质，这些动脉为“终末动脉”，与其他动脉不形成吻合,一旦发生闭塞则易发生深部小梗死或慢性低灌注。,脑部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVD）,急性病变 易发生腔隙性脑梗死或出血；慢性低灌注 则与脑白质损害有关。,SVD的临床表现,腔隙综合征脑白质疏松综合征,腔隙综合征,典型：纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中 构音障碍-手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫常见不典型：构音障碍伴有中枢性面瘫、孤立的构音障碍、孤立的偏侧共济失调、偏侧舞蹈-偏侧投掷运动等,脑白质疏松综合征,认知能力下降：初期为执行功能下降、注意力不集中，渐为皮层下型轻度认知损害，最后发展为皮层下血管性痴呆；情绪情感异常：抑郁状态或抑郁症；膀胱功能障碍：尿失禁；步态异常：帕金森样步态等；假性球麻痹：吞咽困难，构音障碍，强哭强笑等；日常生活能力降至完全丧失自主能力。,SVD的影像学表现,通常具备四种影像学改变，可同时存在也可单独存在： 腔隙性脑梗死 血管周围间隙扩大 微出血 脑白质疏松,腔隙性梗塞（Lacunar infarcts）,腔隙性脑梗死病灶大小在3-20mm，多分布在内囊、基底节、丘脑或桥脑。单一发病机制无法解释的多发性梗死病灶，应考虑脑小血管病。,血管周围间隙扩大 （Dilated perivascualar space）,血管周围间隙常分布于壳核附近，直径小于2mm。直径在3mm以上考虑血管周围间隙扩大。,脑白质疏松 （LA）,Fazekas scale， 1987,DWMH皮层下白质,PVH脑室旁白质,微出血 （Microbleeds）,GRE-T2*WI,T2加权梯度回波 （GRE-T2*WI）对微小出血 后的残余痕迹（含铁血黄 素的沉积）敏感性很高； 表现为均匀一致的2-5mm的 卵圆形低信号或信号缺失 ，病灶周边无水肿。好发部位： 皮质、皮质下白质、基底 节及丘脑、脑干、小脑,微出血 （Microbleeds）,新技术磁敏感加权成像（SWI）采用了高分辨力三维梯度回波序列，对微出血的诊断和鉴别诊断较T2*更敏感。,SWI,T2*,脑白质疏松尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变,临床中会遇到下面的情况,临床中也会遇到下面的情况,一过性症状：,头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等,认知、情感改变：,记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、焦虑不安等,这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊,引发的思考？,如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？ 腔隙性脑梗死=小血管病吗？,我院100例腔隙性脑梗死筛查,影像（T1、T2、Flair、DWI、T2*、SWI、MRA/CEMRA)：腔隙性脑梗死：78例血管周围间隙：46例 其中间隙扩大10例 单独存在5例微出血：SWI阳性31例 其中T2*仅13例脑白质疏松：54例 Fazekas-1级33例 2级17例 3级4例 （以上病灶可单独或同时存在）临床评估：步态、MoCA/MMSE、汉密尔顿焦虑抑郁评分等,关于腔隙性脑梗死影像分析：,例4,载体动脉堵塞穿枝,例4、5,载体动脉堵塞穿枝,动脉-动脉的栓塞、栓子清除能力下降,例4、5、6,载体动脉堵塞穿枝,动脉-动脉的栓塞栓子清除能力下降,心源性栓塞,例1 血管周围间隙扩大,例2 微出血,例2 微出血,例2 微出血,例2 微出血,例2 微出血,例2 微出血,例2 微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,例3 桥脑微出血,脑血管淀粉样变性,如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？,影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能： 大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝，斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或/和栓子清除能力下降。 心源性栓塞：心脏基础病变+栓子雨样非流域性栓塞或纹状体内囊小梗死。 脑小血管病变：微梗死、微出血、血管周围间隙或间隙扩大。,腔隙性脑梗死=小血管病吗？,腔隙性脑梗死是一组由不同病因导致的小血管动脉病,其病因有血栓性动脉病、栓塞性阻塞和其他原因导致的小血管动脉病。在腔隙性脑梗死中血栓性动脉病是脑小血管病所包含的内容。腔隙性脑梗死不等于脑小血管病，但是脑小血管病的一部分。,筛查脑小血管病的意义,脑小血管病占所有缺血性卒中病因的25%左右，国内高达46%。但其临床症状轻微不典型，极易被忽视。脑小血管病与认知、情感功能障碍有关，故积极筛查有利于尽早干预。探讨腔隙性脑梗死抗栓治疗前是否需要以T2*、SWI筛选微出血，尤其是脑血管淀粉样变性。已有学者认为腔隙性脑梗死患者常规行SWI检查，对其治疗方案会有重要的指导意义。,鹿特丹研究 The Rotterdam Scan Study-2009,