第五章--护理管理与质量持续改进评审方法

1 第五章 护理管理与质量持续改进 一 确立护理管理组织体系 评审标准评审要点 评审方法 5 1 1 院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位 1 有在院长 或副院长 领导下的护理组织管理体系 定期专题研究护理管理工 作 实施目标管理 2 按照卫生部和 广东省医院护理岗位设置名录 试行 标准配置各层次护理 管理岗位和人员 岗位职责明确 3 根据 广东省护士定期考核办法 实施护士的考核 建立护士执业记录 1 查阅 2012 年以来的医院文件 办公会记录 院长查房记录等 2 查医院管理岗位护士职称 学历 分布和 考核记录 3 查护士定期考核档案 符合 C 并 落实岗位职责和管理目标 对各层次护理管理者有考核 查评审期内护士长考核记录 对科护士长 护 理部考核应与绩效挂钩 5 1 1 1 有在院长 或副院 长 领导下的护理 组织管理体系 对 护理工作实施目标 管理 符合 B 并 护理管理体系有效运行 查护理部对护士奖 惩 调 配的记录 1 有护理工作中长期规划 年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致 2 相关人员知晓规划 计划的主要内容 1 查阅医院护理十二五规划和年度计划内容 和方向与护理发展一致程度 2 抽查 1 位护理部工作人员 或主管院长 掌握规划计划的情况 相关内容应传达到全体 护士 符合 C 并 有措施保障落实护理工作中长期规划 有效执行年度计划并有总结 查医院对护理的经费支持 年度计划完成 90 5 1 1 2 医院有护理工作中 长期规划 年度计 划和年度总结 符合 B 并 有对规划和计划落实情况的追踪分析 持续改进护理工作 查规划计划落实 100 工作质量 护士成效有 显著变化 2 5 1 2 执行二级 医院 科室 护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照 护士条例 的规定 实施护理管理工作 有建立护理垂直管理体系的工作方案 逐步实行二级 护理部 护士长 护理管理 查医院护理管理垂直体系建立文件 符合 C 并 二 护理部 护士长 护理管理组织体系完善 有效运行 查二级体系的职能与运行情况 5 1 2 1 执行二级 护理部 护士长 护理管理 组织体系 符合 B 并 1 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制 2 对开放床位大于 300 张的医院 应执行三级 护理部 科护士长 护士长 护理 管理组织体系 查联席会议记录 1 按照 护士条例 的规定 制定相关制度 实施护理管理工作 2 依法执行护理人员准入管理 1 根据护士条例查护士的权益保障情况 2 抽查 2 护士资格证 无资格证护士查在岗情 况 符合 C 并 职能 护理部 人事部门等 部门对 护士条例 执行及制度落实情况的监督检 查 护理部对护士条例培训 护士权益保护 岗位 责任制的落实方面等相关资料 5 1 2 2 按照 护士条例 的规定 实施护理 管理工作 符合 B 并 对落实情况进行追踪与成效评价 有持续改进 护士待遇逐渐提高 5 1 3 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面 全程 专业 人性化的护理服务 5 1 3 1 建立护士岗位责任 制 推行责任制整 体护理工作模式 明确临床护理内涵 及工作规范 1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 2 护理人员知晓本部门 本岗位的职责要求 3 有统一管理的护理人员分级管理档案 1 查医院根据 广东省医院护理岗位设置名 录 试行 标准设置各护理岗位情况 查阅 护士分级管理制度 岗位职责文件 2 查 1 位科护士长 2 位护士长 4 位护士对 岗位的认知 3 查医院护士定期考核档案 3 符合 C 并 1 有责任制整体护理工作规范明示 并有效执行 2 科室能定期自查 分析 整改 3 职能部门履行监管职责 有定期监管检查的结果反馈和整改意见 1 查 4 位护士执行规范情况 2 查科室执行规范检查的记录 3 护理部督查记录及分析整改情况 符合 B 并 有事实证明落实 护士岗位责任制与责任制整体护理工作 取得成效 对存在问题与缺陷的持续改进有成效 查 2 个科室护士分级与病人管理有效结合情况 通过分级管理护理质量 人员素质有提高的资 料 5 1 4 实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规 操作规程等 有相应的监督与协调机制 1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施 2 相关人员知晓上述内容并履行职责 1 查评审期内目标及标准制定 传达情况 执行情况 2 抽查 1 位管理人员对内容的知晓 符合 C 并 1 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理 2 护理部对科室护理管理目标 护理质量 数据执行有定期的检查 评价 分析 反馈 有整改具体措施 1 查科护士长和护理部对目标落实的检查记 录 2 查护理部目标检查落实情况 体现 PDCA 理 念 5 1 4 1 实行护理目标管理 责任制 岗位职责 明确 符合 B 并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价 有持 续改进具体措施 提供季度 年度对设立管理目标 护理检测指 标有评价有改进的案例 5 1 4 2 落实护理常规 操 作规程等 有相应 的监督与协调机制 1 有护理常规和操作规范并及时修订 2 对护理核心制度 分级护理 查对 交接班 安全输血等制度 和岗位职责有 培训 考核 3 相关护士掌握上述内容并执行 1 抽查护理部近 5 年规章制度和规范 标准 的制修订情况 体现责任制整体护理和 指南 要求 2 对分级护理 查对 交接班 安全输血等 制度有培训 考核记录 3 查 4 位护士的执行或知晓情况 4 符合 C 并 1 护理单元对护理常规 操作规程 护理核心制度落实情况有自查 分析 反馈 及整改 2 护理部履行监管职责 有定期检查 分析 反馈 有改进措施 1 查科室对护理常规 操作规程 护理核心 制度落实情况记录 2 查护理部督查记录 体现 PDCA 理念 符合 B 并 1 护理常规 操作规程 护理核心制度落实到位 2 对存在问题与缺陷持续改进有成效 提供改进的总结数据 有成效 1 各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规 2 护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3 有专科护理质控措施 见第七章第三节 1 查科室专科护理常规内容 2 查 4 位护士对常规的掌握情况 符合 C 并 1 在实施专科护理常规过程中 定期补充 修改与完善 2 相关人员均知晓 执行到位 1 查常规补充 修改与完善情况 2 相关人员知晓 执行情况 5 1 4 3 护理单元有专科护 理常规 具有专业 性 适用性 符合 B 并 1 专科护理落实到位 能体现对质控措施落实有分析有评价 2 对开展的新项目 新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训 1 根据常规查 2 位护士落实情况 符合要求 2 根据科室新开展的技术 项目有常规的完 善记录 1 有修订制度 职责 常规等相关文件的规定与程序 2 修订后的文件 有试行 修改 批准 培训 执行的程序 并有修订标识 1 查规定与程序 2 查近 5 年资料修订情况及培训执行情况 5 1 4 4 能提供体现适时修 订并有修订标识的 护理制度 修订部 分均遵守相关法律 法规和规章 符合 C 并 1 相关护理管理人员知晓修订规定与程序 2 护士知晓修订后的相关制度 1 查护理部一位管理人员对修订规定与程序 的知晓情况 2 查临床 2 位护士对新制度的掌握情况 5 符合 B 并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价 持续改进有成效 对修订后制度的执行情况有追踪与评价 有资 料显示成效 1 有护理管理制度培训计划并落实 2 护士掌握相关护理管理制度 1 查近 1 年护理管理制度培训计划及落实原 始资料 2 抽查 2 位护士长对制度的掌握 达到 B 级 符合 C 并 护理部对培训落实情况有检查和督促 查护理部资料 5 1 4 5 定期开展护理管理 制度的培训 有培 训记录 符合 B 并 对培训后的效果情况 有追踪与评价 有持续改进 查效果改进资料 二 护理人力资源管理 评审标准评审要点 评审方法 5 2 1 有护理人员管理规定 岗位职责 岗位技术能力要求和工作标准 同工同酬 1 有适合医院实际情况的护理人员管理规定 岗位职责和工作 标准 2 相关人员知晓本部门 本岗位的人员资质与履职要求 1 查医院护理人员管理规定 岗位职责和工作标准及与医院适 合情况 2 查护理部 科护士长 护士长 护士各 1 人对岗位的认知情 况 符合 并 1 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 2 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核 包括工作数量 工作质量等内容 1 查制定相关文件 2 查护理部 科护士长的考核记录 5 2 1 1 有护理人员管理规 定 对各项护理工 作有统一 明确的 岗位职责和工作标 准 有考评和监督 符合 并 对护士管理工作有追踪和评价 持续改进有成效 对考核记录有追踪评价 体现成效 6 1 有各级护理人员资质审核规定与程序 并执行 2 相关人员知晓资质审核规定与履职要求 1 查新护士 各层级护士 专科护士 卫生厅要求的特殊岗位 护士资质管理制度 所需教育 技能 知识和其他要求 及履 行情况 2 随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况 符合 并 1 相关人员符合相关执业资质的要求 2 主管部门监管并执行 1 抽查护士资质适合管理要求 2 查护理部监管记录 5 2 1 2 对各级护士资质进 行严格审核 符合 并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷 有追踪和评价 持 续改进有成效 追踪 1 护士每三年再评价情况体现成效 1 有聘用护士的资质 岗位技术能力及要求 2 有薪酬的相关制度 规定和具体执行方案 3 聘用护士知晓本岗位资质与履职要求 1 查聘用人员资质 岗位技术能力及要求 2 查聘用人员薪酬的相关制度 规定及医院执行情况 3 抽查 5 位聘用人员知晓情况 符合 并 1 有相关职能部门 人事部 护理部 及用人科室共同管理的用 人机制 2 聘用护士符合相关聘用的要求 查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约 医院有管理制 度 抽查 2 位聘用人员聘约 5 2 1 3 有聘用护士资质 岗位技术能力及要 求 薪酬的相关制 度规定和具体执行 方案 并有执行记 录 重点是 合同 制 管理的护士 符合 并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高 抽查 20 名聘用护士 采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护 士的满意程度 5 2 1 4 有全院护理人员的 人员名册 薪酬 享有福利待遇 参 加社会保险等信息 落实同工同酬 1 有保障护理人员实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社 会保险 医疗 养老 失业保险 的制度 2 护理人员每年离职率 10 1 查人事部门相关资料 2 查近 3 年医院护士的离职率 护士每年离职率 10 7 符合 并 落实不同用工形式的护士同工同酬 享有同等福利待遇 社会 保险等待遇 抽查检查前至少 12 个月医院护士工资 奖金情况 符合 并 1 护士对薪酬和福利待遇满意程度较高 2 护理人员每年离职率 5 1 抽查 20 名护士 采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程 度 2 查近 3 年医院护士的离职率 护理人员每年离职率 5 1 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 2 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 3 护士均知晓 查护士防护制度及保健服务相关规定 查资料 护士知晓情况 符合 并 对护士的保障上述制度和规定得到落实 做到可及 查化疗科 感染性疾病科 放射介入科 消毒供应中心 血液 透析室 手术室等岗位护士防护执行情况 5 2 1 5 护理人员能够获得 与其从事的护理工 作相适应的卫生防 护与医疗保健服务 符合 并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价 持续改 进有成效 查防保科记录追踪评价情况 对存在问题有持续改进案例 5 2 2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护理人员的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案 5 2 2 1 有护理单元护士人 力配置的依据和原 则 合理调配护士人 力 满足临床工作 需要 1 护理部管理全院护士信息 掌握全院护理岗位和护士分布情 况 按照医院的规模合理配置护士 2 护理部制定有护士人力调配方案或措施 可以对全院护士进 行调配 3 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 4 每位护士平均负责病人数 10 人 并体现护士能力与病人危 重程度相符的原则 1 查人事处全院护士 岗位设置及分布 2 查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合 3 查内科 外科各 2 个病房的排班 每个病房询问护士长 不 同年限护士共 3 人对责任制分工方式和病情掌握情况 8 B 符合 C 并 1 科护士长可以在科室 病房层面调配护士 2 每位护士平均负责病人数 8 人 并体现护士能力与病人危重 程度相符的原则 1 查调配资料 2 查近一年来护理人员与病人的分配情况 符合 并 1 每位护士平均负责病人数 6 人 2 能够依据护士能力 专业特点 合理配臵护理人力资源 效 果良好 查近一年来护理人员与病人的分配比例 护士能力体现能级对 应动态管理情况 1 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行 方案 2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内 容与流程 1 查看人力调配方案 调配记录 机动护士名单及使用情况 2 查护理部 1 位管理人员的知晓情况 符合 并 1 有护士储备 可供紧急状态或特殊情况下调配使用 2 对储备人员有培训 考核 1 查护理人员储备名单 现场模拟 2 查培训考核相关资料 5 2 2 2 有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定 有 执行的方案 符合 并 1 有紧急情况下人力资源调配演练 持续改进 2 机动护士占护士总数达到 16 6 1 抽查临床科室演练记录及改进情况 2 查资料 5 2 3 以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率对护理人力资源实行弹性调配 5 2 3 1 根据收住患者特点 护理等级比例 床 位使用率 合理配 置人力资源 1 根据护理工作量 患者病情和床位使用率 加床情况 合理 配置护理人力 可动态达到以下标准 1 临床一线护士占全院护士总数的比例 95 2 全院病区护士与实际开放床位比不低于 0 4 1 3 ICU 护士与床位数之比达到 2 5 3 1 1 查阅护理人力资源配置方案 各科室的护士配置和加床时增 加护士的配置方案 查 3 个加床最多科室配置情况 查 手术室 母婴同室 新生儿 NICU PICU 护士的配比 2 查护理岗位说明书及履行情况 3 查护士职称聘任相关制度及符合程度 9 4 手术室护士与手术床之比不低于 3 1 5 母婴同室 新生儿护士与床位数之比不低于 1 0 6 6 NICU PICU 护士与床位数之比达到 1 5 1 8 1 2 有护理岗位说明书 包括工作任务和任职条件 有实例可查 3 护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定 符合 并 1 当年度 全院 床位使用率 93 平均住院日小于 10 天时 实际床位与病房护士总数比不低于 1 0 5 2 当年度 全院 床位使用率 96 平均住院日小于 8 天时 实际床位与病房护士总数比不低于 1 0 6 3 医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人 数 查近 1 年医院实际床位 床位使用率 与病房护士的比例 符合 并 能够依据专业特点 合理配置护理人力资源 效果良好 查医院不同科室护士配比与病情 床位使用率适合情况 满足病人需求 1 有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备 2 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果 查资料 符合 并 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率 在部分科室 或部分专业实施实行弹性人力资源调配 查医院相关规定及科室调配记录 5 2 3 2 对护理人力资源实 行弹性调配 符合 并 护士由护理部门统一调配 效果良好 查护理部调配记录 符合临床护理需要 5 2 4 建立基于护理工作量 质量 患者满意度并结合护理难度 技术要求等要素的绩效考核制度 并将考核结果与护士的评优 晋升 薪酬分配相 结合 实现优劳优得 多劳多得 调动护士积极性 10 1 有基于护理工作量 质量 患者满意度 护理难度及技术要 求绩效考核方案 2 绩效考核方案制定应充分征求护士意见 1 查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求 2 询问 3 位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况 符合 并 1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询 知晓率 80 2 绩效考核结果与评优 晋升 薪酬挂钩 1 通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率 2 查绩效考核结果与评优 晋升 薪酬挂钩 5 2 4 1 建立基于护理工作 量 质量 患者满 意度 护理难度及 技术要求的绩效考 核办法与评优 晋 升 薪酬挂钩 符合 并 绩效考核方案能够体现优劳优得 多劳多得 调动护理人员积 极性 通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度 5 2 5 有护士在职培训计划 保障措施到位 并有实施记录 1 有护士在职培训与考评制度 2 有护士在职继续教育计划 并有专职部门和专人负责落实 3 有开展培训的经费 设备设施等资源保障 1 查阅近 3 年在职培训工作计划与制度 2 分管教育人员职责和实施计划情况 3 评审前一年度经费支持记录和设施保障情况 符合 并 1 培训与考评结合临床需求 充分体现不同专业 不同层次护 士的特点 并与评优 晋升 薪酬挂钩 2 常规培训经费列入年度预算 1 培训内容符合分层次需要 查培训内容 花名册 图片与被 教育者相符 2 查医院年度经费有护理培训 5 2 5 1 有护士在职继续教 育培训和考评 符合 并 制度完善 内容详实 效果明显 有培训效果评价 有效果提高数据 5 2 5 2 落实专科护理培训 1 根据医院功能及需要 培养临床所需的专科护士 1 根据广东省专科护士培训计划 急诊 ICU 伤口造口 糖 尿病 手术室 新生儿重症监护 血液净化均有专科护士并发 11 2 有开展专科护士日常训练所需的师资 设备设施等资源保障 3 按照 专科护理领域护士培训大纲 等要求 有本院专科护 士培训方案和培养计划 挥作用 2 医院有用于培训的专门场地及设施 有师资名单负责培训工 作 3 根据医院实际情况 对肿瘤专科护士等有培训方案和计划 符合 并 1 根据临床需要 恰当培养和使用专科护理人才 2 有培训效果的追踪和评价机制 3 有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地 1 对培养的专科护士应有使用机制 激励措施和评价机制 使 90 仍在本专业岗位 2 查资料 要求 培养专科护 理人才 符合 并 1 有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地 2 根据评价结果 持续改进培训工作 效果良好 培养的专科护士 100 仍在本专业岗位 至少有 1 个省级专科护士培训基地 基地有不断改进的培训内 容 培训方式等 培训人员评价满意度高 三 临床护理质量管理与改进 评审标准 评审要点评审方法 5 3 1 根据分级护理的原则和要求 有护理质量评价标准 有质量可追溯机制 1 依据 综合医院分级护理指导原则 制定符合医院实际的分级护理制度 2 护士掌握分级护理的内容 3 有护理级别标识 患者的护理级别与病情相符 1 检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特 点 2 抽查不同科室 4 名护士对分级护理内容 标准 的掌握情况 检查内科 外科各 2 个病区共 8 名 责任护士对所负责重症患者 2 人 一级护理患者 2 人分级护理执行情况 3 抽查 2 位患者护理级别与病情相符情况 5 3 1 1 根据分级护理的原 则和要求 实施护 理措施 有护理质 量评价标准 有质 量可追溯机制 符合 并 1 科室对分级护理落实情况进行定期检查 对存在问题有改进措施 2 职能部门对分级护理落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在的问题 及时反馈 并提整改建议 科室 护理部对分级护理检查记录 以及对结果 的整改情况 12 符合 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有持续改 进过程 有追踪评价 有改进数据 5 3 2 依据 护士条例 综合医院分级护理指导原则 临床护理实践指南 2011 版 等文件要求 规范护理行为 措施落实到位 1 依据 护士条例 综合医院分级护理指导原则 临床护理实践指南 2011 版 等文件要求 制定相关制度及实施方案 2 开展相关培训和教育 1 查资料 2 查护士长 临床护士的知晓情况 符合 并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案 定期对各科室开展检查落实措施 到位情况 有记录 现场查看 查护理部督导记录 5 3 2 1 依据 护士条例 综合医院分级护 理指导原则 临 床护理实践指南 2011 版 等文 件要求 规范护理 行为 措施落实到 位 符合 并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 规范护理行为进程中体现有持 续改进事实 查资料 5 3 3 开展优质护理服务试点工作 5 3 3 1 优质护理服务落实 到位 1 医院成立由 一把手 院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分 工明确 有具体的工作职责或措施 2 医院有可操作性的工作方案 有明确的工作目标 进度安排 重点任务 相 关政策 保障措施 3 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点是新护士和专科岗位护士 培训的工作方案或计划 1 查阅 2012 年以来的医院文件 办公会记录 院长查房记录等 2 查阅工作方案 查阅有关文件 3 查护理人员培训资料及计划落实情况 4 查文件及现场提供保障措施情况 5 查科护士长 护士长 临床护士的知晓情况 13 4 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 5 对优质护理服务的目标和内涵 相关管理人员知晓率 80 护士知晓率 100 符合 并 1 改革护理分工方式 实行责任制整体护理模式 2 落实责任制整体护理工作职责 3 责任护士每天评估患者 掌握所负责患者的诊疗护理信息 开展健康教育 康复指导和心理护理 4 每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个 5 考评激励机制体现优劳优酬 多劳多得 并与薪酬分配 晋升 评优等相结 合 6 优质护理服务病房覆盖率 50 1 抽查内科 外科各 2 个病房的排班 2 询问护士长 不同年限护士共 3 人对责任制分 工方式的掌握情况 3 现场查看 4 查考评激励机制是否体现优酬 多劳多得与薪 酬分配 晋升 评优等相结合情况 5 提供 50 病房名单 符合 并 1 实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有 持续改进过程 2 患者与医护人员满意度明显提高 有追踪评价及医护人员满意度的调查 5 3 4 实施责任制整体护理 责任护士全面履行专业照顾 病情观察 治疗处臵 康复指导 健康教育等护理职责 为患者提供连续 全程 优质的护 理服务 C 1 根据 以病人为中心 的整体护理工作模式 制定实施方案 体现护士工作 中的责任制 2 依据患者需求制定护理计划 应考虑患者生理 心理 社会 文化等因素 1 抽查内科 外科各 2 个病房排班表 请每个病 房 2 个责任护士陈述每日工作内容和流程 2 查 16 个患者护理计划制定是否考虑其生理 心理 社会 文化等因素 5 3 4 1 实施 以病人为中 心 的整体护理 为患者提供适宜的 护理服务 B 符合 C 并 1 依据患者的个性化护理需求制定护理计划 护士掌握相关的知识 并结合患 者实际情况实施 以病人为中心 的护理 并能帮助患者及其家属 授权委托 1 查 4 个病房 8 位护士对患者帮助情况 2 查科室检查记录 3 查护理部督导记录及改进 14 人了解患者病情及护理的重点内容 2 科室对落实情况进行定期检查 对存在问题有改进措施 3 职能部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在的问题 及时反馈 并提整改建议 A 符合 B 并 对各科室落实情况有追踪和成效评价 有持续改进 提供追踪评价 有改进数据 5 3 5 有危重患者护理常规 密切观察患者的生命体征和病情变化 护理措施到位 患者安全措施有效 记录规范 C 1 护士具备的技术能力包括 危重患者护理常规及抢救技能 生命支持设备操 作 患者病情评估与处理 紧急处臵能力等 2 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格 3 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施 4 护士掌握上述相关的理论与技能 1 查科室资料及护士能力情况 2 随机抽查 4 位护理危重患者的护士对知识的培 训和考核情况 3 查风险评估和护士安全防范措施及执行情况 4 查 4 位护士的掌握情况 B 符合 C 并 1 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 2 职能部门有护士培训 训练的考核评价机制 查护理部培训考核情况 5 3 5 1 护士具备危重患者 护理的相关知识与 操作技能 A 符合 B 并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有 持续改进过程 科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求 5 3 5 2 有危重患者护理常 规及技术规范 工 作流程及应急预案 对危重患者有风险 评估和安全防范措 C 1 有危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应急预案 2 有危重患者风险评估 安全护理制度和措施 3 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容 1 危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应 急预案资料 2 查危重患者交接 身份识别 风险评估与告知 相关制度与执行情况 3 随机抽查 4 位护士对知识的掌握情况 15 B 符合 C 并 1 密切观察危重患者的病情变化 有风险评估和安全防范措施 2 根据专科特点 使用恰当的质量监测指标并实施监测 3 职能部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在的问题 及时反馈 并提整改建议 1 查科室风险评估和安全防范落实情况 2 查质量监测指标及改进情况 3 查护理部对指标监测落实情况追踪 施 A 符合 B 并 应用质量监测指标 体现持续改进危重患者护理质量 提供质量监测指标 体现质量改进 5 3 6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理 C 1 有患者围手术期护理常规 评估制度与处置流程 2 对患者及家属 授权委托人做好术前 术后的解释和教育工作 与记录 1 查围手术期护理常规 对大手术患者施行术前 评估并有处置流程 2 现场检查护士的执行情况和教育记录情况 B 符合 C 并 1 执行围手术期护理常规 评估制度与处置流程 有记录 2 职能部门定期开展围手术期护理评价 改进相关工作 1 现场检查护士的执行情况 2 有对围术期护理质量的评价和相关改进 5 3 6 1 有围手术期的护理 常规和处置流程 并有效执行 A 符合 B 并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现 有持续改进过程 提供质量监测指标 体现质量改进 5 3 7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗 给药等护理服务 及时观察 了解患者用药和治疗反应 5 3 7 1 执行查对制度 能 遵照医嘱正确提供 治疗 给药等护理 服务 及时观察 了解患者用药及治 疗反应 C 1 有医嘱核对与处理制度 流程 有落实 安全目标 的措施 2 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务 有记录 3 有观察 了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 4 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 1 查查对制度与护士的处置流程 2 查 2 位护士的执行情况 3 查制度与流程 4 现场抽查 2 位护士对上述制度与流程的掌握情 况 16 B 符合 C 并 1 科室有分析 改进措施 相关记录完整 2 对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在问题 及时反馈 并提整改 建议 1 查科室资料 2 提供护理部督导记录 A 符合 B 并 1 职能部门有监督与评价机制 2 对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体 现有持续改进过程 1 有评价机制保证制度流程的执行与改进 2 有追踪评价 体现持续改进 5 3 8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 1 在输血前严格执行查对制度 确保准确无误 2 按照输血技术操作规范进行操作 观察记录输血过程 3 有输血反应处理预案 报告 处理制度与流程 现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况 符合 并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 查制度与流程 5 3 8 1 遵照医嘱为患者提 供符合规范的输血 治疗服务 A 符合 B 并 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现 有持续改进过程 查督察记录并体现持续改进 5 3 9 保障仪器 设备和抢救物品的有效使用 5 3 9 1 有保障常用仪器 设备和抢救物品使 用的制度与流程 C 1 有保障常用仪器 设备和抢救物品使用的制度与流程 2 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 现场检查制度与流程与人员掌握情况 17 B 符合 C 并 1 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵 注射泵 监护仪 除颤仪 心电图机 吸引器等常用仪器和抢救设备 2 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 现场抽查 5 位护士的掌握程度 A 符合 B 并 1 对各科室落实情况有追踪和成效评价 有持续改进 2 意外情况的处理及措施 全部符合处理预案的要求 查护理部督查记录 持续改进 5 3 10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 C 1 有符合专业特点的心理与健康指导 出院指导 健康促进等资料 方便护士 使用 2 护士知晓主要内容 3 通过多种方式将上述内容传提供给患者 检查内外各 2 个科室资料及资料的传达情况 B 符合 C 并 1 对指导内容及时更新 2 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 3 对指导效果进行分析评价 有记录 查资料更新及提供教育的有效性 5 3 10 1 为患者提供心理与 健康指导服务和出 院指导 A 符合 B 并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施 有追踪和成效评价 体现有持续改进过程 查 2 位在院 2 位出院病人情况 5 3 11 有临床路径与单病种护理质量控制制度 按流程提供符合规范的护理服务 按照本细则第四章第四节 第七章第三节执行 5 3 12 按照 病历书写基本规范 书写护理文件 5 3 12 1 按照 病历书写基 本规范 书写护理 C 1 有护理文件书写标准及质量考核标准 2 护理记录按照有关规定由相关护士审核签字 查阅护理文件书写和管理的相关规定 抽查 2 份护理记录和 2 名护士对规范原则的掌握 情况 18 3 护士知晓并掌握 病历书写基本规范 B 符合 C 并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价 有考核记录 查看护理部对运行护理质量评价考核情况 文件 定期质量评 价 A 符合 B 并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现 有持续改进过程 护理文书的质量有追踪评价和持续改进 5 3 13 建立护理查房 护理会诊和护理病例讨论制度 C 1 有定期护理查房 病例讨论制度 2 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 查护理查房 病例讨论 疑难护理问题进行护理 会诊制度 至少每季度组织 1 次 B 符合 C 并 1 落实护理查房 病例讨论和护理会诊 解决患者实际问题 2 明确护理会诊人员的资质要求 查近 1 年资料执行及水平 5 3 13 1 定期进行护理查房 护理病例讨论 对 疑难护理问题组织 护理会诊 A 符合 B 并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有持续改进过程 运行有提高护理工作成效的案例 四 护理安全管理 评审标准评审要点评审方法 5 4 1 有护理质量 安全 管理组织 相关安全职责明确 有监管措施 5 4 1 1 有护理质量与安全 管理组织 职责明 确 有监管措施 C 1 在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织 人员构成合理 职 责明确 2 有年度护理质量工作计划 查完善的组织资料 明确职责和年度计划 19 B 符合 C 并 1 护理质量与安全管理委员会定期召开会议 2 护理质量工作计划落实到位 3 设专职人员负责护理质量管理 有考核记录 护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核 定期质量反馈 按时质量督察 A 符合 B 并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施 对各科室有评价和指导意见 体现持续改进 5 4 2 有主动报告护理安全 不良 事件与隐患信息的制度 改进措施到位 C 1 有护士主动 免责 非惩罚性 报告安全 不良 事件制度 激励机制 2 有护士主动报告护理安全 不良 事件的教育和培训 3 有多种途径便于护士报告医疗安全 不良 事件 查制度及制度落实符合程度 对未造成不良后果 的事件无惩罚 有制度或实例可查 B 符合 C 并 1 护理安全 不良 事件与医疗安全 不良 事件统一报告网络 统一管理 2 护士对主动 免责 非惩罚性 报告安全 不良 事件的知晓率大于 90 查网络建设和 4 位护理人员的知晓 追踪护理部 和科室登记的一致性 5 4 2 1 有主动报告护理不 良事件制度与激励 措施 A 符合 B 并 1 提高安全 不良 事件报告系统的敏感性 2 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有持续改进过程 各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不 大 5 4 3 有护理不良事件的成因分析及改进机制 C 1 护理不良事件有成因分析和讨论 2 定期对护士进行安全警示教育 3 护理部有 不良事件案例成因分析 年度报告 查分析资料和教育资料 5 4 3 1 有针对不良事件案 例成因分析及讨论 记录 B 符合 C 并 1 科室有 不良事件案例成因分析 年度书面总结 提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程 改进的案例 20 2 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果 修订护理工作制度或 完善工作流程 并落实培训 A 符合 B 并 1 修订后的工作制度或流程执行情况有督查 2 对各科室落实的成效 有评价与持续改进 对修订后的工作制度流程有进一步的追踪 5 4 4 有护理风险防范措施 如跌倒 坠床 压疮 管路滑脱 用药错误等 按照第三章患者安全目标的第五 七 八 九标准的评价要求执行 1 有防范患者跌倒 坠床的相关制度 并体现多部门协作 2 对住院患者跌倒 坠床风险评估及根据病情 用药变化再评估 并在病历 中记录 3 主动告知患者跌倒 坠床风险及防范措施并有记录 4 医院环境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 卫生间及地面防滑 5 对特殊患者 如儿童 老年人 孕妇 行动不便和残疾等患者 主动告知 跌倒 坠床危险 采取适当措施防止跌倒 坠床等意外 如警示标识 语言 提醒 搀扶或请人帮助 床挡等 6 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 查资料及 2 个科室 4 位患者落实情况 符合 并 1 有坠床 跌倒的质量监控指标数据收集和分析 2 高危患者入院时跌倒 坠床的风险评估率 90 至少每个季度有统计分析资料 评估率符合标准 5 4 4 1 对患者进 行风险评估 主动 向高危患者告知跌 倒 坠床风险 采 取有效措施防止意 外事件的发生 符合 并 高危患者入院时跌倒 坠床的风险评估率 95 高危患者入院时跌倒 坠床的风险评估率 100 C 有患者跌倒 坠床等意外事件报告相关制度 处置预案与工作流程 查资料 5 4 4 2 有患者跌 倒 坠床等意外事 件报告制度 处置 B 符合 C 并1 查护士的知晓情况 21 1 患者跌倒 坠床等意外事件报告 处置流程知晓率 90 2 采取措施的监测结果 包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果 有 可能发生 跌倒 坠床等 意外事件的高风险患者入院时评估率 80 2 查资料 预案与可执行工作 流程 A 符合 B 并 1 规章制度和 或 程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险 2 有可能发生 跌倒 坠床等 意外事件的高风险患者入院时评估率 95 查资料 5 4 5 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范 1 有压疮风险评估与报告制度 工作流程 2 有压疮诊疗与护理规范 3 高危患者入院时压疮的风险评估率 90 查资料及 2 个科室 4 位病人落实情况 符合 并 1 职能部门有督促 检查 总结 反馈 有改进措施 2 对发生压疮案例有分析及改进措施 查护理部督导记录及改进情况 5 4 5 1 有压疮风 险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理 规范 符合 并 1 持续改进有成效 2 高危患者入院时压疮的风险评估率 95 高危患者入院时压疮的风险评估率 95 年度改进 有成效 5 4 6 实施预防压疮的有效护理措施 1 有预防压疮的护理规范及措施 2 护理人员掌握操作规范 查资料及护士的执行情况 符合 并 职能部门有督促 检查 总结 反馈 有改进措施 查护理部督导记录及改进情况 5 4 6 1 落实预防 压疮的护理措施 符合 并 落实预防压疮措施 无非预期压疮事件发生 非预期压疮事件发生为零 22 5 4 5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 C 1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 2 有护理技术操作培训计划并落实到位 3 护士熟练掌握口腔护理 静脉输液 各种注射 鼻饲等常见技术操作及并 发症预防措施及处理流程 1 查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理 规范 2 查考核情况 3 现场提问 4 位护士的掌握情况 B 符合 C 并 1 将 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 相关要求的手册发 至对应岗位的人员 2 职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核 查手册及考核记录 5 4 5 1 执行临床 护理技术操作常见 并发症的预防及处 理指南 A 符合 B 并 1 临床护理技术操作 常见并发症的预防与处理规范 2 对各科室落实的成效 有评价与持续改进 护士按照规范正确执行 护理部有评价与改进的 记录 5 4 6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程 有培训与演练 C 1 有重点环节应急管理制度 2 对重点环节 包括患者用药 输血 治疗 标本采集 围术期管理 安全 管理等 有应急预案 3 相关岗位护士均知晓 查资料和随机 2 位护士的掌握情况 5 4 6 1 有重点环节应急管 理制度 有紧急意 外情况的应急预案 及演练 B 符合 C 并 1 应急预案有培训或演练 2 护士配制化疗药 锐器处理 为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位 查培训资料及现场护士防护执行情 23 A 符合 B 并 1 重点环节应急管理措施落实到位 紧急意外情况的应急预案及演练成效明 显 并持续改进 2 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 体现有持续改进过程 查持续改进的成效 五 特殊护理单元质量管理与监测 评审标准评审要点 评审方法 5 5 1 有手术部 室 护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录 C 1 手术室布局合理 分区明确 标识清楚 洁污区域分开 2 各工作区域功能与实际工作内容保持一致 3 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行 查现场 B 符合 C 并 1 手术室建筑布局合理 分区明确 标识清楚 符合功能流程合理和洁污区 域分开的基本原则 2 职能部门定期进行检查 对存在的问题 及时反馈 并提整改意见 查督察记录 5 5 1 1 1 手术室建筑布局合理 分区明确 标识清楚 符合功能流程合理和洁 污区域分开的基本原则 A 符合 B 并 护理部 院感部门对改进成效有评价 查改进情况 24 C 1 有手术室管理制度 工作制度 岗位职责和操作常规 2 有手术室各级各类人员的相关培训 3 根据手术量及工作需要 配备护士 辅助工作人员和设备技术人员 手术 护士与手术间之比不低于 3 1 4 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求 5 手术室工作经历 2 年以内护士数占总数 20 手术室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验 6 相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责 7 按照 专科护理领域护士培训大纲 等要求 有手术室护士培训方案和培 养计划 1 查手术室管理制度 工作制度 岗位职责 和操作常规资料 2 查手术室岗前培训及专科培训资料 3 查人员配置 4 查重点专科的培训资料及人员资质的认证 资料 5 查手术室护士手术室工作工龄 护士长职 称复印件及工作年限 6 抽查 2 位新护士对手术室工作制度和岗位 职责掌握情况 7 查专科培训计划和方案 B 符合 C 并 1 保证手术室护理队伍的稳定性 手术室工作经历 2 年以内护士数占总数 10 2 对新入职手术室护士有考核 手术室护士培训能体现内容与资质要求相符 合 3 有培训效果的追踪和评价机制 4 手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和 10 年及以上手术 室工作经验 1 查手术室护士工作履历 2 提供新护士培训和考核资料 手术室培训 体现能及对应 3 对新护士的培训有追踪评价记录 4 查护士长资历和职称复印件 5 5 1 2 建立手术室各项规章制 度 岗位职责及操作常 规 有考核及记录 工 作人员配备合理 A 符合 B 并 1 手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和 10 年及以上手 术室工作经验 2 有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地 3 根据评价结果 持续改进培训工作 效果良好 1 查护士长资历和职称复印件 2 查卫生局发文 3 查培训改进的相关资料 学员满意度 25 C 1 有手术患者交接制度并执行 2 执行 手术安全核查制度 有医生 麻醉师 护士对手术患者 部位 术 式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录 3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品 高危药品等特殊药品管理制度 有实施记录 4 有手术患者标本管理制度 规范标本的保存 登记 送检等流程 有实施 记录 5 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药 包含使用预防性抗菌药 和 治疗服务 6 有手术物品清点制度 有实施记录 7 有突发事件的应急预案 有演练记录 8 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求 查相关制度与现场执行情况 B 符合 C 并 1 有手术室突发事件应急预案的培训和演练 2 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施 3 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查 有分析 有反馈 有整改 意见 1 查培训和演练记录 2 有制度保证措施的落实 3 有督导记录与分析 5 5 1 3 手术室执行 手术安全 核查制度 有患者交 接 安全核查 安全用 药 手术物品清点 标 本管理等安全制度 遵 医嘱正确用药 有突发 事件的应急预案 A 符合 B 并 1 对科室落实 手术患者交接 手术安全核查制度 的成效有评价与持续改 进的具体措施 2 择期手术 手术安全核查制度 实际执行率 100 随机抽查 10 份择期手术 手术安全核查 实 际执行率 100 科室有督察记录 26 C 1 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准 并对工作人员进行培 训 考核及监督 有记录 2 定期对感染 空气质量 环境等进行监测 有记录 3 有医疗设备 手术器械及物品的清洁 消毒 灭菌及存放规定 4 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期 使用者知其含义 5 手术室工作区域 每 2 小