城阳区“7.26”溧阳市双玗电梯有限公司高处坠落事故调查报告

城阳区城阳区 7 267 26 溧阳市双玗电梯有溧阳市双玗电梯有 限公司高处坠落事故调查报告限公司高处坠落事故调查报告 2015 年 7 月 26 日 8 时许 溧阳市双玗电梯有限公司在组 织对青岛首创空港国际中心二期工程进行电梯安装作业时 一 名电梯安装工从 5 层厅门处坠落至电梯井道底坑 经抢救无效 死亡 事故发生后 依据 安全生产法 生产安全事故报告 和调查处理条例 等法律 法规有关规定 城阳区人民政府组 成了由区安全监管局牵头 区监察局 区总工会 城阳公安分 局 区市场监管局 区城市规划建设局 流亭街道办事处参加 的事故调查组 并邀请了城阳区人民检察院参加 对该事故进 行了全面调查 调查组通过现场勘查 查阅资料 调查询问等 经综合分析研究 查明了事故经过和原因 认定了事故性质 提出了处理建议 根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和 整改措施 形成本调查报告 一 事故基本概况 一 事故单位基本情况 溧阳市双玗电梯有限公司 以下简称双玗电梯公司 法 定代表人宋 xx 注册地址溧阳市别桥镇兴城西路 160 号 310 室 公司成立于 2014 年 8 月 主要从事电梯安装 改造 维修 保 养及机电设备安装工程专业承包等 该公司 2014 年 11 月取得 了 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 自动扶梯 自动人行道 安装 维修 a 级资质 二 电梯安装项目情况 2012 年 11 月 28 日 建设单位青岛信立伟业房地产开发有 限公司与蒂森电梯有限公司 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 自动扶梯 自动人行道 安装 改造 维修 a 级资质 签订指定 分包合同 将 空港国际中心项目电梯及电动扶梯供应及安装工 程 一期与二期发包给蒂森电梯有限公司 工程总造价 1786 45 万元 2015 年 4 月 1 日 蒂森电梯有限公司与双玗电梯公司签订 安装分包框架协议 约定双玗电梯公司为蒂森电梯有限公 司的 级安装分包商 由蒂森电梯有限公司根据业务需要将部 分电梯产品安装工作分包给双玗电梯公司 4 月 11 日 蒂森电 梯有限公司与双玗电梯公司又签订 项目施工协议书 将 空 港国际中心项目电梯及电动扶梯供应及安装工程 二期中 37 部 电梯进行委托安装 根据协议 双玗电梯公司组织安装队伍于 5 月 8 日入场 至事发当日 双玗电梯公司正在组织对 f6 f7 d13 号楼的 10 部电梯进行慢车调整 缓冲器调整等后 期安装作业 三 安装工程管理情况 本安装工程由青岛市工程建设监理有限责任公司实施监理 施工监理资料齐全 安装施工单位双玗电梯公司于 2015 年 5 月 6 日依照程序办理了电梯开工告知手续 编制了电梯工程 施工组织方案 建立了从总经理到安装人员共 16 个岗位的 安全生产责任制及安全职责 其中未建立安装班组长的岗位责 任制及安全职责 编制了 电梯安装现场安全生产管理规定 施工安全检查制度 安全技术交底制度 等 16 项管理制 度 制定了 电梯安装 维修保养 作业安全操作规程 等 6 项操作规程 调查期间 项目部提供了总计 22 名安装施工班组 人员的 安全交底记录 工地技术交底记录 安全教育 培训记录以及电梯安装维修保养工资格证书 提供了自 2015 年 5 月 8 日至 7 月 26 日的 施工日志班前会记录 经查证 项目部各类记录中均有事故中死者 张 xx 签名 其特种设备作 业资格证书档案编号为 3211000123437 四 事故现场勘验情况 经现场勘验 事故发生现场位于青岛首创空港国际中心 f7 号楼 72 号电梯井道内 电梯底坑搭设的样线支架右侧部分 已受冲击断裂 坑底积水呈血色 水深约 50cm 水中漂浮胶底 劳保鞋一只 经工友确认系死者所留 图 1 5 层厅门通道处 瓷砖地面积落的浮沙上有两处明显向室内方向产生滑擦的脚印 痕迹 图 2 二 事故经过 应急救援及事故报告情况 一 事故经过 综合事故询问及现场勘验情况 查明以下事故经过 2015 年 7 月 26 日 7 时 50 许 双玗电梯公司开始正常组织对空港国 际中心项目二期电梯安装工程 f6 f7 d13 号楼实施安装作业 安装班组长何 xx 张 x 清共同对参加当日安装作业的 14 名安装 工人进行完班前教育后 8 时许 何 xx 便带领安装工张 xx 来到 f7 号楼 从一层进入 72 号电梯井道实施感应器隔磁板安装作 业 因前日已安装完第 4 层的隔磁板 何 张二人进入轿顶作 业平台后直接慢车运行到 5 层顶部位置继续安装 约 10 分钟后 5 层隔磁板安装完毕 张 xx 称 要出去解手 何 xx 便将轿顶降 至 5 层平层位置 张打开厅门后出去 约 1 分钟后 何 xx 见张 xx 还没回来 就向外喊了一声 见仍无回音 便关上厅门 将 轿顶慢车运行至 6 层位置 正准备安装下一个隔磁板时 何 xx 便听到下方传出厅门自动关闭且紧随着 嘭 的一声沉响后 忙 向下呼喊 未听见回应 便将轿厢开慢车下行至一层 使用行 灯向底坑处照射 发现安装工张 xx 已跌落坑底 二 事故现场处置及救援情况 发现此情况后 何 xx 急忙电话向公司项目经理翟 xx 进行 报告 翟 xx 立即安排安全员翟洪福与其他工友协助何 xx 将张 xx 抬出底坑并拨打 120 急救电话救援 在得知救护车还有 10 余 分钟才能到达的信息后 翟 xx 便组织将张 xx 抬到自己车上 紧急送至城阳人民医院抢救 送医后 翟春峰将此情况向总经 理施 xx 电话进行了汇报 当日上午 9 时许 张 xx 经抢救无效 死亡 三 事故报告情况 双玗电梯公司总经理施 xx 在接到 事故报告后 于当日 17 时 30 许从北京赶回青岛 并于当晚 18 时 30 分到城阳公安分局流亭派出所报案 反映了该事故情况 接公安分局事故信息通报后 区政府分管领导及时带领区安全 监管局 区市场监管局 城阳公安分局等部门负责同志赶赴现 场了解情况 并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作 当 晚 城阳公安分局对双玗电梯公司项目经理翟 xx 安装班组长 何 xx 等 4 名人员采取了控制措施 7 月 30 日 事故善后赔付工作已结束 死者家属离青 三 事故人员伤亡及损失情况 该事故致 1 人死亡 张 xx 男 18 岁 江西上饶人 直接经济损失 103 2 万元 四 事故原因和性质 一 直接原因 综合现场勘验 询问调查情况判定 张 xx 在 5 楼解手回 来后 用三角钥匙打开厅门上部门锁 在用双手按住厅门门板 向两边分开厅门时 未严格遵守公司 电梯安装 维修保养 作业安全操作规程 及 现场施工安全守则 中明确规定的 进 出轿厢看清轿厢位置 以防踏空坠落发生意外 工作人员欲 进入轿厢必须先看清楚轿厢已停在本层后才可进入 等规定要求 确认轿厢位置 当发现轿厢不在本层时 因身体前倾 重心失 衡 最终导致其滑跌坠落 二 间接原因 1 电梯安装作业现场事故隐患排查治理不及时 不彻底 双玗电梯公司在其编制的 电梯安装 维修保养 作业安全操 作规程 中对施工场地提出了 必须保持清洁 畅通 的规定 符合 建筑施工高处作业安全技术规范 jgj 80 1991 第 2 0 6 条 作业中的走道 通道板和登高用具 应随时清扫干 净 的要求 但在实际组织电梯安装作业过程中 公司项目部未 认真组织对进出电梯井的走道 特别是厅门处地面沙土等杂物 进行及时排查消除 当作业人员站在此处身体重心处于失衡状 态时 形成滑跌事故隐患 进而导致本次事故的发生 2 电梯安装安全技术交底不到位 作业现场管理不规范 综合对双玗电梯公司提供的安全生产管理制度 操作规程和安 全技术交底内容审查情况 该公司未就 2 名作业人员从事电梯 安装作业应注意的协作 联络等事项提出安全工作要求 在本 事故中 何 xx 与张 xx 共同实施对 72 号电梯的安装作业 在作 业中途张 xx 因故离开工作岗位后 何 xx 未在原处继续等待而 自行将用于作业平台的轿厢提升 张 xx 回来后在未与同组工友 取得联系的情况下直接打开门厅欲回到先前的作业平台 缺失 联络 协同不好 判断失误 这是导致事故发生的另一重要原 因 三 事故性质 综合事故现场勘验 资料查阅 调查询问等情况 认定该 事故是一起因现场安全管理不到位 忽视安全作业规程而导致 的一般生产安全责任事故 五 事故责任及处理建议 一 张 xx 作为电梯安装人员 忽视安装现场作业相关 安全规程和安全管理规定 在准备进入作业平台时 未认真观 察轿厢位置 未采取有效联络措施 对事故发生承担一定责任 鉴于其已在事故中死亡 免于追究相关责任 二 溧阳市双玗电梯有限公司未认真组织排查消除电梯 安装作业现场安全隐患 未健全完善电梯安装作业相关安全管 理制度和安全技术交底内容 对本事故发生承担主要责任 建 议由城阳区安全生产监督管理局对溧阳市双玗电梯有限公司依 据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条的规定处以 20 万元以上 50 万元以下罚款的行政处罚 三 施 xx 溧阳市双玗电梯有限公司总经理 未依法履 行安全生产管理职责 未健全本单位安全生产责任制 未认真 督促 检查本单位安全生产工作 未及时组织排查消除电梯安 装现场的各类生产安全事故隐患 对本事故发生承担领导责任 建议由城阳区安全生产监督管理局对其依据 中华人民共和国 安全生产法 第九十二条第一项之规定处上一年年收入 30 罚 款的行政处罚 同时施 xx 作为双玗电梯公司主要负责人 未按 规定时限报告本单位发生的生产安全事故情况 建议由城阳区 安全生产监督管理局对其迟报生产安全事故的行为依据 中华 人民共和国安全生产法 第一百零六条及 生产安全事故罚款 处罚规定 试行 国家安监总局令 13 号 第十一条第二项 之规定处上一年年收入 60 80 罚款的行政处罚 四 翟 xx 溧阳市双玗电梯有限公司项目部经理 未认 真履行公司制定的 岗位责任制及安全职责 对作业区及通 道组织安全检查不力 未能及时排查出不安全因素 消除隐患 对本事故发生承担管理责任 建议由溧阳市双玗电梯有限公司 按照公司有关规定给予其严肃处理 并将处理结果报城阳区安 全生产监督管理局备案 五 翟 x 福 溧阳市双玗电梯有限公司项目部安全员 未认真履行法定职责及公司制定的 岗位责任制及安全职责 未认真检查施工现场安全生产状况 及时排查事故隐患 对本 事故发生承担直接管理责任 建议由溧阳市双玗电梯有限公司 撤销其安全员的职务 并按照公司有关规定给予其严肃处理 并将处理结果报城阳区安全生产监督管理局备案 六 何 xx 电梯安装作业班组长 本事故中与张 xx 共 同实施安装作业过程中协作配合不当 对本事故发生承担一定 责任 建议由溧阳市双玗电梯有限公司按照本公司有关规定给 予其严肃处理 并将处理结果报城阳区安全生产监督管理局备 案 六 事故防范措施 一 溧阳市双玗电梯有限公司要深刻吸取事故教训 认 真组织健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度 安全 操作规程 完善本单位各类电梯安装 维修作业安全技术交底 内容 突出对电梯安装过程中协同指挥作业的安全操作规程作 进一步健全完善 并强化对从业人员的安全教育培训 强化安 装人员协作意识 加强对作业现场 环境的隐患排查 及时排 查消除各类事故隐患 各级各岗位人员要严格落实各自安全生 产责任 杜绝冒险作业 违章作业 严防类似事故的再发生 二 青岛市工程建设监理有限责任公司要以此事故为警 认真履行工程监理职责 严格审查各