血液系统1病史采集

技能培训,技能考试流程技能考试方案第一站 病史采集（11分钟15分） 病例分析（15分钟22分）第二站 体格检查（13分钟20分） 操作技能（11分钟20分）第三站 上机考试（15分钟23分） 心 电 图（7个7分）,病史采集,一、病史采集,万能公式：（10分钟 15分）（一）现病史1、根据主诉（主要症状+时间）及相关鉴别问诊 7分 （1）病因、诱因 1分 （2）主要症状特点 2分 （3）伴随症状 2分 （4）全身状态 2分2、诊疗经过 3分（1）是否到医院看过 （1分），做过哪些检查 （1分）（2）服用过何种药物？效果如何？ 1分（二）相关病史 3分 1、既往病史 1.5分 2、药物过敏和手术史 1.5分（三）问诊技巧：2分,问诊注意事项和扣分点：（1）条理是否清晰 0.5分（2）是否围绕病情询问 0.5分（3）问诊语言是否恰当 0.5分（4）有无暗示性问诊 0.5分,发病时间与起病情况。 主要症状的特点。 病因及诱因 病情发展，演变的经过 诊断及治疗经过 伴随症状 患病后的一般状况,问诊的内容（现病史）,问诊的方法和技巧（8项注意）,1、态度亲切，和蔼，郑重。有爱心和耐心。2、应直接询问患者本人，只有当患者因病情重不能陈述， 或小儿不能表达病情，才询问知情人。3、先提出一般问题，逐步深入。4、抓住主要症状深入问诊。 5、避免逼问，套问，不要提暗示性问题。6、边问诊，边思考，边分析，边归纳。7、 使用通俗，易懂的语言。勿用医学术语。8、 注意执行保护性医疗制度。,例1.简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。诊断：急性上呼吸道感染（发热）一、问诊内容（13分）（一） 现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）围绕病情问 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分） 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） 二、相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2分）,病史采集,例2.简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。诊断：支气管哮喘一、现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） 二、相关病史（3分） 1. 有无药物及其他过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）,病史采集,例3.简要病史：男60岁，间歇性左胸疼痛1个月。诊断：冠心病，心绞痛一、现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分） 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） 二、相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）,病史采集,简要病史 女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月.疾病诊断 缺铁性贫血问诊内容要点,(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现？能否胜任平时的工作？有无心悸、乏力、头晕、气短及吞咽困难？3分 有无慢性失血？(如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血)饮食情况包括纳差、偏食、异食癖3分 有无腹痛、大便习惯改变？1分 小便、睡眠、体重变化1分 2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分 (二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史2分,苍白乏力病因机制,苍白乏力是贫血的主要表现，凡是贫血均可引起苍白乏力，因此本节实际是介绍贫血。贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值。血红蛋白测定值成年男性低于120g/L、或成年女性低于110g/L，妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。,病因、发病机制和临床表现1.红细胞制造减少(1)造血功能障碍即干细胞增生和分化异常：造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血;红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血、肾衰竭引起的贫血。(2)造血原料缺乏或失利用 维生素B12缺乏、叶酸缺乏可导致巨幼细胞性贫血;铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼幼细胞贫血。(3)多种机制：骨髓病性贫血(如白血病、骨髓增生异常综合征)，慢性病性贫血。,2.红细胞破坏过多(1)红细胞内在缺陷：红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症;红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症;珠蛋白合成异常：镰形红细胞贫血、海洋性贫血、其它血红蛋白病。(2)红细胞外在因素：机械性：行军性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血;化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血、大面积烧伤、感染性溶血;免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血;单核-巨噬细胞系统破坏增多，脾功能亢进。,3.丢失过多(1)急性失血：失血性贫血(2)慢性失血：缺铁性贫血。,苍白无力病史采集(1)针对苍白乏力(贫血)的问诊：起病急缓：起病急，考虑失血性贫血及急性溶血性贫血。发病年龄：自幼发病，考虑遗传性疾病，如各种遗传性溶血性贫血，处于迅速生长发育的年龄，需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。饮食习惯和嗜好：长期素食为主易造成VitB12缺乏，不吃蔬菜或过度烹调造成叶酸缺乏，引起巨幼细胞性贫血;咖啡、茶叶、植物纤维素抑制铁吸收;进食蚕豆后贫血，提示G6PD缺乏;长期使用含铅的容器喝水，可引起慢性铅中毒。职业史：长期接触射线的人，易引起再生障碍性贫血;长期接触苯，可引起白血病;从事印刷、排字、蓄电池生产、油漆工作者可出现慢性铅中毒。服用药物：非甾体类抗炎药、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、氯霉素等可引起再生障碍性贫血或药物性溶血性贫血;服用伯氨喹引起的贫血，考虑G6PD缺乏。,感染史：病毒性肝炎后发生贫血，考虑再生障碍性贫血;风疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障碍性贫血。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、产气荚膜杆菌或溶血性链球菌败血症后出现的贫血，多为溶血性贫血。家族史：有家族史的患者考虑遗传性疾病，如海洋性贫血，G6PD缺乏症，遗传性球形红细胞增多症等。既往疾病史：消化道溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多，考虑缺铁性贫血;慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，考虑骨髓病性贫血和自身免疫性溶血性贫血;系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎的患者，常为自身免疫性溶血性贫血;慢性肾病患者，考虑肾性贫血。手术史：胃大部切除、胃-空肠吻合或上段空肠切除者，因影响铁的吸收表现为缺铁性贫血;胃体部或回盲部切除，影响VitB12的吸收，引起巨幼细胞性贫血。急性失血史：包括创伤、消化道大出血、异位妊娠破裂出血等，在早期Hb可无明显变化，其降低可延迟出现。,(2)伴随症状伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难、异食癖，考虑缺铁;末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性及脊髓亚急性联合变性，见于VitB12缺乏;黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血;伴反复发作原因不明的腹痛，结合有铅接触史，考虑慢性铅中毒;,短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病;贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、鼻腔溃疡、光过敏及面部皮疹等，考虑结缔组织病;老年人进行加重的贫血，伴发热、骨骼疼痛、无其他原因可解释的，考虑恶性肿瘤骨髓转移。常见的有甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠癌及前列腺癌。伴高血压、可凹陷性水肿，提示为肾性贫血;肝掌、蜘蛛痣、腹水等，提示为肝病所致;表情呆滞、反应迟钝、畏寒、非凹陷性浮肿，提示甲状腺功能低下;伴消瘦、低血压、皮肤色素沉着，提示为肾上腺皮质功能减退性贫血。,苍白乏力体格检查(1)皮肤粘膜检查：有无黄疸、皮疹、淤血、瘀斑等;皮肤干燥、角化、萎缩、毛发易断无光泽、反甲提示缺铁性贫血;牙龈游离缘出现蓝灰色的点线，提示为铅中毒。(2)肝脾、淋巴结的检查：贫血伴肝和(或)脾肿大者，见于慢性溶血性贫血、脾功能亢进、