发热待查2讲诉PPT课件.ppt

发热待查中南大学湘雅医院感染病科 1 Definition Temperatureintheanus rectum rectal isatorover37 5 38 3 C Temperatureinthemouth oral isatorover37 7 C Temperatureunderthearm axillary orintheear otic isatorover37 2 C Feverisacommonmedicalsigncharacterizedbyanelevationoftemperatureabovethenormalrangeof36 5 37 5 duetoanincreaseinthebodytempretureregulatoryset point 2 3 Types IntermittentfeverContinuousfeverRemittentfeverRecurrentfeverIrregularfever 4 Persistentfeverthatcannotbeexplainedafterrepeatedroutineclinicalinquiries FeverOfUnknownOriginFUO 5 6 Pathophysiology Pyrogenisasubstancethatinducesfever Exogenous manykindsofmicroorganismsandtheirmetabolicsubstance necrotictissue Ag Abcomplexes steroidsuchasetiocholanolone Endogenous allendogenouspyrogensarecytokines IL 1 IL 6 TNF IFNetal 7 extrogenous endogenous goingthroughtheblood brainbarrier s activatingarachidonicacidpathway PGE2theultimatemediatorofthefebrileresponse actsonthehypothalamus generatesasystemicresponsebacktotherestofthebody Pathophysiology skinvasoconstriction decreaseheatloss rigor hormoneslikeepinephrine producebodyheat 8 Usefulness IncreasedmobilityofleukocytesEnhancedleukocytesphagocytosisEndotoxineffectsdecreasedIncreasedproliferationofTcells 9 常见引起发热的疾病 发热性质病因疾病各种病原体 病毒 细菌 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体和寄生虫等 血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌 肠癌等理化损伤热射病 大的手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑损伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性发热 10 11 感染 肿瘤 结缔组织病最常见感染性疾病 50 60 细菌43 病毒6 自身免疫性疾病 20 30 恶性肿瘤 10 20 不明原因发热 5 10 常见引起发热的疾病 12 常见引起发热的疾病 感染性疾病 病毒 细菌 真菌 支原体 衣原体 立克次体 寄生虫常见的疾病有结核 伤寒 局灶性脓肿 败血症 病毒感染 发热特点 起病较急 伴有寒战或无寒战 常有感染中毒症状 常有感染的定位症状和体征 常伴有外周血像异常改变 白细胞计数增高或减低 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分 正常值0 37 增高越多越有利于细菌性感染的诊断 非感染性疾病 常见的疾病有肿瘤 结缔组织病 药物热 发热特点 一般发热时间较长 常超过2月 时间越长可能性越大 长期发热但一般情况较好 无明显感染中毒症状 常伴有贫血 无痛性多部位的淋巴结肿大 肝脾肿大等 13 常见引起发热的疾病 感染性疾病 细菌感染全身感染 败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖 临床上以寒战 高热 皮疹 关节痛及肝脾肿大为特征 部分可有感染性休克和迁徙性病灶 包括 革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症 厌氧菌败血症 真菌败血症 14 常见引起发热的疾病 细菌感染性疾病 革兰阳性球菌败血症病原菌 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 肺炎球菌 原发病灶 皮肤软组织 呼吸道 静脉导管等 临床特征 病前健康 有皮肤软组织化脓病灶 急起寒战 高热等感染中毒症状 皮疹及迁徙病灶多见 外周血WBC明显升高 N明显升高 15 16 革兰阴性杆菌败血症病原菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 假单胞菌 阴沟肠杆菌 变形杆菌 不动杆菌 原发病灶 泌尿生殖道 肠道 胆道 腹腔 盆腔 临床特征 有基础病存在 急起寒战 高热等感染中毒症状 早期出现休克 白细胞总数增高或正常 但中性粒细胞升高 常见引起发热的疾病 细菌感染性疾病 17 厌氧菌败血症病原菌 脆弱类杆菌 梭状芽胞杆菌及消化链球菌 原发病灶 盆腔 腹腔为主 临床特征 有基础病存在 10 40 出现黄疸 易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎 常见引起发热的疾病 细菌感染性疾病 18 真菌败血症病原菌 白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌 原发病灶 肠道 肺部临床特征 多为院内感染 免疫功能低下者 疾病晚期及长期使用激素 广谱抗生素者 临床症状多为原发疾病表现所掩盖 常见引起发热的疾病 细菌感染性疾病 19 2 局灶感染近年发现 局灶性感染如肝内及胆道感染 膈下脓肿 齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例 不同的感染部位又各有其相应的特点 常见引起发热的疾病 细菌感染性疾病 胆道感染 肝脓肿 膈下脓肿 感染性心内膜炎 中枢神经系统感染 20 结核病肺外结核表现多样结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 国内 外结核病的发病率有升高的趋势 且结核耐药性问题也日益尖锐 长程低热为主 以晚间或午后发热常见 伴消瘦 盗汗 乏力等结核中毒症状 ESR升高 PPD皮试强阳性 外周血WBC常正常 常见引起发热的疾病 感染性疾病 21 病毒感染 自然病程较短 一般不超过2周 乙脑 传单等除外 血白细胞升高不明显 乙型脑炎 肾综合征出血热及传单 狂犬病等除外 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 常见引起发热的疾病 感染性疾病 22 常由系统性红斑狼疮 多发性肌炎 皮肌炎 结节性多动脉炎 风湿热 类风湿关节炎 混合结缔组织病等所致 诊断往往依赖病人特征性的关节 皮肤或血管损害表现 并结合相应的免疫学检查 常见引起发热的疾病 结缔组织疾病 23 成人Still病好发于年轻人 成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似 症状无特异性 一般以发热 多形性皮疹 关节症状 血象增高为常见表现 抗感染治疗无效 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重 须严格排除感染性疾病的可能 常见引起发热的疾病 结缔组织疾病 24 常见引起发热的疾病 药物热 药物热较常见的药物有抗生素 磺胺类 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等 药物热多在第二次用药后8 9天产生 但也可在第一次用药后出现 表现为发热 可伴有皮疹 淋巴结肿大 血管神经性水肿 周围血E升高 停用原来药物或改用其他药物后热度下降 则药物热即可诊断 25 淋巴瘤表现多种多样发热 热型多不规则 多在38 39 之间 部分病人可呈持续高热 也可间歇低热 少数有周期热 消瘦 多数病人有体重减轻的表现 盗汗 夜间或入睡后出汗 淋巴结肿大 包括浅表和深部淋巴结 其特点是肿大的淋巴结呈进行性 无痛性肿大 质硬 常见引起发热的疾病 肿瘤 26 长程低热为主 可伴乏力 消瘦 贫血等 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肾上腺瘤 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚 热度也较低 常见引起发热的疾病 肿瘤 27 恶性组织细胞病病情较淋巴瘤更凶险 平均病程2 4个月以高热 出血倾向 肝脾肿大 脾大尤为明显 明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检 查到恶性组织细胞 常见引起发热的疾病 肿瘤 28 判断有无发热鉴别器质性与功能性发热区分感染性与非感染性发热病因诊断 发热待查的诊断思路 29 30 病因诊断 一个 常见 多发 可治 器质性疾病 1 病史询问 起病缓急 热程 热度 热型 中毒症状 畏寒 寒战 伴随症状 药物使用情况 既往史 个人史 家族史 2 体查 全面 系统 反复 从头到脚 重要的体征 皮疹 出血点 淋巴结 肝 脾肿大 关节肿大 畸形 功能障碍 局部隆起 肿块 新出现的心脏杂音 肺部罗音 局部叩痛等3 选择性的实验室检查 31 32 33 34 35 36 常规检查项目 血 尿 便常规 血生化 胸片 腹部B超 辅助检查 特殊 病原学检查 各种病原微生物的培养 涂片镜检血清学检查 各种病原微生物抗原 抗体的检测 免疫学检查 皮内试验 PPD影像学检查 CT MRI PET 胃肠钡餐 血管造影 泌尿道造影 ERCP等 内窥镜检查 纤维支气管镜 胃镜 肠镜 胸腔镜 腹腔镜等肿瘤标志物 AFP CEA CA病理组织 细胞学检查 淋巴 皮肤 骨髓及其他脏器活检 免疫组化检查 37 BR 绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多 病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少 支原体 衣原体 立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常 外周血象 反常 改变 1 外周血白细胞减少的细菌性感染 伤寒 结核 布氏杆菌病 某些G 杆菌败血症 某些真菌感染 2 外周血白细胞增多的病毒性感染 传染性单核细胞增多症 流行性出血热 流行性乙型脑炎 狂犬病 3 外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变 主要见于 流行性出血热 传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 输血后综合症 辅助检查 UR 红白细胞 尿蛋白 尿潜血实验 尿PH值 SR 红白细胞 隐血试验 寄生虫 真菌 38 辅助检查 诊断性治疗 某些发热待查患者虽然经过反复考虑 细致检查及临床观察 但仍不能确诊 可根据最近的拟诊 进行试验性治疗 这是一种仅被列为特定条件下的一项诊断手段 不能滥用 诊断性治疗的原则 疾病的可能性是单一的 药物治疗的机理和作用环节是明确的 所选药物是特异的 判断疾病治愈的标准是已知的和客观的 限于 疑为疟疾者 氯喹 疑为阿米巴肝脓肿者 甲硝唑或依米丁 疑为结核病者 抗结核药 39 1 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数 单核细胞 淋巴细胞 异型淋巴细胞2 有时骨髓穿刺应多部位 多次复查 或活检3 重视病原微生的涂片检查和培养4 影像学检查有时需要动态观察和复查5 结核病 尤其是肺外结核 和淋巴瘤的临床表现千变万化 是FUO病因诊断永远要考虑的两种疾病6 要重视久病和用药后的真菌二重感染以及 药物热 的问题7 拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则 一个 常见 多发 可治 器质性疾病 因为 FUO最后确诊仍以常见病 多发病为主 特别提示 40 处理 病因治疗对症治疗物理降温安全药物降温 目的1 降低高热 减少机体消耗 2 防止发生高热惊厥 3 对某些危重病例 如乙型脑炎 中毒型痢疾 重症肺炎等 积极的退热处理对稳定病情有一定作用 一般不急于解热 但过高热时应积极控制体温 41 处理 物理降温降低室内温度 冷湿敷法 用温水浸湿毛巾或纱布敷 水温不宜过凉 明显低于体温即可 酒精擦浴 用30 50 酒精擦抹 不擦胸腹部 冷盐水灌肠 婴幼儿用冷盐水150 300ml 儿童用300 500ml 冷盐水温度为20 左右 冰帽 温水浴 适用于四肢循环不好 面苍白 四肢凉 的病人 水温37 38 用大毛巾浸湿后 包裹或让病人置于温水中 为时15 20分钟 或根据体温情况延长时间 做完后擦干全身 在做物理降温时应注意 每隔20 30分钟应量一次体温 同时注意呼吸 脉搏及皮肤颜色的变化 42 补液治疗选用退热缓和的对乙酰氨基酚 布洛芬 复方阿司匹林等 剂量宜小 亚冬眠疗法 氯丙嗪 异丙嗪配合物理降温肾上腺皮质激素 慎重 处理 43 preparation 1 中枢神经系统感染的病因分类及各自临床特点 存在 意