脑血管疾病脑梗新版PPT课件.ppt

第九章神经系统疾病病人的护理第三节脑血管疾病病人的护理CVD 1 教学目标 掌握 各型脑血管疾病病人的护理评估 护理措施 熟悉 脑血管疾病的分类 脑血管疾病的病因及危险因素 各型脑血管疾病的临床表现 了解 各型脑血管疾病的诊断与治疗要点 2 常见病 多发病120 180 10万 三大死亡原因之一100万 年 遗留瘫痪 失语等严重残疾75 社会和家庭带来沉重负担 CVD 3 4 脑血管疾病概述 5 脑血管疾病 CVD 是各种由各种病因使脑血管发生病变导致脑功能缺损的一组疾病的总称 急性脑血管疾病又称脑血管意外 脑卒中 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑血液循环和功能缺损的临床事件 一 脑血管疾病的定义 6 脑血管疾病的分类 按起病缓急 急性和慢性脑血管疾病 按性质 出血性 缺血性 蛛网膜下腔出血 脑出血 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 7 二 脑血管疾病的分类情况 根据起病情况 将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型 根据神经功能缺失症状的持续时间分为 短暂性脑缺血发作 小于24小时 和脑卒中 超过24小时 根据病理性质可分为 缺血性卒中 又叫脑梗死 包括脑血栓形成和脑栓塞 和出血性卒中 包括脑出血和蛛网膜下腔出血 8 大脑血管结构特点 脑动脉 内膜层厚 有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄 没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动 这样可避免因血管波动影响脑功能 脑静脉 腔大壁薄弹性差 无静脉瓣 大多不与动脉伴行 静脉窦 静脉血及脑脊液经此血流缓慢 特点 1 长 弯曲度大 缺乏弹性搏动 不易推动和排出随血液来的栓子 故易患脑栓塞 2 因脑动脉壁薄 当血压突然升高时 又容易导致脑出血 9 颈内动脉系统 供应眼部和大脑半球前3 5部分椎 基底动脉系统 供应大脑半球后2 5 枕叶及颞叶内侧 丘脑 内囊后肢后1 3 全部脑干和小脑的血液 10 11 黄色区域为脑血栓好发部位 12 脑的血流及其调节 正常脑血流量 800 1000ml min1 5流入椎基底动脉4 5流入颈内动脉脑的平均重量 1400g占体重的2 3 脑血流量占全身15 20 脑血流量的调节平均动脉压60 160mmHg可自动调节 13 血管壁病变 以动脉粥样硬化所致的血管损害最常见心脏病和血流动力学改变 如高血压 低血压 心功能障碍 心律失常 特别是心房纤颤等血液成分的改变 包括各种原因所致的高粘血症 如脱水 红细胞增多症 白血病等 和凝血机制异常 如应用抗凝剂 服用避孕药和DIC等 其他 如颈椎病 肿瘤压迫邻近的大血管 血液栓子 如空气 脂肪 肿瘤 寄生虫 等 三 脑血管疾病的病因和危险因素 14 15 脑血管疾病的危险因素 可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 酗酒 吸烟 抗凝治疗 脑动脉炎等 不可干预年龄性别种族遗传因素 16 脑血管疾病的病因 基本病因1 血管壁病变1 高血压性脑细小动脉硬化2 脑动脉粥样硬化为最常见3 血管先天性发育异常和遗传性疾病4 各种感染和非感染性动 静脉炎5 中毒 代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 心脏病 风湿性心脏病 先天性心脏病 细菌性心内膜炎 心房纤颤等3 其他原因 血管内异物如空气 脂肪等 17 脑血管疾病的病因 促发因素1 血液动力学因素 1 血压过高或过低 如高血压 低血压 血压的急骤波动 2 血容量的改变 血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病 3 心脏疾病 如心功能不全 心律失常可诱发脑梗死 2 血液成分改变 如血液粘稠度增高 凝血机制异常 18 颈内动脉系统发作 常见症状为病变对侧单肢无力或轻偏瘫 可伴对侧面部轻瘫 病变侧单眼一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状 优势半球缺血时可有失语 可出现对侧偏身麻木或感觉减退 对侧同向性偏盲 临床表现 19 椎基底动脉系统发作常见症状有眩晕及平衡障碍 少数伴耳鸣 特征性症状为跌倒发作 病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒 无意识丧失 可很快自行站起 短暂性全面性遗忘 发作性短时间记忆丧失 持续数分钟至数十分钟 和双眼视力障碍 临床表现 20 大脑中动脉闭塞 对侧偏身 偏盲 偏感觉障碍 即三偏征 优势半球受累可有失语 颈内动脉闭塞 对侧偏身 偏感觉障碍 优势半球病变可有失语 大脑前动脉闭塞 双侧大脑前动脉闭塞可出现精神症状及大小便失禁 大脑后动脉闭塞 对侧同向偏盲及一过性视力障碍 优势半球受累可有失语 失读 失认 失写等症状 椎 基底动脉闭塞 主干闭塞可引起四肢瘫 延髓麻痹及昏迷 患者常迅速死亡 21 脑血管疾病的三级预防 一级预防 指发病前预防 是最关键的一环 筛选高危人群进行干预 即积极治疗相关疾病 如高血压 心血管疾病 糖尿病 高脂血症等 提倡合理饮食 适当运动 改变不健康的生活方式 二级预防 是在一级预防的基础上 对TIA 可逆性脑缺血发作的早期诊断 早期治疗 防止其发展成完全性脑卒中 三级预防 对已出现的脑卒中患者进行干预 防治并发症 减轻残疾程度 提高病人的生活质量 预防复发 22 短暂性脑缺血发作 TIA 23 TIA概述 概念 是局灶性脑缺血导致突发短暂性 可逆性神经功能障碍 发作持续数分钟 通常在30分钟内恢复 可反复发作 短暂性脑缺血发作好发于50 70岁 男性多于女性 TIA患病率为180 10万 24 病因动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因 25 TIA临床表现 TIA基本临床特征 发作性 短暂性 症状24小时内完全缓解 可逆性 症状可完全恢复 一般不留神经功能缺损 反复性 每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 多为症状刻板出现 反复发作 年龄多在50岁以上 26 TIA临床表现 颈内动脉系统 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪 对侧感觉障碍 眼动脉缺血 一过性单眼黑曚优势半球缺血 可有失语 特征性症状 27 TIA临床表现 椎 基底动脉系统 常见症状 眩晕 平衡障碍 一般不伴耳鸣特征性的症状 跌倒发作 仰头或转头时下肢突然失去张力而突发跌倒 但无意识丧失 短暂性全面性遗忘 发作性短时间记忆丧失 一般症状 言语不清 复视 共济失调 视物模糊 声音嘶哑等 28 1 血液检查 可有血糖 血脂 血黏度异常 2 颈部超声波检查 可有双侧颈动脉狭窄 3 彩色经颅多普勒 TCD 可有颅内大动脉狭窄 4 数字减影血管造影 DSA 可见颅内动脉粥样硬化斑块 狭窄等 辅助检查 29 一 病因治疗积极治疗高血压 高血脂 糖尿病等病因 二 药物治疗1 抗血小板聚集药物 阿司匹林 双嘧达莫2 抗凝药物 如肝素 低分子量肝素 3 活血化淤类中药 如丹参 川芎嗪 三 外科治疗 颈动脉狭窄程度大于70 的TIA病人可考虑手术 治疗要点 30 五 护理诊断 问题 31 1 知识缺乏 缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关 2 潜在并发症 脑卒中 3 有受伤的危险与突发眩晕 平衡失调 一过性黑矇有关 32 护理措施 1 保持病室安静 避免大声喧哗 动作轻柔 尽量减少不良刺激 以免诱发和加重眩晕 2 帮助别人寻找和去除危险因素 积极治疗原发病 改变不良生活方式 3 用药护理按医嘱服药 在用抗凝药治疗时 观察有无出血倾向 运用抗血小板聚集药注意观察有无上消化道出血征象 33 健康指导 1 疾病知识指导详细告知病人本病的病因 常见症状 预防及治疗知识 2 饮食指导 给予低脂 低胆固醇 低盐饮食 充足蛋白质和丰富维生素饮食 少吃甜食 忌刺激性及辛辣食物 避免暴饮暴食 保持理想体重 3 用药指导 按医嘱服药 不要随意改药和停药 告之病人药物的作用 不良反应及用药注意事项 4 安全指导 指导病人合理休息运动 并采取适当的防护措施 发作时卧床休息 注意枕头不宜太高 以15 30 为宜 仰头或转头时应缓慢 转动幅度不要太大 防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌倒 频繁发作的病人减少独处时间 34 TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病 每次发作不超过24小时即可完全恢复 TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报 要及时治疗 护理重点是指导病人如何预防 并及时发现异常 及时就诊 课堂小结 35 三 脑梗死 cerebralinfarction CI 36 一 疾病概述 1 概念 又称缺血性脑卒中 是指由于脑血液供应障碍 引起缺血缺氧 导致局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 包括脑血栓形成和脑栓塞等 2 发病情况 约占全部脑卒中的75 是最常见的一类脑血管疾病 易复发 病死率10 37 脑血栓形成 Cerebralthrombosis 38 脑血栓形成 CT 是脑动脉主干或皮质支动脉动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供应中断 脑组织缺血缺氧导致脑软化坏死 出现局造性神经系统症状和体征 CT是脑梗死中最常见的类型 名词解释 何谓脑血栓形成 39 1 脑动脉粥样硬化 是脑血栓形成的最常见病因 高血压常与脑动脉粥样硬化并存 两者相互影响 2 脑动脉炎 细菌 病毒 药物等导致 3 其他 如结缔组织病 血液系统疾病 脑血管畸形 脑肿瘤等 一 病因 40 血栓形成脑血管血流中断脑缺血 缺氧脑坏死或软化功能障碍 二 发病机制 41 临床表现 42 1 多见中老年 男多于女2 常在安静休息时发病 或睡眠中发生 于次晨起床时发现不能说话 一侧肢体瘫痪 3 病前可有肢体无力及麻木 眩晕等TIA前驱症状4 发展缓慢 1 3天达到高峰 5 多数病人意识清楚 生命体征平稳 颅高压情况比较少见 一般表现 43 2临床类型 1 完全性卒中 发病后神经功能缺失症状较重 较完全 常于数小时内 6h 达到高峰 2 进展性卒中 发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重 3 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 发病后神经缺失症状较轻 持续24小时以上 但可于3周内恢复 44 辅助检查 1 颅脑CT发病24小时后梗死区出现低密度梗死灶2 MRI脑梗死数小时内 可清晰显示病灶区3 血管造影发现血管狭窄和闭塞的部位 45 处理要点 1 急性期的治疗原则 超早期治疗 应力争超早期 发病3 6H内 溶栓治疗 并进行综合保护治疗 降低脑代谢 控制脑水肿及保护脑细胞 挽救缺血半暗带 要采取个体化治疗原则 防治并发症 如感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑或抑郁征 抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等 整体化治疗 支持 对症和早期康复 对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施 最终达到挽救生命 降低病残及预防复发的目的 46 2 超早期溶栓治疗 目的是溶解血栓 迅速恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带 1 临床常用的溶栓药物 尿激酶 UK 静脉滴注或DSA监视下超选择性介入动脉溶栓 rt PA 选择性纤维蛋白溶解剂 安全有效 宜在发病后3小时内进行 47 防治脑水肿 脑水肿高峰期 发病48h 5d药物 20 甘露醇 速尿等 48 血压调控 只有血压过高时才做处理 使用降压药切忌过度降压使脑灌注压降低 导致脑缺血加剧 49 脑保护治疗 可采用钙离子通道阻滞剂 镁离子 抗兴奋性氨基酸递质 自由基清除剂和亚低温治疗 降低脑代谢 干预缺血 50 抗血小板聚集治疗 发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100 300mg d 可降低死亡率和复发率 但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用 以免增加出血的风险 其他抗血小板聚集剂如噻氯匹定 氯吡格雷等也可应用 51 康复治疗 尽早进行 主要目的是促进神经功能恢复 包括患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗 52 脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统 造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍 约占脑梗死的15 53 病因 脑栓塞根据栓子来源不同 可分为 心源性 最常见 如风心病 心肌梗死等 非心源性 如动脉粥样硬化 骨折脂肪栓子 来源不明 54 临床表现 1 任何年龄均可发病 但以青壮年多见 2 多在活动中突然发病3 起病急骤是其主要特征 局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰 4 常见症状局限性抽搐 三偏 偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 失语等5 严重时 大面积脑栓塞基底动脉主干栓塞昏迷 有死亡危险 55 实验室检查 1 头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变 出现出血性更支持脑栓塞的诊断 2 脑脊液压力正常 大面积栓塞性脑梗死可增高 出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞3 心电图检查应作为常规 可发现心肌梗死 风心病 心律失常 冠状动脉供血不足和心肌炎的证据 超声心动图检查可证实心源性栓子的存在 颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄 血流及颈动脉斑块 对颈动脉源性脑栓塞有提示意义 56 治疗要点 1治疗原发病根除栓子来源最为重要 2脑部病变参照脑血栓形成治疗 57 主要护理诊断 躯体移动障碍 偏瘫和平衡能力降低有关自理能力缺陷综合征 与肢体瘫痪 肢体活动能力丧失有关有废用综合征的危险 与意识障碍 偏瘫 长期卧床有关焦虑与偏瘫 失语有关 58 护理措施 急性期病人绝对卧床休息 取平卧位 避免搬动 以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷 以免血管收缩 血流缓慢 使脑血流量减少而加重病情 饮食护理低盐低脂饮食 如有吞咽困难 呛咳者 可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食 必要时给予鼻饲 59 生活护理 协助卧床病人完成日常生活护理 保持皮肤清洁 定时翻身 以免压疮发生 恢复期病人鼓励独立完成生活自理活动 起坐锻炼 抬头 仰卧起坐 床边坐位 双腿下垂 稳坐30 60分 站立步行锻炼 扶助站立 稳站15 30分不疲劳 迈步训练意识障碍者 加防护栏 以免坠床 60 用药护理 1 低分子