病历书写三甲

医院等级评审对病历书写与管理的要求,马娟主任中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家杨建南主任四川省医学会病案管理专业委员会委员四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家,一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准,内容：,一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准,内容：,2011版评审标准一票否决提醒条款（10项）,有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业的医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；,2011版评审标准倒扣分提醒条款（28项）,（一） 核心制度缺失一项倒扣10分；（十九） 医生未书写门诊病历倒扣10分；（二十） 医生未书写急诊病历倒扣10分；（二十一）医院无急诊观察记录倒扣10分；（二十二）发现丙级病历倒扣10分；,2011版医院评审标准,病历管理 44分,评审指标,1.建立院、科两级管理体制，落实病历书写基本规范，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（10分）,评审要点及判定方法,病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（2）未按照相关规定执行扣2分职能部门无监督记录或改进措施不得分改进措施不落实不得分,评审要点及判定方法,根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（2）未按照医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定不得分,评审要点及判定方法,每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1）抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分,评审要点及判定方法,每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分）无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣3分,评审要点及判定方法,甲级病案率90%，无丙级病历（3分）抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血）抽查运行病历20份甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分有2份乙级病历不得分抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决,评审指标,2.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的门诊病历评分标准书写门诊病历（5分）,评审要点及判定方法,规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5）抽查门诊病历10份未按照基本规范和标准书写；不规范每份扣1分检查医生未书写门诊病历倒扣10分,评审指标,3.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的急诊病历评分标准书写门诊病历（5分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5）抽查急诊病历10份未按照基本规范和标准书写，不规范每份扣1分检查医生未书写急诊病历倒扣10分,评审指标,4.监控与管理急诊观察记录（2分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（2）抽查观察记录10份未按基本规范和急诊观察记录评审标准书写，不规范每份扣0.5分抢救病人未书写抢救记录不得分检查医院无急诊观察记录倒扣10分,评审指标,5.实施住院运行病历质量监控（5分）,评审要点及判定方法,每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（5）抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分结果无反馈扣1.5分抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分,评审指标,6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（5分）,评审要点及判定方法,规范书写住院病历（5）抽查30份归档病历未按基本规范和住院病历评审标准书写病历，1份病历扣0.2分发现乙级病历1份扣5分发现丙级病历1份倒扣10分,一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准,内容：,病历书写的基本原则（卫生部2010）,客观、真实、准确、及时、完整、规范内容要客观、真实描述要准确，用词要恰当填写内容要及时、完整，重点突出格式要规范：传统病历与表格式病历,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,病历书写注意事项,用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期。若修改内容较多，应将该记录重抄。上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签。病历中不得摹仿他人或代替他人签名。,病历书写注意事项,医嘱不能涂改需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名,医嘱,新入院病人医嘱时限问题一小时以内签字问题长期医嘱临时医嘱,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全输血史、药物过敏史体格检查项目齐全有专科或重点检查初步诊断,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,主要诊断的选择规则（1）,在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的名称作为病人的主要诊断。对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。对已治和未治的疾病，选择已治的为主要诊断。,主要诊断的选择规则（2）,病人由于某些症状或体征或异常结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状或体征或异常发现可以作为主要诊断 病人因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，可以疑似诊断作为出院诊断或死亡诊断当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断,主要诊断选择规则（3）,中国医院协会病案管理专业委员会,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施,病程记录书写要求（2）,日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟（8分)病重患者每天或隔日一次（6）病情稳定的患者至少三天记录一次（5）,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录书写要求（3）,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,三级查房内容（1）,主任/ 副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容（2）,主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容（3）,住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求病危者入院后当天病重者入院后次日一般病人入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周2次,主任医师查房记录书写要求,主任、副主任医师首次查房记录时间要求急诊危重入院病人：24小时内应有正、副主任医师查房记录普通病人72小时以内应有正、副主任医师查房记录病程记录中的上级医师查房记录要求病 危 者每天病 重 者48小时以内病情稳定者7天内,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序问题主治医师在前，正副主任医师在后？要求在规定时限内查房,首页与病程中的三级医师,病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名科主任是行政职务，不属三级医师分类,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,上级医师应到达抢救现场,疑难病例讨论记录,对象：诊断困难或疗效不确切的患者危重病人大于一周未确诊：全科讨论待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论主持人，参加人科内讨论，全院讨论，院外专家会诊病历中记录内容：时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人病史摘要讨论内容总结意见,有创诊疗操作记录,应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。,会诊记录(含会诊意见),申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,术前讨论,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入术前讨论记录本病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据术前准备情况拟行手术方案及麻醉选择可能出现的意外及防范措施总结意见记录人及记录时间等,与手术相关病历的书写要求（1）,手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前三天内有第一术者查看病人的记录（5分）麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录,与手术相关病历的书写要求（2）,手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录,与手术相关病历的书写要求（3）,手术安全核查记录麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容,出院记录,主诉及简要病史、阳性体征入院诊断主要辅助检查结果诊疗经过：主要药物（手术及手术时重要发现）出院时情况出院诊断出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项康复指导,死亡讨论记录,时限记录内容护士长必须参加讨论会病历记录与死亡讨论记录本内容的异同,对住院病人加强告知,入院须知委托授权书有创诊疗操作、输血、手术、麻醉、重要治疗措施改变的知情同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书重要病情变化的告知,疾病介绍和治疗建议手术潜在风险和对策特殊风险或主要高危因素患者知情选择医生陈述应有患者或患者法定代理人签署意见并签名要有医师签名及签署同意日期,如何书写知情同意书？,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误、涂改由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜缺患方意见“同意或不同意”,病历中必须由住院医师书写的记录,入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录,抢救记录出院记录死亡记录,住院病历完成时限,即时1小时以内6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内,每天1次每天12次连记3天每周2次每月1次7天内出院后3个工作日内记录时间具体到分钟,住院病历首页,是住院病历的纲目和灵魂每一项目都非常重要封面填写容易遗漏的空格：入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,住院病历首页,主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab诊断符合情况抢救,住院病历首页,输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目,住院病历记录的一致性,医疗记录护理记录内容医嘱所开具的诊疗措施病程记录内容医嘱所开具的辅助检查项目检查报告单回报病历中转抄的辅助检查结果原报告单内容开具的抢救医嘱抢救记录内容入院记录、出院记录、首页上诊断的一致性病历内容应客观准确不得互相矛盾,一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定以及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 质量评分标准,内容：,病案质量监控的范畴,住院病历门诊病历急诊病历留观病历医技科室检查报告处方：合格率 普通处方 麻醉药品处方,医疗质量的责任人,院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控医务人员（医师、护士、医技人员等）要对所书写、审签的医疗文书负责科室质控组的责任,住院病历质量评分标准（2011）,医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级： 90分 为甲级； 89.975分 为乙级； 75分 为丙级。医院等级评审要求甲级病历应达90%以上无丙级病历,四川省住院病历质量评分标准（2011）,一、单项否决（丙级），共20项首页空白无入院记录抢救病人无抢救记录实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名无麻醉记录单无手术记录24小时内未按规定书写手术记录,四川省住院病历质量评分标准（2011）,出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录新生儿性别错误无长期医嘱单实习医务人员或试用期医务人员开具的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名篡改、伪造病历因病历书写错误有医疗事故隐患病历打印模糊不清病历质量严重错误,四川省住院病历质量评分标准（2011）,二、单项否决（乙级），共31项出院诊断填写错误、漏项血型填写错误传染病漏报入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无体格检查无专科体格检查未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录首次病程记录无诊断依据首次病程记录无诊疗计划,四川省住院病历质量评分标准（2011）,入院48小时内无主治医师首次查房记录无病危(重)通知书病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成转科病人24小时内未完成或无转入、转出记录会诊病人无会诊记录（会诊单）输血病人无输血治疗知情同意书或签名无特殊检查、特殊治疗同意书无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书,四川省住院病历质量评分标准（2011）,病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无按规定手术应经过审批或授权的记录无新生儿患者出院记录出院记录未在患者出院后24小时内完成死亡记录未在患者死亡后24小时内完成无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告无长期医嘱单在病历中摹仿或代替他人签名