保健食品流通申请书带委托书样本

保健食品流通申请书带委托书样本保健食品流通申请书带委托书样本 保健食品流通申请书带委托书保健食品流通许可申请书申请单位本 文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 申请日期年月日日天津市食品药品监督管理局制保健食品流通许可 申请表名称经营场所负责人联系电话固定电话移动电话主体类型副 本数量 份 经营面积平方米产权人房屋使用期限房屋使用方式自 有 租赁 无偿使用 E E mail邮政编码申请事项新开办 增加许可剂型或形态 延续换证 变更 许可经营范围片剂 胶囊 软胶囊 丸剂 粉剂 颗粒剂 茶剂 膏剂 口服液 饼干 麦片 乳饮料 饮料 酒酒 醋 其它形 态 有效期限自年月日至年月日止本文档所提供的信息仅供参考之 用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 本申请人向许可机关郑重声明 不存在隐瞒真实情况或者提供虚假 材料申请保健食品流通许可的情况 本单位将严格遵守 食品流通 许可证管理办法 第三十三条第一款 第二款的规定 本单位 本人 承诺 申请流通许可证所提交材料真实有效 谨此对真实性承担责任 申请人签字 盖章 指定代表或委托代理人签字 年月日年月日注 申请人为自然人的由本人签字或盖章 申请人为非自然人的由申 请人盖章 负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记住址任免单位职务联系电 话固定电话身份证件名称移动电话身份证件号码 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作 为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 身份证件复印件粘贴处 负责人签字 年月日负责人承诺 声明 本人向许可机关郑重声明 本人担任主管人员所在的保健食品 生产经营单位 不存在被吊销许可证的情形 同时 本单位将严格遵守 食品安全法 第九十二条第二款的规定 谨此承诺 本表所填内容不含虚假成份 现亲笔签字 盖章 确认 签字 盖章 年月日注 负责人范围请参照填报说明第22项 保健食品安全管理及从业人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住 址证件名称及号码职务本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作 为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 保健食品安全管理人员承诺 声明 本人向许可机关郑重声明 本人从业经历中 不存在因违法 企业被吊销许可证的情形 签字 盖章 年月日本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作 为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 保健食品安全管理人员身份证明注 保健食品安全管理人员应当在 提交的身份证 护照复印件上注明 此件与原件一致 并签字 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 经营设施 设备 工具清单序号设施 设备 工具名称数量用途112 23344556677889910111213141516171819202122本文档所提供的信息 仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 指定 委托 书兹指定 委托 代表或代理人姓名 向食品药品 监督管理部门办理 名称 的保健食品流通许可申请相关手续 委托事项及权限 11 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见 22 同意 不同意修改自备材料中的填写错误 33 同意 不同意修改有关表格的填写错误 44 同意 不同意领取 保健 食品流通许可证 和有关文书 55 其它委托事项及权限 请详细注明 指定或者委托的期限 自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字 指定代表或委托代 理人联系方式 固定电话移动电话 指定代表或委托代理人身份证 明复印件粘贴处 指定 委托 人签字 盖章 年月日注 1 指定 委托 人是指申请人 申请人为非自然人的由其盖章 申请人为自然人的由本人签字或盖 章 22 委托事项及权限 由指定 委托 人选择 同意 或 不同意 并在 中打 第55项按授权内容自行填写 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 填报说明 包括 11 内资企业 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 个人独资企业 合伙企业 其它 企业 22 港 澳 台商投资企业 合资经营企业 港或澳 台资 合作经营企业 港或澳 台资 港 澳 台商独资经营企业 港 澳 台商投资股份有限公司 33 外商投资企业 中外合资经营企业 中外合作经营企业 外 资企业 外商投资股份有限公司 44 个体工商户 55 农民专业合作社 企业法人的法定代表人 个人独资企业的投资人 分支机 构的负责人 合伙企业的执行事务合伙人 委派代表 个体 工商户业主 农民专业合作社的法定代表人 个体工商户的食品安全管理工作由业主承担 名称预先核准通知书 核准的名称或者营业执照上标注的名称一 致 且与产权证明具体地址相一致 户籍登记住址 但需在户籍登记住址一栏填写国籍 经营方式只能选择其中的一种 选择后在 中打 自有房产提交房屋产权证复印件 租赁房屋提交租赁协议复印 件以及出租方的房屋产权证复印件 有关房屋未取得房屋产权证的 属城镇房屋的 提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明 购房合同及房屋销售许可证复印件 属非城镇房屋的 提交当地政 府规定的相关证明 出租方为宾馆 饭店的 提交宾馆 饭店的营 业执照复印件 使用军队房产作为住所的 提交 军队房地产租赁 许可证 复印件 将住宅改变为经营性用房的 属城镇房屋的 还应提交所在地居 民委员会 或业主委员会 出具的有利害关系的业主同意将住宅改 变为经营性用房的证明文件 属非城镇房屋的 提交当地政府规定 的相关证明 敬告 法规 并确知其享有的权利和应承担的义务 并对申请材料的真实性 有效性 合法性负责 证件应当是原件 如需提交复印件的 应当在复印件本文档所提