肿瘤内科急症护理

L/O/G/O 肿瘤内科急症护理 十二区何晓华 肿瘤急症 定义 肿瘤 患者 在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症 或者在治疗中出现的严重并发症 常见的肿瘤急症 上腔静脉综合征 代谢性急症 急性颅内压增高 急性脊髓压迫症 大 出血 一 .上腔静脉综合征 又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征或上腔静脉症候群。 是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞 导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻 表现为上肢、颈和颜面部淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。 一 .上腔静脉综合征 肺癌 1 恶性肿瘤 转移癌乳腺癌 3 病因 非霍奇金淋巴瘤 2 最常见的原因是肿瘤或增大的淋巴结直接压迫上腔静脉 一 .上腔静脉综合征 血栓 1 非恶性疾病 甲状腺肿 3 病因 上腔静脉狭窄 2 一 .上腔静脉综合征 上腔静脉（ svc）由无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成。因此， svc主要接受来自头颅、上肢和上胸部的血液。 svc周围为若干相对较硬的组织如胸骨、气管、肺动脉、右主支气管及许多淋巴结、由于 svc在纵隔内这一特殊位置，加上其管壁薄、低内压，因此特别易于阻塞。 奇静脉沿纵隔后上方上行，绕过右肺门上方汇入 svc。 Svc、奇静脉与椎静脉之间存在广泛的吻合支，提供了多种侧枝血流通路。因此，如果 svc在奇静脉上方阻塞，血流可由胸壁静脉汇入胸静脉和髂静脉，再经下腔静脉流入心脏。头颅部血液也可经椎静脉丛流入心脏。一般来说， svc在奇静脉汇入的上方阻塞，人体的耐受性比在奇静脉的下方阻塞要好。 临床表现 一、静脉回流障碍 （一） 头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀， 平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解， 常伴有头晕，头胀 。 （ 二） 上腔静脉出现急性阻塞之后，可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静脉升高，最终导致侧枝循环形成及静脉曲张：可见 颈胸部可见静脉怒张、 胸腹壁静脉曲张 、 食管、胃底静脉曲张。 一 .上腔静脉综合征 一 .上腔静脉综合征 临床表现 二、气管、 食管及喉返神经受压 部分病人因气管、食管受压及喉返神经受侵而出现 咳嗽 、呼吸困难 、 进食不畅 、 声音嘶哑 及 Horner综合征 （同侧眼睑下垂、瞳孔缩小 、眼球内陷、脸部及胸壁无汗等）。 三、其他表现 上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），病人出现 颅内压增高症状 常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及 意识和精神改变 等 一 .上腔静脉综合征 治疗 放射治疗 化疗 金属支架植入 主要的治疗方法 半卧位 吸氧 不宜用脱水 糖皮质激素 使用抗凝剂 化疗敏感肿瘤，或肿瘤太大 一般处理 一 .上腔静脉综合征 护 理 措 施 1、 保持呼吸道通畅 2、 监测水、电解质平衡 3、 监测生命体征和意识水平 4、 避免在指趾端进行侵入性和压迫性的操作，避免上肢输液和右上肢测量血压、推荐选择股静脉置管化疗。 病人卧床，抬高床头30-45度，给氧，缓解呼吸困难，以减少心输出量，减低静脉压。 准确记录出入量，维持体液平衡 ； 限制食物中钠盐摄入，减轻水肿。 应观察患者呼吸喘鸣音和精神症状的改变，如果呼吸和神志发生改变可能是紧急发作的信号。 因压迫时回心血量减少，导致阻塞位置上方静脉压力增高，如果经上肢静脉进行化疗，可能导致液体堆积在胸腔内，药物分布不均及造成静脉炎或血栓。 一 .上腔静脉综合征 护 理 措 施 5、 缓解焦虑 6、药物干预 7 、教育需求的评估 给予止痛剂镇痛剂或镇静剂，以减轻疼痛和焦虑 。 使用抗凝剂治疗应监测出血体征和凝血系统指标；脑水肿紧急治疗，以减少心输出量，减轻气道阻塞 应强调身体形象的改变是暂时的，成功治疗会减退面部水肿和多血症 二、代谢性急症 1 2 急性高钙血症 急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征 由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。 发生机制 肿瘤巨大， LDH增高，肾功能不全易发生。 细胞溶解释放 核酸 钾 磷酸盐 尿酸 高钾血症 磷酸钙形成 肾损伤、肾结石 心律失常 肾结石、低血钙 急症肿瘤溶解综合征 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。 神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙 痒、眼和关节炎症、肾功能损害。 （一）临床表现 高尿酸血症 高磷血症及低钙血症 高钾血症 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停。 上述表现可在化疗前出现，但更常见是在细胞毒药物化疗后 12-72小时内发生 急症肿瘤溶解综合征 疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、 呕吐、嗜睡、昏迷 （一）临床表现 代谢性酸中毒 氮质血症和肾功能不全 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高 急性肿瘤溶解综合征 静脉水化和利尿 碱化尿液 维持电解质平衡 控制尿酸 4 1 2 3 （二）治疗 以上措施无效，血液透析 急性肿瘤溶解综合征 护理 水化，碱化 使 Ph值 7，口服碳酸氢钠，提高尿酸的溶解度 早发现早处理 重视病人的各种临床表现及其严重后果，早 检查生化和心电图 饮食指导 每天 饮水 2000毫升进 含碱性、低嘌呤食物如苏打饼干、新鲜蔬菜水果 ,增加尿碱性 减少尿酸产生 遵嘱使用别嘌呤醇 急性肿瘤溶解综合征 护理 使 病情观察 每天观察生命体征、 体重 、 尿量的变化 ;严格记录出入量 监测心电图的变化;观察神经及脑血管情况 ;是否有肌肉痉挛和抽搐 心理护理 向病人和家属讲解疾病基本知识，介绍治疗步骤，减轻焦虑心理 二、代谢性急症（高钙血症） 血清钙浓度超过 2.75umol/L称为高钙血症。 主要为肿瘤侵犯骨骼形成破骨性骨吸收， 常见于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等， 并伴有溶骨性病变。 无骨转移的癌症是由体液因子参与形成的高钙血症，这些因子为甲状旁腺激素等。 二、代谢性急症（高钙血症） 疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。 疲乏、嗜睡、肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。 失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。 初期 神经肌肉 全身 症状 （一）临床表现 二、代谢性急症（高钙血症） 恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、溃疡、急性胰腺炎 。 多尿、尿路结石、肾功能不全。 心动过缓、心电图显示 P-R段延长、 Q-T间期缩短、 T波增宽，甚至因心律失常、心跳骤停而猝死。 消化道 心血管 （一）临床表现 泌尿系 实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。 双磷酸盐如唑来磷酸等 降钙素 水化利尿防止肾损害。 （二）治疗 二、代谢性急症（高钙血症） 二、代谢性急症（高钙血症） 解释高钙血症的症状和体征及治疗方法，以减轻焦虑 。 监测生命征、意识状态，心电图及腱反应、肌张力等变化，如有异常及时通知医生予以处理。 给予止吐药、抗心律失常药、利尿剂及降血钙的药物。 （三）护理 心理护理 维持体液平衡。 准确记录出入量 观察病情 遵嘱 给药 二、代谢性急症（高钙血症） 了解血清钙和磷酸盐的状况 给病人止痛，以增进舒适。 对体质弱及意识障碍的病人，护士应给予被动 性功能锻炼 （三）护理 掌握病情 适当活动，有利于防止过多的钙丢失，活动时要保证安全，防止骨折 适当活动 保证安全 康复指导 增进舒适 三、脊髓压迫 脊髓压迫大多发生与已确诊为癌症的病人 肿瘤累及脊椎椎体造成椎体变形或压缩，椎管内肿瘤侵犯，脊椎广泛受累时造成脊髓梗塞、髓内转移。 一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要 三、脊髓压迫 感觉改变 运动障碍 背痛 1. 95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或双侧躯干放射 . 3.脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛及感觉异常 2.一侧或双侧下肢无力，迅速加剧，以致截瘫。 （一） 临床表现 4.括约肌功能障碍 后 期出现便秘、尿潴留、大小便失禁等 三、脊髓压迫 病因 治疗 放射 治疗 椎板 切除 化学 治疗 （二） 治疗 早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。 三、脊髓压迫 护理 密切监测病情 以早期发现前驱症状，如背痛、下肢无力等。 防止椎体挛缩 嘱病人卧床休息，睡硬板床，躯体尽量伸直，可防止椎体挛缩。 正确移动或搬运 移动或搬运病人时应尽量保持病人躯体伸直呈 一直线，然后平行移动，以免脊椎屈曲。 防止肺不张 加强基础护理 三、脊髓压迫 护理 病人长期卧床，应经常协助翻身、拍背、咳痰、深呼吸等，防止肺不张。 对大小便失禁对症治疗外，加强基础护理，防止褥疮形成 。 共同参与护理 适当活动，保证安全 由于病人活动受限，应协助每日进行适当活动，同时保证病人安全，防止损伤 。 康复锻炼 三、脊髓压迫 护理 鼓励病人尽早进行康复锻炼，以促进其恢复最佳的功能状态。 四、 恶性心包积液和心包填塞 心包是心包脏层和壁层之间潜在的腔隙 是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊 其间如积聚过量液体，可使心包囊内压力升高，并妨碍右心静脉回流 肿瘤浸润、继发炎症、放射治疗可使心包内的液体增多，严重时并发心包填塞。 四、 恶性心包积液和心包填塞 （一）临床表现 1 心包积液 有的无症状，有的出现下列症状： 心前区、肋骨下和上腹部疼痛 ，可随咳嗽、吞咽、吸气、躯干转移等加剧，也随坐起、躯体前倾而缓解，以及 呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸 和虚弱等。查体时发现心脏扩大、心音变钝、心尖搏动消失。 四、 恶性心包积液和心包填塞 （一）临床表现 2 心包填塞 当心包积液到一定量时，流入心室的血液发生严重梗阻，导致心包填塞，可出现： 静脉怒张、颈静脉充血、心音低钝、心界扩大 、 脉压小， 吸气时动脉压呈异常下降（ 奇脉 ）、 肝肿大等。 四、 恶性心包积液和心包填塞 （二）治疗 全身治疗 将心包积液做为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。 局部治疗 其目的是使心包减压，并防止液体进一步积聚，治疗方法包括心包针吸术、心包导管引流术、注入细胞毒性药物、放疗及不同程度的心包切除术。 （三）护理 四、 恶性心包积液和心包填塞 卧床休息 以免增加机体的耗氧量 半卧位、吸氧 抬高床头 30 45 ，利于呼吸，并给予吸氧。 给予镇静和止痛药 减轻病人的疼痛与焦虑 监测生命征 EKG、血液动力学及血气、电解质等的变化，及时发现异常情况。 四、 恶性心包积液和心包填塞 （三）护理 遵医嘱补充适量液体，维持血容量与体液平衡， 准确记录出入量。 遵医嘱应用升压药、利尿药及治疗心脏的药物， 维持血压平稳 。 向病人和家属解释治疗的方法及目的， 鼓励病人表达内心的恐惧与焦虑。 五、颅内压增高 头痛 呕吐 视乳头水肿 颅内增高三联征 五、颅内压增高 （一）临床表现 时间： 逐渐加剧的间歇性 头痛 ，清晨及晚间出现较多。 部位： 多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。 咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧 。 伴 呕吐 ，常为喷射性。 体检： 视乳头水肿 。 严重者瞳孔大小不等。 辅助检查： CT、 MRI有相应表现。 五、颅内压增高 （二）治疗 使用脱水、利尿药和糖皮质激素 化疗 放疗 颅内病变弥漫、对放疗敏感的转移瘤，首选 外科治疗 A B C D 五、颅内压增高 （三）护理 观察意识的改变 出现呆滞、昏睡、嗜睡、烦躁者应警惕有颅内压增高的现象 ,如出现剧烈头痛、呕吐、眼胀、抽搐、瞻妄、癫痫样大发作等则为进行性颅内增高 ,要配合医生尽快处理。 生命体征监护 脉搏缓慢与血压升高常与颅内增高同时存在。 五、颅内压增高 （三）护理 观察瞳孔变化 ， 警惕脑疝。 出现一侧或双侧瞳孔散大 ,血压升高 ,心率缓慢 ,脉搏大 ,呼吸深而慢等症状是脑疝形成的特征。 严格控制液体总量 掌握静滴速度 ,甘露醇应快速滴入 ,如为化疗患者 ,应注意用药后副反应 ,并采取相应的措施。 半卧位 昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开 。 六、出血（ 鼻咽大出血） 病人立即取平卧头偏向一侧。 安抚病人不要紧张，并给予镇静安静药物如地西泮（安定） 5-10mg，苯巴比妥 0.1g肌注。 迅速建立静脉通道补液及给予止血药物，卡巴克络（安络血） 10mg肌注，酚磺乙胺（止血敏）250-500mg静注。 前鼻孔和后鼻孔用 1%麻黄素或 1%肾上腺素棉球填塞。 根据出血情况是否考虑输血来补充血容量。 六、出血（ 大咯血） 1.出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； 2.饮食护理，严重呕血或明显出血时，必须禁食 24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食， 病人取平卧头偏向一侧，避免翻动病人，保持呼吸道通畅 镇静安神，地西泮（安定） 5-10mg肌注。 镇咳宜用可待因 0.03g，禁用吗啡。 止血药物，垂体后叶素 10-20U溶于 5%葡萄糖注射液 500ml中静滴，有高血压冠心病者禁用 床旁备气管切开包，如发生窒息，可行气管切开 术。 密切观察生命体征变化。 常见于肺及上呼吸道肿瘤行放疗患者，一旦发生应采取以下措施： 六、出血（大咯血） 六、出血（ 消化道大出血） 及时补充血容量 加强基础 护理 1.出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； 2.饮食护理，严重呕血或明显出血时，必须禁食 24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食， 建立两条静脉通道 抢救开始时滴速要快，随后减慢。 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息 饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食； 24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食；病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物； 口腔护理：每次呕血后，及时口护，减少异味刺激。 皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺清洁、呕血、便后及时清洁用物。 六、出血（ 消化道大出血） 心理护理及健康指导 其他 护理 1.出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； 2.饮食护理，严重呕血或明显出血时，必须禁食 24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食， 严格遵医嘱用药， 密切观察意识、生命征和出血量、颜色、性质，必要时监测中心静脉压。 发绀者应吸氧 休克者注意保暖 精神紧张、烦躁者遵嘱给予安定镇静，护栏保护。 肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡 常见于 化疗后出现 、 骨髓 抑制的患者 六、出血（血小板降低出血） 血小板少于50 109/L时 血小板少于25 109/L 血小板少于10 109/L 有出血的危险 可能自发性出血 发生严重出血 六、出血（血小板降低出血） 月经期延长 或经量增多 头痛 大便 或尿液的隐性 或显性出血 肝或 脾变大 或触痛 临床表现 瘀点和瘀斑 显性出血 提示软组织毛细血管出血 出现低血压 或心动过速 鼻腔、齿龈、伤口、管路周围出血；黏膜（如鼻咽、口腔、胃肠和泌尿道、上呼吸道） 可能提颅内出血 六、出血（血小板降低出血） 护理 1.出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息； 2.饮食护理，严重呕血或明显出血时，必须禁食 24 h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食， 当血小板计数 50X109|L时 应维持和加强出血的预防 减少患者活动，防止外伤（跌倒、碰撞）。不鼓励从事具有高受伤风险的活动（骑自行车、接触性体育活动）； 保持环境安全：使用防滑地毯和夜灯预防跌倒； 保持皮肤完整性 1） 尽量减少有创性操作，各部位穿刺后应延长或局部压迫时间 2）禁止使用剃须刀或刮胡子，必要时可使用 安全型剃须刀。 3）避免穿着紧身衣物（尤其是紧身内衣）