PICC新进展

PICC新进展,龙岩市第一医院 江招云,PICC的由来,1929年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一使用PICC的人。2004年上海第一人民医院率先开展PICC专家护理门诊，之后全国有实力的医院都陆续跟进。2005年福州协和医院成为福建第一引进PICC的医院2011年始全省开展PICC。,PICC的种类,抗高压导管特征,耐高压 耐受最大压力=300磅/平方英寸高流速 最大输注速度=5ml/s易识别 紫色标示只应用于耐高压系列产品，X线下显影清晰多选择 有单腔，双腔，三腔，按需选择易使用 采用专利设计的强化聚氨酯材料，在体温下变柔软。,赛丁格穿刺技术,也称插管鞘技术，是经皮穿刺插入导管 的方法，由瑞典一位叫 塞丁格 的反射科 医 生发明。,塞丁格穿刺技术在PICC置管的运用方法,盲穿法 ：指在肉眼的观察或手触摸下，用改良的塞丁格技术穿刺血管置入picc的方法 超声引导下间接法：先用血管超声仪探查静脉，做好标记后脱离超声，采用MST技术穿刺 超声引导下直接法：采用MST穿刺技术，在血管超声下直视穿刺置入picc导管,赛丁格穿刺技术流程,用套管针进行穿刺 切开皮肤扩大穿刺部位 通过套管及穿刺针 扩张器组件沿导丝送入送入导丝 拔出导丝及扩张器拔出穿刺针 通过插管器置入 导管到预测的长度,PICC的X线评估,上腔静脉,上腔静脉由左右头臂静脉在左右侧第一肋软骨和胸骨柄交界水平汇合而成，宽1.5-2.0cm，正位时可见其沿纵膈右缘几乎垂直下行6-8CM进入右心房上部。侧位居中，略偏前在其下行过程中稍斜向前方。,上腔静脉,由于大血管在胸片上不能直接显示，因此需根据胸片上的解剖标志判断走形上腔静脉的边缘通常是正位胸片上右上纵膈的边缘骨性标记：第5和第6胸椎 第3和第4肋骨，肋间隙气道标记 ：右侧气管主支气管角 气管隆凸,胸片上picc管的标准位置,判断picc管位置是否正常以立位胸部正位片为准标准位置：为于上腔静脉内，正位胸片上位于胸骨旁右侧第4后肋至第7后肋范围内。,PICC置管并发症,1.静脉导管相关血流感染2.血栓3.静脉炎4.局部皮疹5.堵管6.导管破例、断裂或破损7.肉芽组织增生8.导管脱出,静脉导管相关血流感染（CRI）,引起CRI的致病菌可能的来源 1、皮肤插管部位（约50%） 2、导管接头（40%） 3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染,临床表现,1、局部感染导管穿刺的皮肤导管行程周围的管壁皮肤表现为红、肿、热、压痛；严重着并发脓肿、蜂窝组织炎及化脓性血栓性静脉炎。3、全身性感染 发热、有时伴寒战，常缺乏特异性临床表现,静脉导管感染机率（美国） CR-BSI rate in USA,中央静脉导管短期CVC-short term 通道中央静脉导管 3.86.6%中央静脉导管中长期CVC-mid,long term PICC 0.9%,各类导管的CR-BSI发生率（USA),导管 每100根导管 每1000个导管留置针 0.1 0.5动脉导管 0.8 1.7隧道式导管 4.7 1.7非隧道式导管 4.4 2.7Picc 2.4 2.1临时透析导管 8.0 4.8,预防picc导管CR-BSI的措施,一：一般预防,1.培训2.手卫生3.尽早拔管Mclaw等比较了不同导管日的相关感染：1-5日 2.1例/千插管日6-15日 4.5例/千插管日15-30日 10.2例/千插管日4.目标监测5.无菌操作,二、置管前预防,1.置管部位的选择成人非隧道中央导管：（PICC）、锁骨下静脉优于颈静脉和股静脉；Lorente等开展了一前瞻性研究：2018例连续患者，插管总数2595，插管总日数18999. 导管相关局部感染 CR-BSI股静脉 15.83例/千插管日 8.34例/千插管日颈静脉 7.65例/千插管日 2.99/千插管日锁骨下静脉 1.57例/千插管日 0.97例/千插管日,2.超声引导定位3.最大无菌屏障4.皮肤消费剂的选择5.导管腔数的选择 Zurecher等开展的meta分析显示: 单腔导管 多腔导管定植率 13.1% 14.7%CRBSI 3.1% 8.4% 如果不能拔出导管，永久关闭不需要的管腔可减少血流感染的风险,6.无针接头的选择 Arduino等开展的实验研究报告显示：液体的污染与有针或无针接头无关，与穿刺前隔膜消毒是否充分有关。,三.置管后预防,1.穿刺点敷料的选择2.穿刺点敷料更换的频率3.中央导管接头的维护4.输液管路和导管接头更换频率5.冲管和封管的方法,上肢静脉血栓,已被公认的危险因素 A 有血流缓慢或者停滞 B 血液高凝状态C 血管壁的损伤,上肢静脉血栓形成发生率及影响,发生率较低，国外报道约在0.3%-2%,国内未见报道 55%-60%的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞，其中4%-8%为致死性；上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见 导管异位是PICC的常见问题，发生率在6.7%,血栓形态,血栓帽 血栓鞘部分静脉阻塞,相关危险因素,一、导管因素 ：导管规格和材质 导管末端位置 导管相关感染 导管留置时间（80%是在20天内形成）二、血管内皮损伤三、置管静脉选择四、患者自身疾病五、药物因素,诊断,穿刺部位及导管在上肢经过部位皮肤充血、水肿、疼痛，上臂围增加，或合并畏寒和体温升高。 静脉炎症状：导管经过的上肢肿胀，沿血管走行皮肤发热、充血、疼痛。 腋静脉和锁骨下静脉血栓：患肢肿胀、疼痛，输液时可能加重，上臂围增宽，侧肢静脉扩张。,上腔静脉阻塞的表现,纵膈肿瘤和肺癌中发生，PICC中少见 头面、上肢水肿上肢静脉压升高 胸壁静脉曲张 紫绀、气急及剧烈咳嗽、昏迷,诊断,实验室检查：白细胞、血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D二聚体（500ug/L）影像学检查：彩超 ，顺行性静脉造影，CTA,治疗,抗凝治疗：首选低