01杨于嘉-颅内高压

1 新生儿颅内高压的诊断和治疗新生儿颅内高压的诊断和治疗 中南大学湘雅医院新生儿科 杨于嘉 颅内高压 intracranial hypertension 是颅内病变的常见并发症 严重时可发生脑疝而 导致死亡 婴儿虽然前囟 颅缝未闭在颅高压时可起到一定的代偿作用 但由于年幼儿颅 腔容积代偿能力差 所以临床上年龄愈小对颅高压的代偿能力也愈差 病死率也高 脑水 肿是颅内高压最常见的原因 脑水肿本身一般不会产生临床症状 而继发的颅高压则可造 成死亡 有资料报道 协作组 1991 1494 例小儿急性脑水肿病例 其中婴儿 656 例 占 43 9 病死率为 31 3 年长儿 181 例 占 12 1 病死率为 10 5 资料 提示 年龄愈小颅高压的病死率愈高 一 一 正常颅内压正常颅内压 人的头颅是一个骨性圆腔 颅骨之间依靠骨缝连接 当骨缝闭合之后 颅腔成为一个 几无可塑性的坚硬的骨腔 除了通过枕骨大孔与脊髓腔相通外 几乎是完全密闭的 脑组 织 颅内血容量和脑脊液为颅腔主要内容物 它们对颅腔所产生的压力即为颅内压 正常 颅内压随年龄而增加 不同年龄组脑脊液平均压力为 新生儿小于 0 78 kPa 5 9 mmHg 80 mm H2O 3 岁以下小于 0 98 kPa 7 35 mmHg 100 mmH2O 3 岁以上与成人基本相同 小于 1 96 kPa 14 7 mmHg 200 mmH2O 高于以上值即为颅高压 二 二 颅内压的调节颅内压的调节 脑组织 颅内血容量和脑脊液这三种颅腔内容物均起着容积代偿作用 当其中任一部 分容量增加时 必须伴随另外两种内容物容积的相应减少才能维持颅内压的稳定 一一 脑组织脑组织 新生儿脑重量可达 370 克 1 岁时脑重达 900 克 成人脑重 1 500 克 脑组织中水份占 75 80 由细胞内液 占 85 和细胞外液 占 15 组成 颅高压时脑组织的水份可被挤压出来 起到一定的容积代偿作用 但因其水份的流动与转 移较缓慢 量也有限 代偿作用十分有限 二二 颅内血容量颅内血容量 约占颅内容积的 10 血液主要容纳于颅内静脉系统 当颅内 压增高时 静脉系统受压 血液被挤出 使颅内容积减少而起到代偿作用 三三 脑脊液脑脊液 脑脊液是血浆的超滤液 为血液在脉络丛通过毛细血管微孔时被过滤 而形成 80 以上产生于侧脑室的脉络丛 10 20 由脑组织其他部位产生 脑脊液 量足月新生儿为 5 15 ml 婴儿为 40 60 ml 幼儿 60 100 ml 学龄儿为 80 120 ml 成人为 130 150 ml 脑脊液经室间孔进入三脑室 经中脑导水管进入四脑室 再从中孔 2 与侧孔流入小脑延髓池 由两侧流至环池 脑桥池 脚间池 视交叉 再向上流至大脑表 面蛛网膜下腔 脑脊液的产生速度约 0 3 0 5 ml min 24 小时约 500 ml 每日约更换 5 次 婴儿每日约产生 100 ml 当颅内压力超过上矢状窦压力 5 mmHg 时 上矢状窦两旁 的蛛网膜粒单向瓣开放 脑脊液被吸收进入静脉血液中 脑脊液的吸收速度与颅内压力升 高成正比 颅内压高时 脑脊液吸收快 可高达 2 ml min 脑脊液的总量虽少 但由于它 的吸收更新快 在颅高压时起着重要的调节作用 蛛网膜粒随着年龄增长而增多 婴幼儿 少或无 故脑脊液吸收受限 颅高压时通过脑脊液的代偿能力也差 四 压力容积曲线压力容积曲线 颅内压随着颅腔内容物容积的增加而增高 但由于颅内容积增 加的早期可通过上述代偿机制使颅内压增加不明显 只有当颅内容积继续增加 代偿机能 逐渐消耗达到某一临界点时 这时只要再有极少量的颅内容积的增加即可引起颅内压明显 上升 增加同样的容积时 在临界点以上时颅内压上升 dP2 较临界点以下时颅内压上升 dP1 幅度要高得多 图1 以上曲线中单位容积的变化 dV 与所产生的压力变化 dP 之比 dP dV 即为颅内 弹性 以 mmHg 为单位 当颅内容积以每秒钟1 ml 的速度增加使压力上升 这种现象称 为容积压力反应 volume jpressure response VPR VPR 可用于粗略地估计颅内弹性 当 超过 3 mmHg 时 提示病人颅内代偿容积已经耗尽 这时即使病人的颅内压增高不很严重 也需要采取降颅内压的措施 临床上 已有颅内压增高的病人 若颅内容积的代偿已接近 临界点 此时病人只要有咳嗽 排便用力 躁动或血压升高等诱因造成的颅内容积稍稍增 加即可使颅内压急剧上升而导致脑危象发生 影响颅内容积 压力关系的还与以下因素有 关 颅内容积扩大的大小 颅内容量增加的速率 颅内总容量 硬脑膜有否开放 ml 图图 1 容量容量 压力曲线压力曲线 3 颅内血容量与脑脊液可被转移的量 由于小儿颅腔容积小 颅腔内容物体积也小 可代 偿空间较小 脑组织代谢率较高 对缺氧缺血敏感 蛛网膜粒少 对脑脊液吸收慢等原因 因此小儿对颅高压的代偿能力反不如成人 五 脑血流量的调节脑血流量的调节 脑血流量直接影响到颅内血容量 与颅内压的调节关系密切 脑血流量的调节主要与以下因素有关 平均动脉压 由于脑血管对脑血流量有自动调节 作用 当平均动脉压在 8 18 7 kPa 60 140 mmHg 时 脑血流量保持相对稳定 不随血 压的波动而发生变化 当平均动脉压低于或高于上述范围时 脑血流才会发生变化 动 脉血 CO2 当血中 CO2 增加时能够迅速弥散入脑组织 引起细胞外液 pH 下降而导致 脑血管扩张 脑血流量增加 反之 当 CO2 减少时 因 pH 上升而使脑血管收缩 血流 量减少 因此 临床上在颅内压过高的紧急情况下 常用过度换气的法将患者血中 CO2 排出 引起脑血管收缩 颅内血容量减少 起到迅速降低颅内压的作用 脑局部代谢率 和葡萄糖利用率增加时脑血流量也随之增加 三 三 颅高压的病因颅高压的病因 小儿颅高压可分为急性和慢性 以急性颅高压为常见 急性颅内高压主要原因为脑水 肿 缺氧缺血 颅内出血 颅内炎症 产伤 占位性病变 水中毒等所致 慢性颅内高压 主要由于颅脑发育异常导致的脑积水所致 例如 中脑导水管狭窄 四脑室中孔与侧孔闭 锁 Dandy Wwlker 综合征 囊肿 血管畸形 Arnoid Chiari malformation 脑膨出 先 天性蛛网膜颗粒缺失 congenital absence of arachnoid granulations CSF吸收障碍 蛛网膜丛 乳头瘤 choroid plexus papilloma 分泌 CSF 过多 颅骨骨化 craniosynostosis 短颅 brachycephaly 等 四 四 颅高压与脑损伤颅高压与脑损伤 颅高压主要通过继发性脑缺血和脑移位两方面造成脑损伤 一 一 继发性脑缺血继发性脑缺血 脑血流量 cerebral blood flow CBF 与脑灌注压 cerebral perfusion pressure CPP 呈正比 与脑血管阻力 cerebral vascular resistance CVR 呈反比 计算公式如下 CBF CPP CVR CPP为平均动脉血压 MAP 与颅内压 intracranial pressure ICP 之差 计算公式如 下 CPP MAP ICP 4 CPP 的正常范围为 50 150 mmHg 当平均动脉压降低和脑水肿引起的颅内压增高可 导致 CPP 降低 脑血流量减少 公式中 CV R可根据 Poiseuille s 定律计算如下 CVR 8 l r 4 公式中 为血液粘稠度 l 为血管长度 r 为血管腔半径 从公式可看出血液粘稠度 和血管半径对阻力的变化起很大影响 降低粘稠度和适当地扩张血管有利于改善脑血流量 但在扩血管的同时又增加了颅内的容量 会使颅内压增高加重 临床上使用扩血管药必须 慎重 仅在脑损伤后的早期 颅内容量代偿能力尚好时方可考虑使用 当脑血流量小于正 常的 40 的 脑电停止活动 小于正常的 30 时 则产生缺血性脑水肿 脑水肿与颅 高压可形成恶性循环 当颅内压力达到平均血压水平时 脑灌注压则为零 脑血流也就停 止了 一般认为脑组织完全缺氧达 5 分钟或不完全缺氧 30 分钟即可造成神经元不可逆损 伤 由于脑组织中储存的葡萄糖十分有限 因此脑组织对缺氧缺血十分敏感 易发生脑水 肿 除了上述颅高压引起的全脑缺血之外 局部占位性病变由于脑组织移位产生对邻近正 常脑血管的压迫而造成局部的缺血 再加上弥漫性颅高压所造成的 CPP 降低 使得局部 缺血更为严重 此时 即使在颅高压不十分严重的情况下也可产生局灶性症状 如果采取 降低颅高压或者应用激素使局部水肿减轻后 病人症状即可得到改善 二 脑移位 二 脑移位 当颅高压达到一定程度时可发生脑移位与脑疝 脑疝组织对血管的压迫 和牵扯可造成局部脑组织缺血而发生梗塞 例如 天幕疝因压迫大脑后动脉而引起枕叶内 侧面的梗塞 大脑镰疝对大脑前动脉的压迫可引起双侧下肢瘫痪 脑干移位可牵扯脑干穿 通支而引起脑干缺血和出血 另外 在脑疝的情况下 颅内代偿能力也明显降低 有人将 颅 脊髓腔的容积代偿能力分为三个部分 幕上占 50 幕下占20 脊髓腔占 30 当发生枕骨大孔疝时 则失去了脊髓腔的容积代偿作用 使颅 脊髓腔的容积代偿能力减 少约 1 3 当发生天幕疝时 其容积代偿能力可减少约 2 3 颅内容积代偿能力的减少更 加重了颅高压 如此形成恶性循环 所以脑疝一旦出现 则病情危重 如果不及时处理 病人很快死亡 五 五 新生儿脑水肿新生儿脑水肿 脑水肿 brain edema 是指各种病因引起的脑组织水份含量增多而导致的脑容积增加 其临床表现主要为颅内压增高所导致的症状体征 严重时可因脑疝而造成死亡 小儿脑水 5 肿的病因 病理生理与临床过程与成人不完全一致 年龄愈小差异也愈大 因此 小儿脑 水肿的诊断标准不完全适用于新生儿 一 一 临床表现临床表现 新生儿脑水肿特点为病情变化快 症状不典型 容易发生漏诊 误诊 1 呼吸改变 当颅内压力升高时 脑血流量减少 可发生呼吸改变 血压升高与心 率减慢 即 Cushing 反应 呼吸改变主要表现为中枢性呼吸衰竭 早期出现轻度呼吸节律 不整 呼吸减慢 30 次 分 严重时可出现重度呼吸不规则 甚至呼吸停止 2 心率减慢 属 Cushing 反应之一 心率低于 100 次 分 心音低钝 因排除低体温 深睡等因素 3 血压升高 属 Cushing 反应之一 新生儿脑水肿时血压升高较成人常见 足月儿 收缩压超过 90 mmHg 早产儿收缩压超过 80 mmHg 4 前囟改变 正常前囟平周围颅骨或微凹 有搏动感 颅内压力增高时表现为前囟 紧张 搏动消失 严重时前囟隆起 增大 头围增大和颅缝分离 5 意识改变 表现为嗜睡 浅昏迷和昏迷 提示大脑皮层受累 新生儿由于睡眠时 间多 不易被唤醒 因此 判断新生儿的意识改变对于某些经验不足者有一定困难 需要 检查者反复仔细观察 有否主动运动 有否对光和声音 弹足底反应 插管 注射 抽血 等反应 有否原始反射和深浅反射等来作出判断 6 惊厥 新生儿惊厥常不典型 需要细致的临床观察 可表现为呼吸暂停 眼强直 性偏斜 眼睑或面肌反复抽搐 流涎 吸吮及咀嚼动作 上下肢划船样或踏板样动作 严 重时可出现肢体强直和阵挛性发作 惊厥发作持续 10 分钟以上可加重缺氧和脑水肿 脑水 肿又可导致惊厥的发作 二者形成恶性循环 因此 必须及时制止惊厥 才能防止脑水肿 的恶化 7 肌张力改变 肌张力低下较多见 也可出现肌张力增高 呈去皮层强直或去大脑 强直状态 8 呕吐 为延髓呕吐中枢受压所致 表现与其他消化道原因引起的呕吐相似 仅少 数呈典型的喷射样呕吐 9 瞳孔改变 可见到瞳孔缩小 扩大 忽大忽小或双侧瞳孔不等大 对光反射迟钝 或消失 提示脑干受压或即将发生脑疝 双侧瞳孔不等大 呼吸不规则 昏迷加重是小脑 幕切迹疝的重要体征 10 视神经乳头水肿 头痛 呕吐与视乳头水肿为成人颅内高压的三大主征 但小 6 儿不多见 二 二 诊断诊断 由于上述新生儿颅脑的解剖生理特点 我科原来制定的小儿脑水肿诊断标准不适用 于新生儿 现根据临床察提出以下诊断标准 符合 2 项主征 或 1 项主征加 2 项次征 或 4 项次征 结合原发病 即可作出新生儿脑水肿的诊断 主征 脑脊液压力超过 80 mmH2O 或 AFP 超过 10 mmHg 头部影像学检查发 现脑水肿征象 次征 上述呼吸 心率 血压 前囟 意识 惊厥 肌张力 呕吐 瞳孔 视乳头水 肿等 10 项表现 六 六 特殊检查特殊检查 一 脑脊液压力测定 一般以侧卧位腰椎穿刺测得的脑脊液压力来代表颅内压 所 测得的压力大致与侧脑室压力相等 脑脊液压力超过 5 8 mmHg 80 mmH2O 为新生儿颅 内高压 由于颅内高压时作腰穿有引起脑疝的危险 因此不主张单纯为了测脑脊液压力而 做腰穿 要注意排除颅内占位性病变或脑积水等引起的颅内压增高 1 前囟门压力 anterior fontanel pressure AFP 使用 AFP 测压仪监测 最近 我科利用光纤无创 AFP 测定仪 美国SP 2000 对 45 例住院新生儿进行 24 小时 AFP 连续监测 发现无论颅内病变或非颅内病变新生儿的 AFP 均呈昼夜波动 以上午 10 点 为高峰 达 6 3 1 6 mmHg 86 22 mmH2O 凌晨 1 点最低为 2 4 1 0 mmHg 33 14 mmH2O 因此 新生儿AFP测定宜在上午 10 点左右进行为宜 2 足月儿颅高压监测与处理 美国 Shankaran 1994 报道 7 例窒息和颅内出血 引起的颅高压足月新生儿的硬膜外或脑内有创颅内压监测 当颅内压达 20 mmHg 时给予 过度通气和甘露醇处理 当颅内压超过 30 mmHg 时给予苯巴比妥钠处理 其中5人颅高压 持续 4 72 小时后好转 另 2 人颅高压持续到 70 小时后死亡 经随访存活者中后遗症 包括轻微神经系统功能障碍 认知障碍和头小畸形 3 ICP 与 CPP 监测 20世纪 80 年代 Levene 1987 报道了蛛网膜下腔插管 有创监测 23 例中重度脑损伤患者的 ICP 与 CPP 结果发现 9 例 ICP 不增高的患儿中 2 例死亡 7 例正常存活 5 例颅高压治疗有效者中有 2 例正常存活 9 例颅高压治疗无 效者中 7 例死亡 2 例存活者均有严重后遗症 在 ICP 超过 15 mmHg 患儿中无正常存 活的 ICP 10 mmHg 与予后差之间有相关关系 但转归与最低 CPP 之间则无相关关系 7 他们也观察到有些重度窒息患儿始终不发生颅高压 但也有人 Yordy 1985 报道 CPP 与 ICP 之间有线性相关 CPP 25 mmHg 超过 2 小时者予后不佳 二 头颅CT MRI CT示脑水肿密度降低 CT值 18 Hu 时可考虑脑水肿 MRI 主 要表现为 T1 加权像呈低信号 T2 加权像呈高信号 CT 和 MRI 的增强扫描脑水肿部位 都不出现强化 新生儿在脑 CT 中存在与发育有关的正常低密度区 早产儿可呈现在双侧 额叶和枕叶 足月儿则在额叶表现为低密度灶 这种正常的发育过程 应注意与脑水肿鉴 别 三 头颅 B 超 新生儿脑水肿时主要表现为脑实质呈广泛性均匀分布轻度回声增强 脑沟回变窄或消失 脑室系统受压 四 经颅多谱勒 transcranial Doppler TCD 通过 TCD 观察脑血流参数的改变 比头颅影像学检查更能直接地 客观地了解脑水肿时脑血流的灌注状态及脑血管阻力调节 状况 在治疗上对调整血管阻力及维持适量的灌注起一定的指导作用 为判断预后提供有 价值的论据 五 近红外光谱仪 near infrared spectroscopy NIRS NIRS 是监测脑组织内氧合 代谢和血流动力学改变的无创性技术装置 脑水肿时存在细胞代谢和微循环变化 故可采 用 NIRS监测oxy Hb deoxy Hb和total Hb 等参数的改变 以了解脑组织的氧摄取 利用 和局部脑血流量等 从神经细胞代谢水平评价脑水肿严重程度及治疗疗效 六 渗透压测定 刘丽旭 2002 血清 脑脊液两者渗透压有高度相关性 正常婴儿 脑脊液渗透压参考值为 280 15 9 mmol L 若脑脊液渗透压明显升高时 患儿病死率明显 增高 七 七 治疗治疗 新生儿脑水肿属危重病症 病死率高 应及时转运至有 NICU 的 III 级医院中救治 一 一般治疗 1 头部抬高 25 30 度 保持气道通畅 1 维持良好通气 防止缺氧 纠正酸中毒 保持血气在正常范围 2 维持良好循环功能 使心率和血压保持在正常范围 以保证各重要脏器的血液 灌注 3 维持血糖在正常高值 5 mmol L 左右 4 控制惊厥 首选苯巴比妥钠 负荷量 15 20 mg kg 缓慢静注 12 24 小时后 给维持量每日 3 5 mg kg 分为每 12 24 小时一次 8 顽固性抽搐加用安定 每次 0 3 8 0 5 mg kg 静注 注意两种止痉药合用可能引起呼吸抑制 5 控制液体进量 每日不超过 60 80 ml kg 以保持眼睑不肿为度 二 抗脑水肿治疗 1 尿 白蛋白二联治疗 速尿每次 0 5 1 mg kg 每 4 8 小时 1 次 在给予速尿 的同时 静脉滴注 20 人血白蛋白每次 0 5 1 g kg 每日 1 2 次 疗程 3 5 天 速尿是 髓袢利尿剂 并有减少脑脊液生成的作用 2 20 甘露醇 上述二联治疗 4 6 小时后效果欠佳者 可加用 20 甘露醇每次 0 25 0 5 mg kg 每 4 6 小时 1 次 3 5 次后停药 甘露醇是渗透性脱水剂 由于新生 儿 尤其早产儿的血脑屏障发育尚未成熟 甘露醇易漏入组织间隙 减弱了脱水效果 有 时又因脱水使 ICP 骤降 可导致新生儿 早产儿颅内出血或加重颅内出血 另外 甘露醇 导致新生儿肾损伤 因此 甘露醇不作为治疗新生儿脑水肿的首选药物 3 50 甘油生理盐水 每次 0 5 1 g kg 口服 每 4 6 小时 1 次 具有类似于 甘露醇的渗透性脱水作用 但作用比较温和 副作用也小 可用于甘露醇停用后 4 地塞米松 常用剂量为每次 0 3 0 5 mg kg 每 8 12 小时 1 次 2 3 次后改 为每 12 小时 1 次 疗程 4 6 天 主要作用为通过减少血脑屏障的通透性 减少脑脊液生 成 稳定溶酶体膜 拮抗氧自由基与钙通道阻滞等作用 大多数学者主张一旦出现脑水肿 应及早应用皮质激素 对于严重感染或颅内出血合并的脑水肿尤为适用 以小剂量应用为 宜 三 其他治疗 1 纳洛酮 动物实验证明 新生鼠缺氧缺血性脑水肿时脑皮质 内啡呔明显增高 注射抗 内啡呔血清或纳洛酮可使脑水肿明显减轻 首剂 0 05 0 1 mg kg 随后予每小 时 0 03 0 05 mg kg 持续静滴 4 6 小时 每日 1 次 疗程 2 3 天 2 高压氧治疗 高压氧可增加动脉血氧分压和血浆中溶解的氧 促进氧从血液向 组织弥散 改善组织代谢 保护血脑屏障 减轻脑水肿 减轻凋亡 促进病灶周边可逆性 损伤神经元的恢复 每日 1 次 7 10 日为一疗程 3 脑组织代谢药物 能改善细胞能量代谢 稳定细胞膜 减少氧自由基生成 促 进神经营养因子产生 增加磷脂和蛋白合成 使受损神经元逐渐恢复功能 常用的药物为 脑活素 胞二磷胆碱等 4 亚低温疗法 可降低脑细胞代谢率 减少脑脊液生成 保护血脑屏障 减少自 由基生成和兴奋性氨基酸释放 阻止钙内流 稳定细胞膜 减少脑组织结构蛋白的破坏 9 5 消炎痛 Indomethacin IND 治疗创伤性脑损伤 Traumatic brain injury TBI 导致的颅内高压有效 美国每年大约有 75 000 人死于创伤性脑损伤 20 000 人留下残疾 脑水肿和颅内高压是致死致残的主要原因 手术处理使其病死率从 50 降 至 36 IND 是一种非甾体类的抗炎药 可减少脑血流 CBF 起到降低 ICP 的作用 正常志愿者试验 静注可使 CBF 降低 26 40 IND 用于 TBI 病人 一次性静注 30 50 mg 可使 CBF 减少 22 26 ICP 降低 37 52 从而使 CPP 增加 14 认为 IND 可用于 TBI 所导致的难到控制的 ICP 增高的病人是有效和安全的 Slavik RS 1999 6 链激酶 streptokinase 治疗颅内出血引起的脑积水 意大利 Luciano 1998 报道 1 例脑室内和丘脑出血所致的颅内压增高的足月儿 该患儿首先用侧脑室引流 因血 块堵塞而引流失败 后用小剂量链激酶 20 000 U day 侧脑室内连续灌注 使血块溶解 顺 利引流出脑脊液 患儿昏迷迅速减轻 未发生再出血并发征 参考文献参考文献 Berg BO Principles of Child Neurology McGraw Hill New York 1996 pp 710 711 Fenichel GM Clinical Pediatric Neurology 4th ed W B Saunders Company Philadelphia 2001 pp 9